全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)對(duì)屈光不正患者的影響

覃 冬，楊 雯，秦 嶺，郭 娟，孫 毅

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

屈光不正是眼在不調(diào)節(jié)狀態(tài)下，平行光線通過眼的屈光作用后不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的物像，而在視網(wǎng)膜前、后成像，表現(xiàn)為近視、遠(yuǎn)視、視力疲勞癥狀、散光[1].激光角膜屈光術(shù)是常見屈光矯正術(shù)，而飛秒激光是屈光手術(shù)中常用的技術(shù)，可精準(zhǔn)聚焦設(shè)定位置，通過光爆破作用切割角膜，且不損傷其他組織[2].飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser assisted laser in situkeratom- ileusis，F(xiàn)S-LASIK)和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是臨床應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，其中，前者具有良好的穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性，且可降低角膜瓣制作的風(fēng)險(xiǎn)；后者實(shí)現(xiàn)了真正的微創(chuàng)化，具有更好的角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，且不需要制作角膜瓣，利于創(chuàng)口愈合[3-4].基于此，本研究通過比較FS-LASIK和SMILE對(duì)屈光不正患者眼表和視力恢復(fù)的影響，分析兩種術(shù)式在治療屈光不正方面的差異.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月—2021年10月成都市第三人民醫(yī)院收治的146例(292眼)屈光不正患者的臨床資料.所有患者均知情并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(成都三院倫2020-S-77 ).根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(n=70，140眼)和觀察組(n=76，152眼).兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1.

表1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，雙眼屈光力近兩年基本穩(wěn)定，屈光力<6.0 D，符合SMILE與FS-LASIK手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；無眼前節(jié)、后節(jié)病變；術(shù)前無干眼癥狀且OSDI<12分；停戴角膜接觸鏡，軟性角膜接觸鏡停戴>1周，硬性角膜接觸鏡停戴>1個(gè)月；臨床資料完整.

排除標(biāo)準(zhǔn)：有器質(zhì)性疾病者；手術(shù)禁忌證者；患其他眼部疾病者；有免疫系統(tǒng)疾病者；眼部有活動(dòng)性炎性病變者；眼部有影響視功能的前、后節(jié)病變者；患有精神疾病或不能配合手術(shù)患者；妊娠期或哺乳期的女性.

1.2 方 法

對(duì)照組采用LASIK術(shù)治療.應(yīng)用5%的0.4 mL鹽酸丙美卡因滴眼液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352，南京瑞年百思特制藥有限公司)實(shí)施麻醉，然后定位中心后行激光掃描，根據(jù)角膜瓣厚度和目標(biāo)屈光度調(diào)整飛秒激光儀(WaveLight FS200，WaveLight GmbH 公司，德國(guó))，參數(shù)：脈沖能量185 nJ，角膜瓣厚度100 μm，邊切角100°，角膜瓣直徑8.5 mm，蒂寬4.1 mm；基質(zhì)切割使用準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，并復(fù)位角膜瓣.

觀察組采用SMILE術(shù)治療.表面麻醉同對(duì)照組，定位中心后行激光掃描，根據(jù)角膜瓣厚度、目標(biāo)屈光度等調(diào)節(jié)飛秒激光儀，參數(shù)：脈沖頻率500 kHz，脈沖能量130 nJ，角膜瓣厚度100 μm，邊切角90°，透鏡直徑6.5 mm，完成角膜層間兩次掃描后取出透鏡，復(fù)位角膜，術(shù)閉.術(shù)后兩組患者均給予左氧氟沙星滴眼液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)字準(zhǔn)藥J20100046，參天制藥有限公司，日本)4次/d，持續(xù)4周；并給予氟米龍滴眼液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180067，參天制藥有限公司，日本)8次/d，3 d后逐步減量，持續(xù)4周.

1.3 觀察指標(biāo)

1)眼表疾病指數(shù)(OSDI)[5]：如實(shí)回答問卷問題，并記錄分?jǐn)?shù).2)視力：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表[6]測(cè)量患者的最佳矯正視力(BCVA)及裸眼視力(UCVC)，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對(duì)數(shù)值(log MAR).3)角膜熒光染色素染色評(píng)分：使用熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙，將角膜分為4個(gè)象限，無染色賦0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色賦1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色但未融合賦2分，角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍賦3分.4個(gè)象限評(píng)分之和為角膜熒光染色評(píng)分.4)眼表綜合評(píng)分：采用非侵入式眼表綜合分析儀測(cè)量淚河高度(TMH)、非侵入式淚膜破裂時(shí)間(NIKBUT)、脂質(zhì)層厚度及眼紅指數(shù)(HI)，并運(yùn)用瞼板腺評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估瞼板腺功能.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組OSDI評(píng)分

術(shù)前兩組OSDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，兩組OSDI評(píng)分均升高(P<0.05)，但觀察組OSDI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05).見表2.

表2 兩組OSDI評(píng)分

2.2 兩組BCVA、UCVA比較

術(shù)前兩組BCVA(logMAR)、UCVA(logMAR)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月兩組UCVA(logMAR)均降低(P<0.05)，BCVA(logMAR)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后3個(gè)月兩組BCVA(logMAR)、UCVA(logMAR)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表3.

表3 兩組BCVA、UCVA比較

2.3 兩組角膜熒光染色素染色評(píng)分

術(shù)前兩組角膜熒光染色素染色評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組角膜熒光染色素染色評(píng)分高于術(shù)前，(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組角膜熒光染色素染色評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表4.

表4 兩組角膜熒光染色素染色評(píng)分

2.4 兩組TMH比較

術(shù)前兩組TMH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組TMH均降低，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后兩組TMH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表5.

表5 兩組TMH比較

2.5 兩組NIKBUT比較

術(shù)前兩組NIKBUT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組NIKBUT均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組NIKBUT高于對(duì)照組(P<0.05).見表6.

表6 兩組NIKBUT比較

2.6 兩組脂質(zhì)層厚度比較

術(shù)前兩組脂質(zhì)層厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組脂質(zhì)層厚度均降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后兩組脂質(zhì)層厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表7.

表7 兩組脂質(zhì)層厚度比較

2.7 兩組瞼板腺功能評(píng)分

術(shù)前兩組瞼板腺功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組瞼板腺功能評(píng)分均升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后兩組瞼板腺功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表8.

表8 兩組瞼板腺功能評(píng)分

2.8 兩組HI比較

術(shù)前兩組HI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組HI均升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后兩組HI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表9.

表9 兩組HI比較

3 討 論

隨著電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，我國(guó)人口近視率逐漸上升，且呈低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們?nèi)粘Ｉ詈蛯W(xué)習(xí).據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)[7]顯示：全球約有近視者1.63 億人，且我國(guó)以青少年患病率最高，患病率約6.69%～38.4%.因此，及時(shí)治療具有重要意義.

近年來，飛秒激光逐漸應(yīng)用于屈光不正患者的治療中，其脈沖時(shí)間短、強(qiáng)度大，臨床角膜屈光術(shù)使用飛秒激光波長(zhǎng)為1 043～1 064 nm，激光波長(zhǎng)集中在透明組織，不能被周圍組織吸收，因此無副作用.飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser assisted laser in situkeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)是在LASIK基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，用飛秒激光代替角膜板層刀，其原理為飛秒激光聚焦于角膜特定深度，角膜基質(zhì)層在激光照射后產(chǎn)生連續(xù)氣泡，氣泡相互融合而形成分離界面，再切割角膜基質(zhì)形成瓣膜，然后削切后復(fù)位角膜瓣，達(dá)到治療目的，但其對(duì)角膜基質(zhì)削切時(shí)間較長(zhǎng)，削切環(huán)境和氣流可影響基質(zhì)[8-9].飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是新型術(shù)式，其利用飛秒激光連續(xù)4次切割產(chǎn)生兩個(gè)層狀切口及2～4 mm的側(cè)切口，并從層間手動(dòng)取出角膜微透鏡以改變角膜屈光力，從而達(dá)到矯正視力的目的；且不需要打開角膜帽，也不需要做皮瓣，有利于角膜上皮和前彈性層的保存，減少組織損傷，具有更好的角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，并能維持角膜表面形態(tài)；與FS-LASIK切邊的角膜瓣對(duì)比，避免了角膜瓣的相關(guān)并發(fā)癥，且受外界因素影響較小[10-11].由于SMILE無須制作角膜瓣，因此對(duì)角膜知覺損傷更小.本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月觀察組OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，與張新等[12]研究結(jié)果相符.

分析兩組術(shù)式對(duì)視力的影響，本研究結(jié)果顯示：術(shù)后3個(gè)月兩組UCVA均降低，BCVA與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組BCVA(logMAR)、UCVA(logMAR)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式對(duì)視力無明顯影響，均可促進(jìn)視力恢復(fù).角膜熒光染色可評(píng)價(jià)角膜上皮屏障功能，本研究分析兩種術(shù)式對(duì)角膜熒光染色評(píng)分的影響，結(jié)果顯示：術(shù)后1周兩組角膜熒光染色素染色評(píng)分高于術(shù)前，并于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至正常水平，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式均可能會(huì)損傷角膜神經(jīng)，影響角膜上皮修復(fù)[13].同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組TMH均降低，且與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明隨著角膜恢復(fù)，TMH逐漸恢復(fù)，且兩組TMH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示FS-LASIK和SMILE對(duì)淚河高度無明顯影響.

淚膜破裂時(shí)間是用于評(píng)估淚膜穩(wěn)定性的檢查方法，穩(wěn)定的淚膜可保護(hù)和潤(rùn)滑眼表.相關(guān)研究[14]顯示：角膜屈光術(shù)可損傷角膜神經(jīng)，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定.本研究分析兩種術(shù)式對(duì)NIKBUT的影響，結(jié)果顯示：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組NIKBUT均低于術(shù)前，提示FS-LASIK和SMILE均會(huì)縮短淚膜破裂時(shí)間，這是由于手術(shù)損傷了角膜神經(jīng)，從而使淚膜不穩(wěn)定，進(jìn)而縮短淚膜破裂時(shí)間，且觀察組NIKBUT高于對(duì)照組，提示SMILE對(duì)角膜神經(jīng)損傷較FS-LASIK小，因此NIKBUT較高[15].同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組脂質(zhì)層厚度均降低，提示角膜屈光術(shù)可降低淚膜的穩(wěn)定性，考慮與屈光術(shù)降低角膜敏感性有關(guān)，且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組脂質(zhì)層厚度增加，提示術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月脂質(zhì)層厚度可恢復(fù)，且兩組脂質(zhì)層厚度比較無差異(P>0.05)，提示FS-LASIK和SMILE兩種術(shù)式可促進(jìn)脂質(zhì)層厚度恢復(fù).

瞼脂由瞼板腺分泌，瞼板腺功能正常是保證瞼脂分泌量的前提.本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組瞼板腺功能評(píng)分均升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示FS-LASIK和SMILE兩種術(shù)式對(duì)瞼板腺功能無影響，術(shù)后3個(gè)月均可恢復(fù)正常.此外，本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組HI均升高，提示FS-LASIK和SMILE兩種術(shù)式均可導(dǎo)致結(jié)膜充血，且術(shù)后3個(gè)月兩組HI均降低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式術(shù)后眼表炎癥均可恢復(fù).

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK和SMILE均可改善屈光不正患者視力，但后者對(duì)角膜知覺損傷和眼表的影響較小.由于本研究納入樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，將在下一步研究中擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為臨床治療提供充足依據(jù).