溫州地區(qū)青光眼睫狀體炎綜合征患者發(fā)作誘因調(diào)查

林川琦 郭超群 梁瑞雪 尚曉 江俊宏 張悅 吳海霞 李敏 藍園解彥茜 張紹丹 戴瑪莉 葉聰 梁遠波

青光眼睫狀體炎綜合征，又稱青睫綜合征，是一種反復發(fā)作的急性高眼壓伴輕度前葡萄膜炎的疾病，通常單眼發(fā)作，常見于20～60歲人群，男性占比稍高。長期反復發(fā)作可導致不可逆的青光眼性視神經(jīng)損害以及持續(xù)性角膜內(nèi)皮損失。既往研究發(fā)現(xiàn)，青睫綜合征與病毒感染、幽門螺旋桿菌感染、過敏反應(yīng)、植物神經(jīng)功能紊亂、基因異質(zhì)性等相關(guān)。引起青睫綜合征反復發(fā)作的原因尚不明確，推測可能與巨細胞病毒感染相關(guān)，局部或全身使用抗病毒藥物有利于減少青睫綜合征的發(fā)作頻率，減少糖皮質(zhì)激素用量，但并不能徹底阻止其復發(fā)，停藥后復發(fā)率可達70%。長期全身口服或注射抗病毒藥物也容易引起肝腎功能受損、血細胞減少等不良反應(yīng)。青光眼外濾過手術(shù)對青睫綜合征復發(fā)可能有一定緩解作用，但缺乏大樣本研究驗證，僅高頻率復發(fā)是否應(yīng)作為抗青光眼手術(shù)的適應(yīng)證還有待商榷。因此，復發(fā)是青睫綜合征患者及臨床醫(yī)師共同面臨的一個重大難題。

過敏、女性月經(jīng)期與青睫綜合征發(fā)作的關(guān)系在既往研究中有所體現(xiàn)。陸道平等調(diào)查發(fā)現(xiàn)疲勞、緊張、發(fā)怒、憂郁是青睫綜合征發(fā)作的誘因，少數(shù)青睫綜合征患者疾病發(fā)作與消化道潰瘍、結(jié)核病、飲酒等相關(guān)。由于回顧性研究的限制，陸道平等的研究無法準確評估各類誘因的發(fā)生率。但改變危險行為或生活習慣可能是阻止疾病復發(fā)的新方向。本課題前期研究顯示溫州地區(qū)青睫綜合征的患病率約0.039%（39.53/10萬），年平均發(fā)病率約3.91/10 萬。為全面了解溫州地區(qū)青睫綜合征患者發(fā)作誘因，本研究通過問卷和量表對溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院招募的青睫綜合征受檢者進行調(diào)查，探究該病的常見誘因及相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①既往或當前于我院就診并確診為單眼或雙眼青睫綜合征的患者；②患者本人同意并且能夠配合完成問卷調(diào)查及量表內(nèi)容。排除標準：同時確診為葡萄膜炎或者眼底病變者。收集2017年1月1日至2020年12月31日在溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院就診的青睫綜合征確診患者。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過了溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會倫理審查[批號：KYK（2016）26]，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 問卷設(shè)計及量表標準定義

本研究采用代填式問卷，為面對面訪問問卷調(diào)查，問卷訪問者為溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院臨床科研中心受過專業(yè)培訓的工作人員，訪問者不參與研究假設(shè)提出、預實驗結(jié)果分析、數(shù)據(jù)錄入及分析。問卷內(nèi)容包括：基本信息（性別、年齡、戶籍所在地、居溫時間）、青睫綜合征發(fā)作前或發(fā)作時誘因、疾病目前所處時期、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和多維疲勞量表（The multidimensional fatigue inventory-20，MFI-20）。誘因為主觀封閉式問題，選項包括：“無誘因”、“疲勞”、“焦慮”、“失眠”、“熬夜”、“感冒”、“出現(xiàn)皰疹”、“過敏”、“胃腸疾病”、“月經(jīng)期間（女性）”以及“其他誘因”后跟一個開放式填空。

量表標準設(shè)定：PSQI量表由Buysse等編制，分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個成份，Buysse以多導睡眠監(jiān)測結(jié)果為金標準，制定了PSQI總分大于5分定義為睡眠不良。SAS量表由1971年Zung編制，以吳文源等的1 158例常模（即標準化樣本群體）的調(diào)查結(jié)果為標準，常模SAS標準分為（37.23±12.59）分，將標準分50分作為評定焦慮的界限值。MFI-20 量表使用了苗雨等的中文修訂版，包含5個維度——綜合性疲勞、體力疲勞、腦力疲勞、動力下降、活動減少。由于病理性疲勞的診斷存在爭議，MFI-20 量表仍沒有一個廣泛認可的界限值。本研究參考Schwarz等的1 993例常模結(jié)果，假設(shè)各維度得分為正態(tài)分布，估算不同性別不同年齡段常模的MFI-20 總分的均數(shù)和標準差，借此評估患者的疲勞情況及與常模的差異。

1.3 質(zhì)量控制

問卷采用記名式，按照招募時間順序依次為受檢者編碼。剔除標準：條目無效應(yīng)答率超過20%。無效應(yīng)答包括未答、單選題選為多選題、量表問題回答前后矛盾。問卷結(jié)果錄入溫州醫(yī)科大學附屬眼視光學院臨床科研中心信息部建立的項目數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)錄入形式采用雙人錄入，1人校對。

按照剔除標準剔除問卷后，對剩余問卷無效應(yīng)答的處理原則：（1）缺失值處理：未答條目若為誘因，門診系統(tǒng)查閱后仍未發(fā)現(xiàn)誘因的，默認選擇“無”選項。未答條目為疾病目前所處時期，則調(diào)閱門診病歷系統(tǒng)進行查閱補充。量表缺失值默認選擇該題得分最低選項，如問題“我容易疲倦”，缺失值默認選擇“完全不符合”，問題“我精神很好”，默認選擇“完全符合”。（2）單選題多選處理：保留得分較低選項進行計分。（3）量表問題前后矛盾處理：保留得分較低選項進行計分。

1.4 統(tǒng)計學方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型數(shù)值變量（如年齡、量表得分）采用進行描述。二分類資料、等級資料采用頻數(shù)N和百分數(shù)進行描述。組間差異比較采用卡方檢驗、獨立樣本

t

檢驗或非參數(shù)檢驗，MFI-20、SAS量表結(jié)果與常模的差異分析采用Summary

t

檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman相關(guān)進行分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共招募患者172 例，發(fā)放問卷調(diào)查172份，回收172份，回收率100%。問卷剔除1份（無效應(yīng)答率超過20%），有效問卷171份，有效率99.4%。

2.1 基本情況

171例患者中男94例（55.0%），女77例（45.0%），142例（83.0%）患者戶籍所在地為浙江省。131例患者（76.6%）在溫州居住時間超過10年。29例（17.0%）既往有過敏史，包括過敏性鼻炎、哮喘、過敏性皮炎、食物、藥物過敏等。9例（5.3%）有明確的胃腸道病史，1例（0.6%）有風濕免疫性疾病史。85例患者處于青睫綜合征的發(fā)作期，86例處于間歇期。

2.2 誘因分析

本研究發(fā)現(xiàn)青睫綜合征患者疾病發(fā)作誘因包含：生理因素如感冒、胃腸道不適、過敏、月經(jīng)期等；心理情緒因素如焦慮、精神壓力、生氣吵架等；生活習慣因素如飲酒、熬夜等；以及外界因素如氣候變化、居住地改變等，其中生活習慣和心理情緒因素是較為常見的誘因。

在患者自我報告的誘因因素中，前十位的誘因依次為疲勞（88例，51.5%）、熬夜（61例，35.7%）、焦慮（52例，30.4%）、失眠（37例，21.6%）、感冒（27例，15.8%）、胃腸道不適（22例，12.9%）、過敏（18例，10.5%）、月經(jīng)期（17例，9.9%）、精神壓力大（9例，5.3%）和飲酒（9例，5.3%），其中睡眠不良（即熬夜和或失眠誘因）的報告人數(shù)為85例（49.7%）。45例（26.3%）報告未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。94例（55.0%）報告了多個誘因。

誘因的性別構(gòu)成比存在一定差異（見圖1）。女性對誘因的報告率更高，有“飲酒”誘因的主要為男性，報告“精神壓力大”、“焦慮”誘因的女性更多。誘因與年齡的相關(guān)性分析表明，年齡與熬夜（

r

=-0.34，

P

＜0.001）、精神壓力大（

r

=-0.25，

P

=0.001）、焦慮（

r

=-0.24，

P

=0.002）、疲勞（

r

=-0.22，

P

=0.004）、過敏（

r

=-0.20，

P

=0.01）等誘因呈負相關(guān)。

2.3 MFI-20量表

MFI-20 量表總分平均分為（47.2±11.7）分。與常模相比，不滿40 歲的患者疲勞程度均較常模加重，差異有統(tǒng)計學意義（男性：45.4±10.2

vs.

31.7±6.1，

t

=-9.03，

P

＜0.001，女性：52.1±10.8

vs.

35.4±6.7，

t

=-8.74，

P

＜0.001）（見圖2）。40～59歲的男性患者的“活動減少”、MFI-20總得分更高，而此年齡段女性患者5 個維度平均得分均高于常模，除了“腦力疲勞”，其余4 個維度平均得分與常模相比，差異均有統(tǒng)計學意義（“綜合疲勞”：

t

=-3.62，

P

＜0.001；“體力疲勞”：

t

=-4.31，

P

＜0.001；“活動減少”：

t

=-3.48，

P

=0.001；“動力下降”：

t

=-3.11，

P

=0.002）（見圖2）。60歲以上的女性的5個維度得分與常模相比，差異無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）；60歲以上的男性除“綜合疲勞”、“動力下降”維度平均得分低于常模外（“綜合疲勞”：7.6±2.6

vs.

10.1±3.7，

t

=2.12，

P

=0.035；“動力下降”：7.8±1.5

vs.

9.1±3.3，

t

=2.54，

P

=0.026），其余維度差異均無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。（見圖2）?；颊甙l(fā)作期與間歇期的MFI-20 量表得分差異無統(tǒng)計學意義（

t

=-0.06，

P

=0.952）。見表1和圖2。

2.4 SAS

依照SAS標準分50分的界限值，18.1%的青睫綜合征患者存在焦慮，青睫綜合征的SAS標準分（41.16±8.60）高于常模（

t

=-5.21，

P

＜0.001）。女性患者得分（43.18±9.55）比男性得分（39.51±7.39）更高（

t

=2.76，

P

=0.006）。SAS標準分與年齡呈負相關(guān)（

r

=-0.17，

P

=0.03），比較不同年齡段的得分發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，SAS得分逐漸減?。?0歲以上的女性和40 歲以上的男性與常模相比，得分差異無統(tǒng)計學意義（60 歲以上女性：

t

=-0.46，

P

=0.645；40～59歲男性：

t

=-1.25，

P

=0.219；60歲以上男性：

t

=0.06，

P

=0.954）。青睫綜合征發(fā)作期與間歇期的SAS標準分、焦慮比例差異無統(tǒng)計學意義（

t

=-0.07，

P

=0.942；

χ

=0.31，

P

=0.576）。見表1、表2和圖3。

圖1.青睫綜合征患者誘因分布圖Figure 1. Distribution of triggers in Posner-Schlossman syndrome patients

2.5 PSQI

依照PSQI總分5分為界限值，48.0%的青睫綜合征患者存在睡眠障礙，PSQI總分為（5.74±3.11）分。在睡眠質(zhì)量得分上，女性得分（1.19±0.76）高于男性得分（0.93±0.62）（

Z

=-2.28，

P

=0.022），其余各部分得分及總分差異無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。年齡與睡眠障礙（

r

=0.34，

P

＜0.001）、睡眠時間（

r

=0.24，

P

=0.002）、睡眠效率（

r

=0.15，

P

=0.0 4 6）得分呈正相關(guān)，與日間功能障礙（

r

=-0.24，

P

=0.001）得分呈負相關(guān)，其余各部分及PSQI總分與年齡無關(guān)。34.1%的青睫綜合征發(fā)作期患者上床睡覺時間超過23 點，與間歇期比較差異有統(tǒng)計學意義（34.1%

vs.

18.6%，

χ

=5.30，

P

=0.021）。PSQI其余各部分得分及總分、睡眠障礙比例差異無統(tǒng)計學意義（均

P

＞0.05）。見表1。

3 討論

圖2.青睫綜合征患者與常模的MFI-20量表結(jié)果對比圖多維疲勞量表-20（MFI-20），以Schwarz等[22]的1 993例常模結(jié)果為參考，假設(shè)各維度得分為正態(tài)分布，估算總分的均數(shù)和標準差。a,P＜0.05。Figure 2. Comparison of MFI-20 scores between PSS patients and the norm.MFI-20,the multidimensional fatigue inventory-20.The norm refers to the survey of 1 993 people by Schwarz et al[22].The mean and standard deviation of the total scores were estimated by assuming that the scores of each dimension is normal distribution.PSS,Posner-Schlossman syndrome.a,P＜0.05.

表1.發(fā)作期與間歇期青睫綜合征患者MFI-20、SAS、PSQI量表對比
Table 1.Comparison of MFI-20,SAS,PSQI scales in PSS patients between the attack and remission period

,number of cases.Data were expressed as means±standard deviations.MFI-20,the multidimensional fatigue inventory-20;SAS,self-rating anxiety scale;PSQI,pittsburgh sleep quality index.Anxiety:the standard scores of SAS≥50.Poor sleep:the total scores of PSQI＞5.

表2.SAS量表中不同性別、年齡段的青睫綜合征患者與常模的對比
Table 2.Comparison of conditions of PSS patients with different gender,different age groups to the norm in SAS

,number of cases.Data were expressed as means±standard deviations.SAS,self-rating anxiety scale;PSS,Posner-Schlossman syndrome.Anxiety,the standard scores of SAS≥50.The SAS standard scores of PSS patients were compared with the norm's (37.23 ± 12.59).The norm was quoted from the investigation of 1 158 normal people by Wu Wenyuan.

圖3.青睫綜合征患者焦慮自評量表標準分（±s）與常模對比圖Figure 3. Comparison of SAS standard score (means±standard deviations) in PSS patients and the norm.

反復發(fā)作是青睫綜合征的重要特征之一，長期反復發(fā)作不僅會導致青光眼性視神經(jīng)損害，還給患者的心理健康帶來極大的困擾。由于青睫綜合征有自限性，大多自覺癥狀較輕，單次發(fā)作病程短，我們早期的研究發(fā)現(xiàn)51.2%的患者年平均就診次數(shù)不足2次，較差的依從性增加了視神經(jīng)損害監(jiān)測及干預的難度。局部或全身抗病毒藥物及青光眼濾過手術(shù)可能對減少復發(fā)有一定作用，但現(xiàn)有治療方法無法阻止疾病發(fā)作，同時藥物不良反應(yīng)及術(shù)后維護也給患者帶來顧慮。相比而言，生活行為干預是減少復發(fā)的較為理想的方式，易于推廣，且安全、經(jīng)濟。因此，本調(diào)查研究集中于青睫綜合征常見發(fā)作誘因，希望為生活行為干預策略的制定提供更多思路。

本研究調(diào)查了溫州地區(qū)172例青睫綜合征患者（有效問卷171份）的發(fā)作誘因情況，發(fā)現(xiàn)疲勞、睡眠不良（包括熬夜和失眠）、焦慮是青睫綜合征的主要的誘因。本研究將最常見的3個誘因結(jié)合相應(yīng)量表工具進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性和較年輕的患者更容易陷入疲勞、焦慮的狀態(tài)。陸道平等對上海青睫綜合征患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疲勞、緊張、發(fā)怒、憂郁是該病發(fā)作的誘因，少數(shù)患者疾病發(fā)作與消化道潰瘍、結(jié)核病、飲酒等相關(guān)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)的睡眠不良和焦慮誘因在陸道平等的研究中并未提及，導致該差異的主要原因是2個研究的研究方法和目的不同。陸道平等的報道以回顧性資料為主，誘因不是主要調(diào)查目標，因此在誘因種類和發(fā)生率上與本研究存在明顯差異。本研究中73.7%的患者報告了明顯誘因，55.0%的患者報告了多個誘因。由此可見，臨床工作中，青睫綜合征患者的誘因發(fā)生率及影響可能被大大低估了。中青年往往需要承擔更大的生活及工作壓力，而女性激素水平的波動及女性承擔的主要家庭和社會職能，可能是女性和較年輕患者更容易陷入疲勞、焦慮狀態(tài)的原因之一。

本研究調(diào)查顯示，51.5%的青睫綜合征患者報告了疲勞誘因。1項炎癥與疲勞自我報告的研究證明了炎癥與疲勞密切相關(guān)，該研究隨訪了平均年齡50 歲的人群發(fā)現(xiàn)，炎癥水平高的人群疲勞事件發(fā)生率更高。但仍需進一步探究的是，青睫綜合征以眼部炎癥表現(xiàn)為主，Zhao等檢測發(fā)現(xiàn)包括IL-6在內(nèi)的與Th1、Th17相關(guān)的細胞因子在青睫綜合征組和正常對照組外周血清中差異無統(tǒng)計學意義。本研究中，49.7%的患者報告了熬夜和（或）失眠的誘因，PSQI量表中48.0%患者存在睡眠不良；30.4%的患者報告了焦慮誘因，SAS量表中18.1%患者存在焦慮。量表結(jié)果與誘因調(diào)查結(jié)果趨勢類似。壓力相關(guān)誘因可能影響了疾病發(fā)作，可能的機制有：①植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂：焦慮、緊張、精神壓力大等心理因素會導致人體生理功能變化，導致植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，Posner和Schlossman推測這可能與疾病發(fā)作相關(guān)。喬智等通過心率功率譜檢測也發(fā)現(xiàn)青睫綜合征患者存在交感神經(jīng)興奮性高、副交感神經(jīng)興奮性低的現(xiàn)象。②皮質(zhì)醇積累及下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）失調(diào)：青睫綜合征患者反復且長期處于焦慮、失眠、精神壓力等慢性應(yīng)激狀態(tài)下，可能存在不正常的皮質(zhì)醇周期波動，導致HPA軸失調(diào)，腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇失衡，抑制機體免疫應(yīng)答。一方面長期高水平皮質(zhì)醇蓄積將導致免疫力下降，致病菌感染的風險增加，可能誘使機體激活并感染巨細胞病毒，導致疾病復發(fā)。另一方面皮質(zhì)醇作為壓力激素，HPA軸失調(diào)及皮質(zhì)醇異?？赡軐е仑撠熣{(diào)節(jié)壓力反應(yīng)的大腦區(qū)域發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從而引起導致焦慮和情緒障礙的病理生理學變化，進一步引起多種身心疾病發(fā)生，如健忘、疲勞、焦慮、抑郁等，形成惡性循環(huán)。然而，目前缺乏青睫綜合征患者HPA軸及皮質(zhì)醇激素水平的探索，因此這些誘因影響疾病發(fā)作的機制需要更多的研究來驗證。本研究中焦慮、疲勞、睡眠量表得分在間歇期和發(fā)作期患者中差異無統(tǒng)計學意義，我們推測青睫綜合征患者的疲勞、焦慮、睡眠等不良狀態(tài)對復發(fā)的影響是一個慢性累積的過程，不因癥狀的緩解而消失，亦或者這些身心問題是疾病造成的結(jié)果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與間歇期患者相比，處于發(fā)作期晚睡（晚于23 點）的青睫綜合征患者更多，這一結(jié)果不僅與患者自我報告的熬夜誘因相互印證，同時提示了熬夜對單次發(fā)作的影響。這一差異未在PSQI量表得分中體現(xiàn)，原因是上床睡覺時間是PSQI量表的條目1，僅作為被減數(shù)用于計算床上時間（床上時間=起床時間-上床睡覺時間），不作為單獨計分點。除需要長期夜班或夜間工作的職業(yè)外，與疲勞、焦慮和失眠相比，熬夜不是一個難以控制的固定行為，睡眠時間變化彈性更大，更容易受到患者生活變故、臨時工作需求、突發(fā)事件的影響，但睡眠時間也具有快速調(diào)整性，行為干預的空間更大。

在本研究誘因報告中，我們發(fā)現(xiàn)感冒（15.8%）、胃腸道不適（12.9%）、過敏（10.5%）、月經(jīng)期（9.9%）、皰疹（0.6%）等誘因也占據(jù)一定比例，這些誘因與病毒感染、幽門螺旋桿菌感染、過敏、內(nèi)分泌等青睫綜合征的病因有所重合，但行為干預的空間不大。而較容易干預的飲酒誘因在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了5.3%的報告者，主要為男性。Orio等同樣發(fā)現(xiàn)了乙醇與外周炎癥密切相關(guān)。長期飲酒會增加乙醇誘導的一氧化氮合酶產(chǎn)生的一氧化氮（NO），NO能夠介導炎癥反應(yīng)，通過增加血管通透性和破壞血-水屏障滲出白細胞和蛋白質(zhì)，這可能是飲酒誘使疾病復發(fā)的原因之一。

本研究也存在一些局限性：①人群的相對局限性：研究人群主要來源于生活于溫州地區(qū)的青睫綜合征患者，需進一步驗證是否可推廣于其他地區(qū)，結(jié)果對其他地區(qū)是否有借鑒意義。②研究方式本身的局限性：誘因源于患者的自我報告，存在不可避免的主觀偏差。本研究為橫斷面研究，不能確認誘因與疾病的因果關(guān)系，這些誘因與疾病之間的聯(lián)系有待更多的研究加以解釋和佐證。③問卷設(shè)計及無效應(yīng)答處理帶來的誤差：未設(shè)置為選項的誘因可能被患者忽視，因此可能導致部分誘因報告率偏低。本研究以較低分處理量表無效應(yīng)答，會導致不良狀態(tài)的嚴重程度被低估。即使在被低估的狀態(tài)下，青睫綜合征患者量表的結(jié)果也已經(jīng)顯現(xiàn)出高于正常人的差異。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)疲勞、焦慮、睡眠不良是青睫綜合征發(fā)作常見的三大誘因，年輕人、女性更容易受到疲勞、焦慮的影響。熬夜（晚于23點睡覺）與單次發(fā)作相關(guān)。臨床工作者除了治療疾病，也不可忽視青睫綜合征患者的心理狀況，改善生活方式、以健康的方法緩解壓力可能是減少青睫綜合征發(fā)作的策略之一。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

林川琦：參與課題設(shè)計，實施研究，收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。郭超群：參與實施研究，收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，資料分析及解釋，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。梁瑞雪：參與實施研究，收集數(shù)據(jù)，修改論文。尚曉：參與實施研究，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋。江俊宏：參與課題設(shè)計，實施研究，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。張悅、李敏、藍園、解彥茜、戴瑪莉：參與實施研究，收集數(shù)據(jù)。吳海霞：參與課題設(shè)計，實施研究，收集數(shù)據(jù)。張紹丹：參與課題設(shè)計，實驗研究，文章審閱。葉聰：提供行政、技術(shù)或材料支持。梁遠波：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，文章審閱，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修