閉合性錘狀指損傷的診療要點(diǎn)

陳 焱,邢丹謀

武漢市第四醫(yī)院暨武漢市骨科醫(yī)院手外科，武漢 430033

錘狀指損傷是一種較為常見(jiàn)的損傷，是指伸肌腱的I區(qū)損傷，包括伸肌肌腱止點(diǎn)處斷裂或末端伸肌肌腱止點(diǎn)處撕脫骨折，其發(fā)生率占全身肌腱和韌帶損傷的9.3%[1]。Segond在1880年第一個(gè)描述了骨性錘狀指，并在1887年描述了第一個(gè)腱性錘狀指。在全球范圍內(nèi)，錘狀指的發(fā)病率不存在性別差異，盡管高能損傷在年輕男性中更為常見(jiàn)，而低能損傷則在老年女性中更為常見(jiàn)。無(wú)名指和中指損傷的發(fā)生率最高，而拇指最不常見(jiàn)[2]。錘狀指受傷的男性平均年齡為34歲，而女性的平均年齡為41歲。腱性錘狀指是由于Ⅰ區(qū)的伸肌腱損傷所致，伴有伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折的錘狀指又常被稱(chēng)為骨性錘狀指。骨性錘狀指是由于伸肌腱從遠(yuǎn)端指骨剝離，并有一小塊骨片與剝離的肌腱相連。腱性錘狀指比骨性錘狀指更常見(jiàn)[3]。雖然特定的生物力學(xué)研究尚未闡明腱性錘狀指及骨性錘狀指的不同損傷機(jī)制，但損傷通常是當(dāng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)主動(dòng)伸展?fàn)顟B(tài)時(shí)，針對(duì)指尖軸向負(fù)荷迫使DIP突然屈曲或過(guò)度伸展導(dǎo)致指伸肌腱撕裂。遠(yuǎn)端指骨基部背側(cè)骨折通常與遠(yuǎn)端指骨掌側(cè)半脫位有關(guān)。開(kāi)放性損傷則不常見(jiàn)，多繼發(fā)于切割傷或擠壓傷等。一些作者提出，家族史也是導(dǎo)致錘狀指的原因[4]。錘狀指損傷后導(dǎo)致近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)和DIP之間肌腱背伸力量分布不平衡，如果不進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致PIP過(guò)度伸展和DIP彎曲而形成天鵝頸樣畸形。

1 錘狀指的診斷及分型

患者多表現(xiàn)為指體DIP疼痛或無(wú)痛的屈曲畸形，且DIP無(wú)法主動(dòng)完全背伸，屈曲活動(dòng)正常。正側(cè)位X線片通?？梢源_診，并顯示損傷是否為單純的肌腱性損傷，或是否有撕脫性骨折。Doyle[5]提出了基于損傷機(jī)制是否伴有骨折及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的錘狀指分類(lèi)。Ⅰ型為閉合性創(chuàng)傷，導(dǎo)致肌腱撕脫，不伴有或伴有小骨折碎片;Ⅱ型為肌腱不連續(xù)的開(kāi)放性挫裂傷；Ⅲ型為肌腱連續(xù)性并組織缺損的深層損傷；Ⅵ型錘狀指包括3個(gè)亞型：A型為經(jīng)骺線骨折，B型為20%～50%關(guān)節(jié)受累的超屈曲損傷，C型為>50%關(guān)節(jié)受累的過(guò)度伸展損傷。

2 錘狀指組織損傷的修復(fù)機(jī)制

腱性錘狀指在損傷發(fā)生最初的24h內(nèi)，損傷局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞白細(xì)胞穿透損傷部位，在接下來(lái)的24h內(nèi)吞噬壞死組織的單核細(xì)胞和巨噬菌體細(xì)胞進(jìn)入損傷部位。血管活性和趨化因子增加血管通透性并啟動(dòng)血管生成、腱細(xì)胞增殖和Ⅲ型膠原的合成。在重塑階段，膠原合成在數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰，氨基多糖濃度升高，細(xì)胞含量逐漸減少。在此期間，瘢痕組織分為兩個(gè)連續(xù)的階段進(jìn)行重塑：鞏固期和成熟期。鞏固期從傷后6周開(kāi)始持續(xù)至10周，細(xì)胞組織變成纖維狀。Ⅲ型膠原轉(zhuǎn)化為Ⅰ型膠原。成熟期從第十周開(kāi)始，并可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1年的時(shí)間。肌腱細(xì)胞代謝和肌腱血管逐漸減少，直至形成瘢痕肌腱[6]。Ⅰ區(qū)的伸肌肌腱是滑膜外組織，由難以安全縫合的縱向纖維構(gòu)成。末端直接位于皮膚下方，因此在愈合過(guò)程中，骨膜-肌腱-皮膚粘連經(jīng)常發(fā)生[7]。如果傷后患指未予及時(shí)處理，肌腱愈合組織過(guò)早產(chǎn)生且過(guò)于活躍，可能會(huì)形成假性腱導(dǎo)致肌腱延長(zhǎng)并形成無(wú)法恢復(fù)的錘狀指畸形[8]。

骨性錘狀指愈合機(jī)制與腱性錘狀指不同。傷后炎癥期發(fā)生在受傷后的2周，血小板釋放許多活化成分，包括纖維連接蛋白、血小板生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等。這一過(guò)程觸發(fā)炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞(成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成骨細(xì)胞)流入骨折部位，促進(jìn)Ⅲ型膠原的產(chǎn)生；骨痂的增殖期及形成發(fā)生在第3周和第4周，形成橋接愈合組織，血管開(kāi)始生成；骨痂的成熟期發(fā)生在第5～8周。骨小梁由間充質(zhì)細(xì)胞及軟骨細(xì)胞產(chǎn)生，兩者均有助于Ⅰ型膠原的產(chǎn)生。成骨細(xì)胞快速產(chǎn)生編織骨小梁(隨機(jī)定向纖維)。臨床愈合在這一階段已經(jīng)完成。重塑從第12周開(kāi)始，破骨細(xì)胞骨吸收和成骨細(xì)胞骨形成的聯(lián)合作用將骨重塑為堅(jiān)實(shí)的板層結(jié)構(gòu)[9]。骨性錘狀指總是伴隨著不完全的肌腱撕裂。肌腱遠(yuǎn)端的一部分仍然附著在DIP背側(cè)關(guān)節(jié)囊上，局部骨膜的連續(xù)性有利于骨痂的形成，這也是骨性錘狀指比單純腱性損傷愈合更快的原因[10]。

3 錘狀指的治療

錘狀指的治療旨在恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性和DIP屈伸力量的平衡，糾正指間關(guān)節(jié)畸形，最大限度恢復(fù)手指功能[11]。梅森在1930年首先報(bào)告了使用外科手術(shù)治療錘狀指的方法。Smilliei[12]在1936年描述了使用石膏夾板固定DIP伸展位， PIP屈曲位非手術(shù)治療錘狀指。1962年Stack夾板開(kāi)始在臨床上用于治療錘狀指，其使PIP可保持自由活動(dòng)狀態(tài)。隨后的幾十年間盡管研究人員努力提出各種改進(jìn)的夾板，但Stack夾板至今仍然經(jīng)常被使用。目前的研究證據(jù)支持非手術(shù)治療大多數(shù)骨性錘狀指損傷，其結(jié)果是安全和可預(yù)測(cè)的[13]。雖然很多長(zhǎng)期隨訪研究表明非手術(shù)治療和手術(shù)治療結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]，但目前大部分學(xué)者仍建議合并遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)半脫位或移位的超過(guò)關(guān)節(jié)面1/3的骨折和陳舊性錘狀指可以考慮手術(shù)治療[15-16]。手術(shù)修復(fù)的方法多種多樣，有直接縫合法、鋼絲抽出縫合法、肌腱重疊縫合法、腱束移位法、腱片移植及骨錨固定重建肌腱止點(diǎn)、微型爪型鋼板固定等，各種手術(shù)方法均取得了一定的效果。但需注意的是手術(shù)治療比非手術(shù)治療有更高的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。肌腱在末節(jié)指骨上的附著點(diǎn)非常接近甲根，顯露困難，且該部位的皮膚菲薄，縫合困難，也難以牢固縫合。手術(shù)治療后的患指，雖然恢復(fù)了手指的伸直，但末節(jié)屈曲明顯受限。另一方面，手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視。并發(fā)癥包括感染、因皮膚菲薄而容易造成縫線外露、縫合肌腱再撕脫、關(guān)節(jié)損傷、肌腱粘連、指甲畸形、指腹瘢痕化、術(shù)后持續(xù)疼痛及神經(jīng)血管損傷等，均有報(bào)道。決定手術(shù)治療方案最重要的因素有疾病的分類(lèi)、患者病史(包括依從性和職業(yè))、年齡及自我需求，受傷時(shí)間以及背伸缺失程度也應(yīng)納入考慮范圍[17-18]。非手術(shù)治療的相對(duì)禁忌證為合并有依從性降低的相關(guān)疾病，如阿爾茨海默病、癡呆癥或精神疾病等。

非手術(shù)治療使用夾板固定有許多方式，包括掌側(cè)固定、背側(cè)固定和掌背側(cè)聯(lián)合固定。掌側(cè)支撐的缺點(diǎn)是在治療過(guò)程中不能使DIP過(guò)度伸展。背側(cè)或聯(lián)合支撐的主要缺點(diǎn)是肌腱愈合部位受到壓力，皮膚浸漬和指甲營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[19]。既往研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)彎曲和背伸PIP不會(huì)增加末端伸肌腱的斷端間隙[20]。雖然近期一些研究發(fā)現(xiàn)屈曲PIP可減小伸肌腱在止點(diǎn)區(qū)的張力[21]，但僅固定DIP目前仍是一種普遍使用的方法。單純的肌腱損傷可采用適度過(guò)伸固定，骨性損傷采用伸直固定DIP即可。如果伴有遠(yuǎn)節(jié)基底部大部分關(guān)節(jié)面受累，且DIP存在明顯的掌側(cè)半脫位，則DIP處的側(cè)副韌帶損傷和掌板損傷可能同時(shí)存在。在這些情況下，PIP可與DIP一起固定。理想情況下，使用圓柱形支具或靜態(tài)夾板，將DIP保持在中立至輕微過(guò)伸狀態(tài)，將PIP保持在20°～30°的屈曲狀態(tài)。

夾板的設(shè)計(jì)有很多變化，但原理是相同的。固定的目的是使骨折斷端接觸，以使其在正常的位置愈合，避免并發(fā)癥的發(fā)生。所有夾板的設(shè)計(jì)均是為了在DIP處保持中立或輕微過(guò)伸。常用的夾板有塑料Stack夾板、熱塑性Stack夾板和鋁制夾板等(圖1)[22]。由于錘狀指夾板必須連續(xù)佩戴6～8周，且依從性與治療結(jié)果密切相關(guān)，必須確保提供的夾板足夠堅(jiān)固，滿足日常生活需求，且不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)患者無(wú)法忍受的并發(fā)癥。雖然多種研究顯示各種夾板在遠(yuǎn)期效果上無(wú)明顯差異，但定制熱塑性Stack夾板適合于不同手指形狀和尺寸，舒適性更好，導(dǎo)致治療失敗的可能性顯著降低，故推薦使用[23]。

圖1 支具從左至右：塑料Stack夾板、低溫?zé)崴躍tack夾板、掌側(cè)鋁板、掌背側(cè)鋁夾板、Abouna夾板

對(duì)于骨性錘狀指目前的普遍觀點(diǎn)建議前6周保持24h配戴夾板，而腱性錘狀指建議前8周保持24h配戴夾板。之后2～6周夜間及劇烈活動(dòng)時(shí)臨時(shí)夾板固定。患者的依從性和教育對(duì)于恢復(fù)DIP的功能及預(yù)后至關(guān)重要。確保患者理解在夾板固定期間，即使在沐浴或更換夾板時(shí)保持DIP伸直的必要性，以確保愈合的良好結(jié)果。應(yīng)指導(dǎo)患者如何更換夾板，以便定期清潔和檢查皮膚。如果在夾板固定期間DIP彎曲，則整個(gè)夾板固定時(shí)間必須重新開(kāi)始計(jì)算?；颊邞?yīng)在使用夾板后1周內(nèi)進(jìn)行隨訪[22,24]。

非手術(shù)治療的并發(fā)癥通常是輕微和暫時(shí)的。最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括皮膚損傷，DIP背部的壓瘡，浸漬、潰瘍、淺表感染和指甲營(yíng)養(yǎng)不良(如指甲變形等)。如果初次就診時(shí)患指出現(xiàn)明顯腫脹和淤青，治療過(guò)程早期可能需要多次對(duì)夾板進(jìn)行調(diào)整。其他并發(fā)癥包括錘狀指復(fù)發(fā)和鵝頸畸形，這通常是患者依從性差的結(jié)果。此外，鵝頸畸形的發(fā)生還與DIP半脫位及關(guān)節(jié)面損傷相關(guān)。非手術(shù)治療的主要缺點(diǎn)是治療結(jié)果與患者的依從性密切相關(guān)，患者的合作是獲得良好結(jié)果的必要條件[25]。非手術(shù)治療失敗導(dǎo)致的錘狀指復(fù)發(fā)及患者由于初始損傷時(shí)對(duì)損傷的不正規(guī)處理均會(huì)使損傷的處理變得更加復(fù)雜并且常伴發(fā)特有的鵝頸畸形。對(duì)于骨性的慢性錘狀指其治療方案相對(duì)單一，即手術(shù)將骨塊復(fù)位并固定。但對(duì)于腱性的慢性錘狀指，由于手術(shù)治療效果并不理想，因而存在多種手術(shù)方式去修復(fù)或重建遠(yuǎn)節(jié)伸肌裝置。如果只需要糾正DIP的屈曲畸形，那么使用最廣泛的方法是Fowler的手術(shù)方式，但其對(duì)遠(yuǎn)節(jié)屈曲畸形>35°的患者效果并不理想[26]。對(duì)于伴有鵝頸畸形的慢性錘狀指的矯形手術(shù)，螺旋支持帶重建Thompson手術(shù)方法提供了一個(gè)良好的解決方案[27-28]。

綜上所述，急性可復(fù)位的骨性或腱性錘狀指最好使用夾板非手術(shù)治療。骨性錘狀指關(guān)節(jié)受累>30%并伴有關(guān)節(jié)半脫位可通過(guò)手術(shù)給予矯正。無(wú)論是夾板還是手術(shù)，治療后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的DIP活動(dòng)受限，因此與患者必要的溝通及患者對(duì)指體外觀功能的要求及滿意度必須優(yōu)先考慮。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳焱：資料收集、論文撰寫(xiě)、文獻(xiàn)檢索；邢丹謀：研究指導(dǎo)、論文修改