李靜,李嫚嫚,崔曉,鞏貴宏
(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科二病區(qū),河南 開封 475001)
肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一類常染色體顯性遺傳性心血管病,是指心室壁非對(duì)稱性增厚導(dǎo)致心室腔和室間隔變小,使左心室血液充盈受限、心臟舒張順應(yīng)性減低,從而導(dǎo)致心臟功能減弱,發(fā)病率為0.2%~0.5%[1]。HCM患者常伴有各種類型的心律失常,包括心房顫動(dòng)、室性心律失常等,此可導(dǎo)致患者心功能進(jìn)一步減退,治療難度進(jìn)一步增加,促使死亡風(fēng)險(xiǎn)上升,研究報(bào)道心律失常猝死是HCM患者最主要的死因[2-3]。因此,對(duì)HCM患者并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、篩查,并建立有效的預(yù)測(cè)模型以指導(dǎo)臨床工作非常必要。據(jù)此,本研究特回顧性分析335例HCM患者的臨床資料,探索其并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素,并據(jù)此構(gòu)建列線圖模型,以期準(zhǔn)確高效地篩選出高危人群,及早地實(shí)施干預(yù)與救治措施,詳情如下。
1.1 臨床資料本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?;仡櫡治龊幽洗髮W(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2020年11月收治的335例HCM患者的臨床資料:男198例,女137例;年齡17~74歲,中位年齡46(32,61)歲;無癥狀者16例,有癥狀者319例(胸悶胸痛189例、心悸132例、氣促194例、頭暈或黑朦或暈厥122例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],②臨床資料完整;③對(duì)本研究知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性心肌肥厚疾??;②伴有高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心臟病、甲狀腺疾病、電解質(zhì)紊亂等其他可能引起心肌肥厚或心律失常的疾??;③合并腫瘤、血液、免疫系統(tǒng)疾病;④運(yùn)動(dòng)員心肌肥厚;⑤有心肌梗死、心律失常病史;⑥嚴(yán)重肝、腎等器官功能不全;⑦檢測(cè)前1個(gè)月內(nèi)服用過抗心律失常藥物。
1.2 研究方法納入研究患者均隨訪1 a(以電話或微信的形式訪問,且患者定期至門診復(fù)查),參照《實(shí)用臨床心律失常診斷和治療指南》[5]中心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者的臨床癥狀與體征,結(jié)合心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果,將并發(fā)心律失?;颊邭w為并發(fā)組,未并發(fā)者歸為未并發(fā)組。
1 a內(nèi)并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素分析:總結(jié)可能影響HCM患者并發(fā)心律失常的因素,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、HCM家族病史、紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)、心率(heart rate,HR)、心電圖校正QT(QTc)間期、T波峰-末(T wave peak end,Tp-e)間期、QT離散度(QT dispersion,QTd)、QT間期最大值(Maximum QT interval,QTmax)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房容積指數(shù)(left atrial volume index,LAVI)、左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、心臟舒張功能、心肌纖維化程度、最大左室壁厚(maximum left ventricular wall thickness,MLVWT)、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室流出道梗阻、血清大內(nèi)皮素-1(big endothelin-1,BET-1)、Galectin-3、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)水平等。將上述可能影響因素作為自變量,將是否并發(fā)心律失常作為因變量,分析兩者之間的關(guān)系。
2.1 HCM患者并發(fā)心律失常情況隨訪1 a,HCM患者中并發(fā)心律失常179例,發(fā)生率為53.43%,其中房性心律失常52例,室性心律失常86例,其他類型41例。隨訪期間死亡7例,再住院46例,其他患者病情得以控制。
2.2 臨床資料并發(fā)組與未并發(fā)組的性別、BMI、HR、QTmax、LVEDD、LVESD、MLVWT、左室后壁厚度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);并發(fā)組的年齡、QTc間期、Tp-e間期、QTd、LAVI、LAD、心肌纖維化程度、室間隔厚度、血清BET-1、Galectin-3、BNP水平均高于未并發(fā)組(P<0.05),LVEF與心臟舒張功能均低于未并發(fā)組(P<0.05),且有HCM家族病史、OSA、左室流出道梗阻、NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者的構(gòu)成比均高于未并發(fā)組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組臨床資料對(duì)比
2.3 HCM并發(fā)心律失常的影響因素分析將單因素分析結(jié)果中P<0.1的因素納入logistic多元回歸分析模型并利用向前法逐步篩選影響因素,結(jié)果顯示年齡、HCM家族病史、NYHA分級(jí)、OSA、QTc間期、Tp-e間期、QTd、LAVI、LAD、心肌纖維化程度、室間隔厚度、左室流出道梗阻、血清BET-1、Galectin-3、BNP水平均是HCM患者并發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),而LVEF、心臟舒張功能均是其保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。
表2 HCM并發(fā)心律失常的影響因素logistic回歸分析
2.4 建立并驗(yàn)證HCM患者并發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型基于多因素logistic回歸性分析結(jié)果中HCM患者并發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,構(gòu)建HCM患者并發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,HCM患者并發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型見圖1,采用Bootstrap自抽樣法和C-index對(duì)上述模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,校準(zhǔn)采用1 000次自抽樣,校準(zhǔn)曲線與理想曲線貼合良好,C-index=0.859,校準(zhǔn)曲線見圖2。
注:HCM為肥厚型心肌??;NYHA為紐約心臟協(xié)會(huì);OSA為阻塞性睡眠呼吸暫停;Tp-e為T波峰-末;QTd為QT離散度;LVEF為左室射血分?jǐn)?shù);LAVI為左房容積指數(shù);LAD為左房?jī)?nèi)徑;BET-1為大內(nèi)皮素-1;BNP為B型利鈉肽。
圖2 預(yù)測(cè)HCM并發(fā)心律失常的校正圖
HCM是一種心肌結(jié)構(gòu)與功能異常引起的原發(fā)性心肌病,是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性猝死和青少年心源性猝死的主要原因。心律失常是HCM患者常見的并發(fā)癥,本研究中HCM患者心律失常的發(fā)生率為52.17%(96/184),與陳昌貴等[6]報(bào)道結(jié)果接近,均表明HCM患者并發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)高。HCM患者一旦發(fā)生心律失常,會(huì)引發(fā)心房血栓、室性心動(dòng)過速等現(xiàn)象,增加患者心衰、卒中、心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[3,7]。因此,分析篩選HCM患者并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素非常必要。
本研究中多因素logistic分析顯示年齡、HCM家族病史、NYHA分級(jí)、OSA、QTc間期、Tp-e間期、QTd、LAVI、LAD、心肌纖維化程度、室間隔厚度、左室流出道梗阻和血清BET-1、Galectin-3、BNP水平均是HCM患者并發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn),高年齡、HCM家族病史、NYHA分級(jí)均是HCM患者發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究與上述研究結(jié)果[8]一致。OSA增加了HCM患者的心房負(fù)擔(dān),致使心房結(jié)構(gòu)重構(gòu),易引起心律失常[9]。既往研究表明,QTc延長(zhǎng)標(biāo)志心肌復(fù)極時(shí)間長(zhǎng),Tp-e間期延長(zhǎng)反映心室肌跨壁復(fù)極離散度增大,QTd增大表明心室肌復(fù)極的不同步性和不穩(wěn)定程度增大,為折返激動(dòng)提供條件,均與心律失常有關(guān)[10-11]。LAVI與LAD增大會(huì)引起左房結(jié)構(gòu)以及電重構(gòu)、有效不應(yīng)期縮短、動(dòng)作電位傳導(dǎo)延遲,心肌纖維化程度增加會(huì)導(dǎo)致心臟神經(jīng)功能減退,均易引起房顫[12-13],室間隔肥厚會(huì)影響傳導(dǎo)系統(tǒng),誘發(fā)流出道梗阻,左心室流出道梗阻易造成嚴(yán)重缺血,心肌纖維化與灶性壞死更明顯,并強(qiáng)化心臟交感神經(jīng)功能,降低迷走神經(jīng)活性,影響心臟傳導(dǎo)組織,引發(fā)心律失常[14]。內(nèi)皮素-1可使心房纖維細(xì)胞增殖,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生,導(dǎo)致心肌肥大,組織纖維化,左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu),其水平上升會(huì)促進(jìn)房顫發(fā)生[15]。BNP水平上升反映心肌所受壓力增大,心功能減弱。盧維維等[16]發(fā)現(xiàn)HCM患者血清BNP、Galectin-3水平升高是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,LVEF、心臟舒張功能均是HCM患者并發(fā)心律失常的保護(hù)因素。LVEF是心臟收縮功能量化指標(biāo),值越大,表明心肌收縮力越強(qiáng);心臟舒張功能值越高表明心臟舒張功能受損程度越低,則心律失常的發(fā)生率越低。另本研究中,基于logistic多因素分析結(jié)果建立的HCM患者并發(fā)心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)效能良好,據(jù)此可及早篩選出HCM并發(fā)心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)實(shí)施干預(yù),以減少HCM患者心律失常的發(fā)生,改善患者預(yù)后,具有重要的臨床意義。
基于以上危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果,提出診療與護(hù)理建議:(1)加強(qiáng)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢測(cè)的頻次和對(duì)檢測(cè)結(jié)果的關(guān)注度,若QTc間期、Tp-e間期、QTd、LAVI、LAD、心肌纖維化程度、室間隔厚度出現(xiàn)增大現(xiàn)象,及時(shí)采取治療,幫助心功能恢復(fù);(2)將年齡高、有HCM家族病史、NYHA分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、左室流出道梗阻的HCM患者列為重點(diǎn)觀察對(duì)象,縮短其定期去醫(yī)院體檢的時(shí)間,增加體檢頻率,對(duì)指標(biāo)變動(dòng)要更敏感,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施;(3)對(duì)有OSA癥狀患者多關(guān)注其呼吸情況,及時(shí)供氧;(4)定期檢測(cè)患者血清BET-1、Galectin-3、BNP水平,根據(jù)水平變化情況對(duì)患者并發(fā)心律失常風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)做全面診療;(5)對(duì)院外的患者定期做HCM知識(shí)和心律失常的防控知識(shí)的宣講,并指導(dǎo)患者飲食、情緒、作息、習(xí)慣、鍛煉等多方面的注意事項(xiàng),定期回訪,了解并解答患者面臨的問題,幫助患者做好自身護(hù)理,提示患者做好預(yù)防工作。
綜上,年齡、HCM家族病史、NYHA分級(jí)、OSA、QTc間期、Tp-e間期、QTd、LAVI、LAD、心肌纖維化程度、室間隔厚度、左室流出道梗阻和血清BET-1、Galectin-3、BNP水平均是HCM患者并發(fā)心律失常獨(dú)立危險(xiǎn)因素,基于此建立的列線圖對(duì)HCM患者并發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)效能,能指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員增加對(duì)此類患者的關(guān)注度,及時(shí)制定對(duì)應(yīng)干預(yù)方案。同時(shí),提醒醫(yī)護(hù)人員,HCM患者若合并有其他可導(dǎo)致上述危險(xiǎn)因素發(fā)生的癥狀,應(yīng)及早治療以改善預(yù)后。