不同腹腔鏡術式治療子宮肌瘤的效果及對疼痛、應激代謝、宮頸局部微循環(huán)的影響

劉海艷，張潔，陳秀琴

(1.河南省醫(yī)藥科學研究院附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第一人民醫(yī)院 婦產科，河南 鄭州 450000；3.鄭州大學第五附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450000)

子宮肌瘤屬臨床常見良性腫瘤，好發(fā)于育齡期女性，發(fā)病率高達20%～30%，若病情未獲得有效控制，易造成白帶異常增多、月經不調、不孕不育[1-3]。手術為子宮肌瘤首選治療方案，常見術式如多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(multiport laparoscopic myomectomy，MPLM)、經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(single-port laparoscopic myomectomy，SPLM)，可有效切除病灶，改善病情[4]。相關研究指出，手術創(chuàng)傷可對機體產生一定程度損傷，致使機體應激過度激活，是影響患者術后恢復重要因素之一[5-6]。但應用上述哪種術式治療子宮肌瘤患者對機體應激代謝影響更小，臨床尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取92例子宮肌瘤患者，旨在對比MPLM、SPLM應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經河南省醫(yī)藥科學研究院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2019年3月至2021年10月河南省醫(yī)藥科學研究院附屬醫(yī)院92例子宮肌瘤患者進行前瞻性隨機平行對照研究，按隨機數(shù)字表法將其分成A組(46例)、B組(46例)。其中A組年齡22～39(29.52±3.06)歲；肌瘤直徑4.0～5.1(4.47±0.25)cm；病理類型為33例漿膜下，13例肌壁間；B組年齡22～40(30.38±3.17)歲；肌瘤直徑3.9～5.0(4.39±0.26)cm；病理類型為35例漿膜下，11例肌壁間。兩組患者(年齡、腫瘤直徑、病理類型)一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選例標準(1)納入標準：符合子宮肌瘤診斷標準[7]；基本生命體征穩(wěn)定；伴有痛經、腹腔或盆腔壓迫癥狀；臍部發(fā)育正常；簽署知情同意書。(2)排除標準：嚴重惡性腫瘤；子宮內膜異位；依從性差；嚴重器質性疾病；凝血功能異常；自身免疫性疾??；既往手術治療史；失血性休克；盆腹腔嚴重感染。

1.3 治療方法

1.3.1B組 于月經干凈后3～7 d接受MPLM治療。全麻，頭低臀高平臥位，取臍上緣2 cm切口，穿刺建立人工氣腹，置入腹腔鏡，分別于反麥氏點、麥氏點作操作路徑，置入手術器械，子宮肌層電凝切開，鉗夾肌瘤，肌瘤假包膜鈍性分離，剔除肌瘤，送檢，常規(guī)電凝止血，縫合子宮，生理鹽水沖洗腹腔，明確無出血時，撤出手術器械，關閉切口。術后均接受抗感染、補液、止痛、抗炎等治療。

1.3.2A組 于月經干凈后3～7 d接受SPLM治療。全麻，置舉宮器，膀胱截石位(頭低臀高)，自臍窩縱向切開進至腹腔，置入切口保護套，建立人工氣腹，置入腹腔鏡并探查腹腔，子宮肌層電凝切開至瘤體，肌瘤鈍性分離后剔除，常規(guī)電凝止血，關閉漿肌層，肌瘤蒂部凝斷后，自臍部取出標本，送檢其余操作同B組。術后接受抗感染、補液、止痛、抗炎等治療。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標，包括術中失血量、手術時長、術后排氣時間、住院時間。(2)術前及術后1、3 d視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，共10分，疼痛程度與評分正相關[8]。(3)術前及術后1、3個月卵巢儲備功能指標[雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)]水平，取月經周期第3天靜脈血3 mL，離心(時間15 min，半徑8 cm，轉速3 500 r·min-1)，取血清，以放射免疫分析法測定。(4)術前、術后7 d宮頸局部微循環(huán)指標(毛細血管管徑、血流灌注)變化，采用微循環(huán)檢測儀(深圳市西派克光學儀器公司XW880)測定。(5)術前及術后1、3 d應激代謝指標[皮質醇(cortisol，COR)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)]水平，以放射免疫分析法測定。

2 結果

2.1 圍手術期指標A組術中失血量較B組少，術后排氣及住院時長較B組短，手術時長較B組長(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比

2.2 VAS評分兩組術后1、3 d VAS評分較術前降低，A組較B組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前及術后1、3 d VAS評分對比分)

2.3 卵巢儲備功能指標術后1、3個月兩組血清E2、LH、FSH水平較術前降低，A組較B組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后1、3個月卵巢儲備功能指標 對比

2.4 宮頸局部微循環(huán)指標術后7 d兩組毛細血管管徑較術前長，血流灌注較術前升高，A組毛細血管管徑較B組長，血流灌注較B組快(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前、術后7 d宮頸局部微循環(huán)指標對比

2.5 應激代謝指標術后1 d兩組血清COR、FT3、FT4水平較術前升高，A組較B組低(P<0.05)；術后3 d兩組血清COR、FT3、FT4水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術前及術后1、3 d應激代謝指標對比

3 討論

子宮肌瘤多是因肌層細胞、局部生長因子突變、內分泌紊亂等因素所致，臨床以陰道不規(guī)則流血、下腹疼痛等為主要表現(xiàn)，伴隨疾病進展，可致使肌瘤體積增大，嚴重影響患者身心健康[9]。

既往臨床多通過開腹手術治療子宮肌瘤，具有操作簡單、手術時間短等優(yōu)勢，但切口長，術中失血量高，易對腹壁神經造成較大損傷，臨床應用受到一定限制?，F(xiàn)階段，腹腔鏡手術憑借其手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床治療當中，并取得滿意效果[10]。但相關研究指出，傳統(tǒng)SPLM治療子宮肌瘤雖能有效改善患者病情，但切口多，術后疼痛明顯，且創(chuàng)口美觀性差[11]。MPLM是一種更先進的腹腔鏡技術，通常取臍部單切口，通過單孔多通道設備及手術器械完成手術操作，利用天然皮膚皺褶來隱藏手術切口，達到“無瘢痕”化，且療效與傳統(tǒng)腹腔鏡療效相當[12]。本研究中，A組術中失血量較B組少，術后排氣及住院時長較B組短，術后VAS評分較B組低，毛細血管管徑較B組長，血流灌注較B組快，可見，應用MPLM治療子宮肌瘤患者于減少術中失血量、促進術后機體恢復、減輕術后疼痛感、提高宮頸局部微循環(huán)方面更具優(yōu)勢。原因在于，傳統(tǒng)SPLM手術切口多，易對腹部軟組織、神經及卵巢周圍血管造成較大損傷，從而術中失血量高，術后疼痛感更加明顯，不利于患者早期進行下床活動，從而影響術后康復進程；而MPLM僅需1個切口，孔道及孔徑較小，可實現(xiàn)筋膜內縫合，對腹壁損傷更小。但A組手術時長略長，這可能與MPLM操作難度大、術中操作易發(fā)生器械相互干擾有關。另外，手術剔除子宮肌瘤可對卵巢血管及子宮動脈產生影響，進而對其功能產生損害[13]。本研究中，術后A組血清E2、LH、FSH水平較B組高，可見，應用MPLM治療子宮肌瘤患者，對機體卵巢儲備功能產生影響更小。原因可能在于，卵巢周圍組織有豐富血管吻合支，SPLM手術切口少，繼而對其更影響小。

另有研究指出，手術創(chuàng)傷可進一步加重機體應激反應，可使患者術后長時間處于分解消耗狀態(tài)，從而對其術后恢復產生不良影響[14]。FT3、FT4可反映機體代謝狀態(tài)，COR是應激反應的典型細胞因子。本研究數(shù)據(jù)顯示，術后1 d A組血清COR、FT3、FT4水平較B組低，提示應用MPLM治療子宮肌瘤患者，對機體應激代謝產生影響更小。但術后3 d兩組血清COR、FT3、FT4水平與術前接近，甚至略低于術前，這可能在于兩種術式均消除了術前疾病的應激狀態(tài)。

綜上，應用MPLM治療子宮肌瘤患者更有助于減少術中失血量，減輕術后疼痛感，提高宮頸局部微循環(huán)，促進術后機體恢復，且對機體應激代謝、卵巢儲備功能產生影響更小，但手術時長略長。