有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后二次手術(shù)的臨床特征分析

李帥飛 游昌濤 陳東棟 徐玲玲

有晶狀體眼人工晶狀體（Phakic implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)是當(dāng)前屈光手術(shù)的主流方式之一，其有效性和安全性已得到廣泛認(rèn)可。ICL根據(jù)其是否矯正散光分為單純球鏡矯正型和復(fù)曲面型ICL。ICL植入位置在眼內(nèi)虹膜與晶狀體之間，角襻位于睫狀溝內(nèi)，術(shù)前難以對該解剖部位進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)、全面的檢查，部分病例在ICL植入術(shù)后可能需要進(jìn)行ICL調(diào)位、更換或取出等二次手術(shù)。ICL植入術(shù)后二次手術(shù)不僅增加眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮損傷及術(shù)源性白內(nèi)障等手術(shù)風(fēng)險，同時增加患者的精神壓力，所以分析ICL植入術(shù)后調(diào)位、更換或取出的臨床特點十分必要?，F(xiàn)收集在鄭州愛爾眼科醫(yī)院行ICL植入術(shù)后需行調(diào)位、更換或取出術(shù)的臨床病例，探究其原因，并分析其拱高變化、復(fù)曲面型ICL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和視力恢復(fù)等臨床特點以及術(shù)后效果，以期為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人有通過ICL植入術(shù)改善屈光狀態(tài)的愿望，對手術(shù)療效具有合理的期望；②年齡≥18歲且屈光狀態(tài)穩(wěn)定達(dá)2年以上；③角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（Endothelial cell density，ECD）≥2000個/mm，細(xì)胞形態(tài)穩(wěn)定；④前房深度（Anterior chamber dept，ACD）≥2.80 mm，房角開放。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未穩(wěn)定的角膜擴(kuò)張性疾病、角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、重度干眼癥、眼部活動性病變或感染；②未控制的青光眼，明顯影響視力的白內(nèi)障或眼底疾??；③既往眼部外傷或手術(shù)史；④嚴(yán)重的精神心理疾病、全身性疾病長期口服藥物者。

收集2017年7月至2020年12月在鄭州愛爾眼科醫(yī)院屈光手術(shù)?？菩蠭CL（V4c）植入術(shù)后行調(diào)位、更換或取出的屈光不正患者73例（74眼）。男28例，女45 例，年齡18～44（26.4±5.9）歲，其中調(diào)位47眼（4.4%）、更換26眼（2.4%）、取出1眼（0.1%）。以單純ICL植入術(shù)眼68眼作為對照組，ICL植入后行調(diào)位術(shù)眼47眼為調(diào)位組，ICL植入后行更換術(shù)眼26眼為更換組。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 ICL植入術(shù)前準(zhǔn)備

ICL植入術(shù)前檢查裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、屈光度、眼壓、前房角、角膜曲率、角膜厚度、ECD（角膜內(nèi)皮顯微鏡測量，CEM-530，日本Nidek公司）、ACD及角膜水平直徑（White-to-whit，WTW）等。依據(jù)裂隙燈顯微鏡下卡尺測量的WTW和Pentacam（HR，德國 Oculus公司）測量的ACD，并參考Pentacam、IOLMaster（500，德國Zeiss公司）測量的WTW和超聲生物顯微鏡（UBM）（300L，天津邁達(dá)公司）測量的睫狀溝間距進(jìn)行ICL尺寸選擇。根據(jù)STAAR公司提供的計算軟件，輸入相關(guān)參數(shù)后計算ICL屈光度數(shù)及復(fù)曲面型ICL（TICL）軸向。ICL植入術(shù)后定期復(fù)查UCVA、屈光度、拱高（OCT測量，Spectralis，德國Heidelberg公司）、ECD及TICL旋轉(zhuǎn)情況。

1.3 ICL調(diào)位、更換或取出的手術(shù)指征

對ICL植入術(shù)后拱高過高（≥1 000 μm）且合并前房淺、房角窄（＜1/2CT），或Pentacam測量全周房角中2 個象限及以上房角＜20°者，行小一號尺寸的ICL更換或水平植入ICL者調(diào)位至垂直位；拱高過低者，對于發(fā)生ICL接觸晶狀體、拱高低于100 μm的青年患者，更換更大尺寸的ICL或垂直植入ICL者調(diào)位至水平位。對TICL旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致視力下降者，根據(jù)軸向旋轉(zhuǎn)圖行調(diào)位術(shù)，頑固性旋轉(zhuǎn)者行更換術(shù)。對ICL植入后異常情況且評估ICL更換不能解決的，行ICL取出+晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 ICL調(diào)位術(shù) ①ICL植入術(shù)后1個月內(nèi)行調(diào)位術(shù)者，鈍性分離原手術(shù)切口，向前房注入適量黏彈劑，使用ICL調(diào)位鉤將原ICL調(diào)整至預(yù)想位置，平衡鹽溶液沖洗清除前房內(nèi)黏彈劑；②ICL植入術(shù)后1個月及以上行調(diào)位術(shù)者，于角膜緣做寬度約0.5 mm的穿刺口，向前房注入平衡鹽溶液維持前房的同時，使用沖洗針頭將原ICL調(diào)整至預(yù)想位置。

1.4.2 ICL更換術(shù) 鈍性分離原手術(shù)切口（ICL植入術(shù)后1個月內(nèi)行更換術(shù)者）或重新做寬度為3 mm的透明角膜切口（ICL植入術(shù)后1 個月及以上行更換術(shù)者），前房注入適量黏彈劑，使用ICL調(diào)位鉤將原ICL一側(cè)角襻旋轉(zhuǎn)調(diào)至前房靠近切口處，在ICL角襻與虹膜間注入適量黏彈劑，使切口處角襻至ICL肩部在前房內(nèi)抬起，并確認(rèn)其前后有充足的操作空間，使用顯微平鑷夾持ICL肩部并取出，平衡鹽溶液沖洗清除前房內(nèi)黏彈劑，植入術(shù)前選擇的新ICL，前房注入適量黏彈劑，調(diào)整新ICL位置居中，平衡鹽溶液沖洗清除前房內(nèi)黏彈劑。

1.4.3 ICL取出+晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù) 自原手術(shù)切口向前房注入適量黏彈劑，取出原ICL，前房補(bǔ)充適量黏彈劑，做側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質(zhì)，黏彈劑下囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，注吸黏彈劑，水密封切口。

1.5 手術(shù)前后用藥

所有患者術(shù)前充分散瞳，表面麻醉后行相應(yīng)手術(shù)，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料遮蓋術(shù)眼。術(shù)后觀察眼壓及前房炎癥反應(yīng)，常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，共7 d；普拉洛芬滴眼液每天4次，共4周。

1.6 術(shù)后復(fù)查及指標(biāo)觀察

術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月復(fù)查，包括UCVA、BCVA、屈光度、眼壓、ACD、前房角、拱高、TICL軸向和ECD的測量，所有患者均隨訪6個月以上。視力采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表（GB11533-2011）進(jìn)行測量，并將視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進(jìn)行組間比較。有效性指數(shù)=末次術(shù)后UCVA/植入術(shù)前BCVA，安全性指數(shù)=末次術(shù)后BCVA/植入術(shù)前BCVA。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗呈正態(tài)分布，以表示，采用獨立樣本

t

檢驗比較因拱高過高與拱高過低行二次手術(shù)處理的拱高變化量，采用單因素方差分析比較調(diào)位組、更換組與對照組在術(shù)后1個月UCVA、有效性指數(shù)、安全性指數(shù)及ECD減少量方面的差異，采用卡方檢驗比較ICL和TICL的更換率。以

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICL植入術(shù)后行二次手術(shù)的原因

ICL植入術(shù)后因拱高異常行調(diào)位、更換59 眼，其中ICL調(diào)位術(shù)35眼，ICL更換術(shù)10眼，TICL更換術(shù)14眼；因TICL軸向旋轉(zhuǎn)行二次手術(shù)14眼，其中TICL調(diào)位術(shù)12眼，TICL更換術(shù)2眼；因ICL位置異常行ICL取出+晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)1眼。

2.2 拱高異常行ICL調(diào)位或更換后的拱高變化

因拱高過高行二次手術(shù)38眼：ICL調(diào)位術(shù)26眼，均由水平位調(diào)位至垂直位后獲理想拱高；TICL更換術(shù)12眼，均選擇小一號尺寸的TICL行更換術(shù)后獲理想拱高。因拱高過低行二次手術(shù)21 眼：9 眼ICL植入初始軸向為垂直位，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)拱高偏低，調(diào)位至水平位后獲理想拱高；ICL更換術(shù)12眼，其中11眼術(shù)后1 d拱高偏低但尚可接受，術(shù)后隨訪過程中拱高下降至100 μm以下時選擇大一號尺寸的ICL行更換術(shù)，這11眼中術(shù)后1個月內(nèi)行更換術(shù)7眼，術(shù)后2 個月及以上行更換術(shù)4 眼，最長更換時間為術(shù)后2年；1例特殊患者，左眼術(shù)前檢查ACD為3.23 mm、WTW為10.9 mm，行ICL（尺寸為12.1）植入術(shù)后拱高為0 μm且患者訴視近困難，于ICL插入術(shù)后1周選擇大兩號尺寸的ICL（尺寸為13.2）行更換術(shù)，ICL更換術(shù)后第1天拱高為299 μm，隨訪6個月時拱高為231 μm并繼續(xù)隨訪觀察。拱高過高者行ICL調(diào)位或更換后的拱高變化量大于拱高過低者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=4.72，

P

＜0.001），見表1。

2.3 TICL植入術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)的病例特點及處理

14 眼TICL植入術(shù)后發(fā)生軸向旋轉(zhuǎn)且視覺質(zhì)量欠佳，術(shù)前散光1.25～4.50（2.61±1.01）D，初始軸向0～14（5.6±4.8）°，11眼發(fā)生于術(shù)后1個月之內(nèi)，3 眼發(fā)生于術(shù)后1 個月之后，旋轉(zhuǎn)幅度6～29（13.3±8.4）°，旋轉(zhuǎn)小于10°者與大于10°者各7 眼，順時針旋轉(zhuǎn)5 眼，逆時針旋轉(zhuǎn)9 眼。12 眼行TICL調(diào)位后取得穩(wěn)定、良好的效果；2眼TICL調(diào)位后頑固性旋轉(zhuǎn)，其中1眼選擇大一號尺寸TICL行更換術(shù)，1眼將TICL置換成單純球面型ICL聯(lián)合準(zhǔn)分子激光表層角膜切削術(shù)，均獲得滿意結(jié)果。

2.4 ICL植入術(shù)后調(diào)位或更換的效果和安全性

本研究調(diào)位或更換術(shù)中均未發(fā)生晶狀體損傷、虹膜損傷、玻璃體脫出、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后亦未發(fā)生眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償、色素播散性青光眼等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1個月，調(diào)位組、更換組與對照組的UCVA、有效性指數(shù)、安全性指數(shù)及ECD減少量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均

P

＞0.05），見表2。

表1.ICL植入術(shù)后拱高異常的處理和拱高變化情況
Table 1.Treatment of abnormal vault and the vault changes between post treatment and post ICL implantation

Data were expressed as means±standard deviations.ICL,implantable collamer lens.

表2.調(diào)位組、更換組與對照組間視力恢復(fù)和角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少量的比較
Table 2.Comparison of visual acuity recovery and ECD reduction among ICL reposition,exchange and simple implantation

Data were expressed as means±standard deviations.ICL,implantable collamer lens;UCVA,uncorrected visual acuity;ECD,endothelial cell density.

2.5 ICL植入術(shù)后ICL更換與TICL更換的比較

ICL植入術(shù)后行更換術(shù)26眼，其中ICL更換術(shù)10 眼，占1.6%，均為拱高過低所致；TICL更換術(shù)16眼，占3.5%，分別為拱高過高12眼、拱高過低2眼、軸向頑固性旋轉(zhuǎn)2眼，ICL的更換率小于TICL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=4.04，

P

=0.045）。

2.6 ICL植入術(shù)后取出+晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)的病例分析

該例為特殊病例，男，36歲，術(shù)前診斷為雙眼超高度近視、右眼白內(nèi)障、右眼視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)后。左眼UCVA為0.01，屈光度-16.75-1.00×15＝0.5，晶狀體散在點狀混濁，ACD為3.34 mm、WTW為12.1 mm，UBM未見明顯異常。行左眼ICL植入術(shù)，尺寸為13.2。術(shù)后視力0.4，ICL位置異常，整體下移，中央孔位于下方瞳孔緣，瞳孔區(qū)拱高上下差異大（見圖1），ICL上方部分與晶狀體接觸，考慮可能是懸韌帶異常所致，與患者溝通后行ICL取出+晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力0.8，人工晶狀體位正，患者對術(shù)后效果滿意。

3 討論

ICL植入術(shù)矯正屈光不正安全、穩(wěn)定、可逆，其臨床效果已得到廣泛肯定，但是限于當(dāng)前的測量技術(shù)，少部分病例在ICL植入術(shù)后可能需要行人工晶狀體調(diào)位、更換或取出的二次手術(shù)處理。近期Alhamzah等和AlSabaani等分別對ICL植入術(shù)后更換或取出進(jìn)行分析，其發(fā)生率約為2%，原因有拱高異常、白內(nèi)障、殘余高散光、視網(wǎng)膜脫離和無法忍受的眩光，其中拱高異常最為常見。筆者認(rèn)為無論是調(diào)位，還是更換或取出，均與術(shù)前評估的準(zhǔn)確性欠佳有關(guān)，而患者的二次手術(shù)，增加額外醫(yī)療消耗和患者思想壓力，故將調(diào)位亦納入研究。本研究中ICL植入術(shù)后行調(diào)位、更換或取出占同期ICL植入術(shù)約6.9%，而其中更換或取出約2.5%，與既往研究一致，原因有拱高異常、TICL旋轉(zhuǎn)和ICL位置異常，其中拱高異常為最主要原因。

拱高異?？赡芤鸢變?nèi)障、瞳孔阻滯、青光眼等并發(fā)癥，主要的處理措施有ICL更換術(shù)或ICL調(diào)位術(shù)。之前已有研究分別分析了拱高過高和拱高過低時行ICL更換術(shù)的臨床效果，證實ICL更換術(shù)的安全性和有效性。Matarazzo等的病例報告提示，拱高過高的ICL植入術(shù)后，通過將ICL的角襻由水平位調(diào)位至垂直位，拱高下降534μm，獲得滿意的手術(shù)效果。王紅霞等的研究顯示，對于ICL水平植入后拱高過高的患者，對側(cè)眼垂直植入后拱高下降。然而Cerpa Manito等的研究顯示，雙眼的拱高存在一定的差異性。所以，本研究采用同一眼的拱高數(shù)據(jù)進(jìn)行對比可能更具有意義。由于部分患者在ICL植入術(shù)后1 d即行ICL調(diào)位或更換，為確保數(shù)據(jù)的一致性，故均采用術(shù)后1 d的拱高進(jìn)行對比分析，雖然ICL植入術(shù)后拱高具有下降趨勢，但是遠(yuǎn)期拱高與術(shù)后1 d拱高存在一定相關(guān)性，筆者認(rèn)為術(shù)后1 d的拱高比較仍具有臨床意義。本研究中，水平植入的ICL拱高均明顯高于垂直植入者，間接提示人眼睫狀溝呈垂直橢圓形的特點，拱高過高者行ICL調(diào)位或更換的拱高變化量均大于拱高過低者。此外，拱高過高的病例通過選擇小一號尺寸的ICL行更換或調(diào)位術(shù)后均獲得理想的拱高，而拱高過低的病例相對復(fù)雜，多數(shù)病例于ICL植入術(shù)后1 d拱高尚可接受，但在隨訪過程中拱高下降至100 μm以下，選擇大一號尺寸的ICL行更換術(shù)，術(shù)后拱高雖有上升，但拱高改變量明顯小于拱高過高者。崔同峰等的研究顯示，拱高過高組選擇小一號尺寸ICL更換后均可獲得理想拱高，而拱高過低組，部分病例更換術(shù)后可獲得理想拱高，部分病例拱高仍然偏低，與本研究結(jié)果類似。

圖1.1例患者ICL植入術(shù)后OCT圖像ICL位置異常，瞳孔區(qū)拱高上下差異大Figure 1. OCT after ICL implantation in a patient.The ICL position was abnormal,and the vault varied greatly from top to bottom in pupil area.ICL,implantable collamer lens;OCT,optical coherence tomography.

TICL植入術(shù)可有效解決合并散光的屈光不正，但是其軸向旋轉(zhuǎn)時將直接造成視覺質(zhì)量的下降，需要行調(diào)位術(shù)或更換術(shù)處理。通常建議TICL植入軸向為水平方向的22.5°范圍之內(nèi)，且有研究顯示，TICL植入軸向偏離水平方向5°以上，其發(fā)生旋轉(zhuǎn)的概率將增大5.6倍。但同時亦有研究顯示，TICL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與植入軸向無關(guān)。熊潔等的研究顯示，TICL植入術(shù)后發(fā)生旋轉(zhuǎn)與術(shù)前散光度數(shù)、術(shù)中晶狀體植入角度有一定相關(guān)性，術(shù)后3個月內(nèi)為軸位旋轉(zhuǎn)的高峰期。本研究中，多數(shù)TICL軸向旋轉(zhuǎn)病例發(fā)生于術(shù)后1個月之內(nèi)，術(shù)前散光度數(shù)較大，初始植入軸向接近水平位，大部分病例通過TICL調(diào)位術(shù)即可獲得理想結(jié)果，但是2眼調(diào)位后發(fā)生頑固性軸向旋轉(zhuǎn)，通過TICL更換術(shù)方才解決。所以，TICL軸向旋轉(zhuǎn)可能與睫狀溝解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，主要發(fā)生于術(shù)后早期，大散光者對輕微的軸向旋轉(zhuǎn)更為敏感，需引起重視。

本研究以單眼行ICL調(diào)位或更換的患者對側(cè)眼作為對照組，分別比較調(diào)位術(shù)和更換術(shù)與單純植入術(shù)的術(shù)后視力恢復(fù)及ECD減少量情況，雖然均未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，且在各項研究指標(biāo)方面的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但是調(diào)位術(shù)較更換術(shù)操作更為簡單，相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險更低，且調(diào)位術(shù)的ECD減少量小于更換術(shù)，所以，筆者認(rèn)為調(diào)位術(shù)更優(yōu)于更換術(shù)。本研究中，ICL植入術(shù)后行更換術(shù)26眼，其中ICL均為拱高過低所致，而TICL更換術(shù)原因相對復(fù)雜，且前者更換率小于后者，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，散光患者在術(shù)前行單純球鏡綜合驗光并試戴鏡，對于散光不敏感者，尤其在順規(guī)散光及非主導(dǎo)眼可適當(dāng)考慮選擇ICL植入術(shù)。此外，針對全眼散光主要來源于角膜的，也可依靠ICL植入術(shù)聯(lián)合角膜散光松解術(shù)或角膜激光消融術(shù)的治療方式，如此可避免TICL相關(guān)問題，同時使角膜變得更為規(guī)則。

本研究中，1例青年男性超高度近視患者左眼行ICL植入術(shù)后ICL整體下移、中央孔位于下方瞳孔緣，瞳孔區(qū)拱高上下差異大，ICL上方部分與晶狀體接觸，考慮該患者可能在術(shù)前即存在睫狀溝異常、懸韌帶松弛或脆弱等特殊眼內(nèi)不良情況，而ICL植入術(shù)進(jìn)一步加重懸韌帶的損傷，所以更換大一號尺寸的ICL未必能獲得理想的術(shù)后效果，與患者充分溝通后選擇行ICL取出+晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后效果滿意。ICL植入術(shù)可有效保留自身晶狀體的調(diào)節(jié)力，而針對超高度近視、懸韌帶異常及高齡患者，行晶狀體超聲乳化吸除+囊袋內(nèi)人工晶狀體植入的晶狀體置換術(shù)可能是一種更為理想的選擇，且隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)及屈光性人工晶狀體的發(fā)展，晶狀體置換術(shù)也將成為眼科屈光矯正手術(shù)的重要方式之一。

綜上所述，ICL植入術(shù)后人工晶狀體調(diào)位、更換或取出的原因有拱高異常、TICL旋轉(zhuǎn)和人工晶狀體位置異常，其中拱高異常為最主要原因，拱高過高者行ICL調(diào)位或更換后的平均拱高變化量大于拱高過低者，且更具規(guī)律性；TICL旋轉(zhuǎn)經(jīng)調(diào)位后多數(shù)病例可獲得滿意結(jié)果，少數(shù)病例發(fā)生頑固性旋轉(zhuǎn)；TICL植入術(shù)后發(fā)生更換的概率略大于ICL植入術(shù)；ICL調(diào)位術(shù)與更換術(shù)具有較好的安全性和術(shù)后效果，但還需要更大樣本、更長時間的臨床隨訪觀察。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李帥飛：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。游昌濤：參與選題、設(shè)計、指導(dǎo)和修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；完成手術(shù)；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修及資料的分析和解釋。陳東棟：參與選題和數(shù)據(jù)收集。徐玲玲：參與選題和數(shù)據(jù)收集