不同策略治療粘連性小腸梗阻的臨床分析

粘連性小腸梗阻(adhesive small bowel obstruction,ASBO)的主要病因是腹盆腔手術史，其發(fā)生率取決于手術方式，即使最微創(chuàng)的腹腔鏡手術，術后腸梗阻的發(fā)生率也達到2.4%

。在美國，每年大概有350 000例ASBO患者住院，占腸梗阻患者的60%～75%，花費超過23億美元

。近年來，由于開放手術及腹腔鏡手術的普及，我國ASBO的發(fā)生率居高不下。ASBO的最佳治療策略一直存在爭議。部分外科醫(yī)師認為應當對所有完全性ASBO進行急診手術，因為延期手術或保守治療會增加患病率和死亡率。但也有研究認為，超過50%的完全性ASBO經保守治療會緩解

。近年來單氣囊小腸鏡的廣泛使用，為完全性ASBO的治療提供了新的選擇方式

。本研究對單氣囊小腸鏡治療ASBO的病例進行了回顧性調查和分析，探究單氣囊小腸鏡治療ASBO的相關預后因素，為臨床預測單氣囊小腸鏡治療效果提供臨床數據和理論依據。

1 資料與方法

單中心、回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2013年1月至2020年12月收治的ASBO患者。納入標準：有腸梗阻癥狀，包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐以及排氣排便停止，腹部平片表現為小腸積氣積液，伴多個氣液平面，腹部CT提示小腸梗阻。排除標準：未做過腹盆腔術，入院6周內有外科手術史，其他原因導致的小腸梗阻，如嵌頓性疝、克羅恩病等。

共360例患者符合完全性ASBO的診斷標準。其中86例患者在入院的24 h內接受了急診手術，手術指征包括嚴重的臨床及影像學表現。220例患者接受了至少24 h的保守治療。這些保守措施包括：胃腸減壓、液體復蘇、影像和實驗室檢查的監(jiān)測。54例患者接受了單氣囊小腸鏡治療(見圖1)。經保守治療或單氣囊小腸鏡治療后患者癥狀無改善甚至加重，或影像學檢查提示病情進展、腸穿孔、絞窄性腸梗阻等情況，由2名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師討論后行手術治療。

2．1 農村留守兒童與非留守兒童社會適應及心理韌性得分的比較 農村留守兒童較非留守兒童在社會適應的學習適應、自我意識、社會交往適應、家庭環(huán)境適應等維度得分高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），在校內人際得分上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；農村留守兒童較非留守兒童在心理彈性的目標專注、情緒控制、家庭支持及人際協(xié)助等因子得分低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），在積極認知的得分上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），在個人力和支持力上得分亦具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

患者的年齡，性別，過去的醫(yī)療記錄(包括潰瘍性結腸炎、憩室炎、腫瘤病史、腹部盆腔放療史、小腸梗阻史)，腹盆腔手術史，臨床癥狀和體征(包括腹痛、腹脹、惡心和嘔吐)，生命體征和入院的實驗室檢查指標(體溫、脈搏、白細胞計數、BUN、肌酐)，術中發(fā)現(腸缺血、壞死)，術后并發(fā)癥(傷口感染、吻合口瘺、膿腫)并計算再梗阻率，死亡率。

據說，把秋衣秋褲都穿上，是對降溫起碼的尊重。而且秋衣要扎在秋褲里，秋褲要扎在襪子里。秋褲及腰，勝過桂圓枸杞。

各治療組的療效評價標準定義如下，治愈：患者腹部脹痛、惡心嘔吐、排便功能障礙等臨床癥狀消失，影像學檢查無異常；顯效：相關臨床癥狀部分消失，有所好轉，排便功能恢復；無效：較治療前無變化。

有一次，張倫餓著肚子回家，父母做活未歸。奶奶家開飯了，見著他卻沒叫他。他實在餓得慌，跑進奶奶家，抓了吃的就跑。等李蘭芬回來，問明情況，心疼不已。“我媽當時就哭了，眼淚一下子就下來了?！钡抢钐m芬口里卻一直教導他不能對奶奶有什么看法。父母就是父母，長輩就是長輩。

勞動爭議調解員在調解勞動糾紛時站在當事人雙方的立場和角度進行調解是非常重要的。因為勞動爭議調解員在進行調解時，只有勞資爭議從雙方的立場和角度來看事情。才能真正理解他們的感受及想法。這樣才能知道怎樣去進行調解，不至于在調解時引起當事人的對抗。只有站在勞資雙方的立場和角度與當事人進行真誠交流，讓當事人感覺到調解員是從當事人的利益出發(fā)，這樣他們才會信任調解員，從而消除對勞動爭議調解員的抗拒心理．調解才能取得成功。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以例數/%表示，單因素分析中連續(xù)變量采用獨立樣本

檢驗，分類變量采用

檢驗。

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

接受單氣囊小腸鏡治療的54例患者中，48例經治療后腹脹、腹痛和惡心、嘔吐等癥狀緩解，恢復自主排氣、排便，病情好轉后出院；6例患者經治療后癥狀未能緩解，未恢復自主排氣、排便，或病情進展，其中3例患者行手術治療后腸梗阻好轉，1例患者在手術后因感染性休克死亡。220例保守治療患者中，其中100例治療后腹脹、腹痛和惡心、嘔吐等癥狀緩解，恢復自主排氣、排便，病情好轉后出院，其中13例患者在出院后的30 d內因腸梗阻而再次入院，3例患者接受了手術治療。剩余的120例患者，由于保守治療后癥狀未能緩解，未能自主排氣、排便，或病情進展，在入院的24 h后接受了手術治療。結果顯示，單氣囊小腸鏡治療組有44例(81.5%)治愈，保守治療組有85例(38.6%)治愈，差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)；單氣囊小腸鏡治療組有6例(11.1%)無效，保守治療組有120例(54.5%)無效，差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)，兩組顯效相比，差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)(見表2)。

接受急診手術的86例患者中，術中發(fā)現20例(23.3%)小腸缺血，8例(9.3%)腸穿孔，31例(36.0%)接受了腸段切除，7例(8.1%)接受了造瘺術。接受延遲手術的126例患者中，術中發(fā)現40例(31.7%)小腸缺血，5例(4.0%)腸穿孔，71例(56.3%)接受了腸段切除，11例(8.7%)接受了造瘺術。急診手術組中11例(12.8%)出現再梗阻，延遲手術組中29例(23.0%)出現再梗阻。急診手術組與延遲手術組相比，除腸段切除率差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)，余術中發(fā)現及術后并發(fā)癥在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

>0.05)(見表1)。

考慮患者臨床表現、既往病史、輔助檢查等相關因素，進行保守治療、單氣囊小腸鏡治療組與急診手術組的單因素分析，結果發(fā)現，各組在入院白細胞計數及腹部放療病史方面差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)(見表3)。

3 討論

ASBO的處理策略一直存在爭議，部分外科醫(yī)師認為，所有的完全性ASBO患者應當接受急診手術，以降低其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

。研究顯示，對于ASBO，特別是不全性小腸梗阻，首先采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持等治療方法

。在臨床工作中我們觀察到，部分ASBO患者經保守治療后癥狀仍得不到緩解，而最終行手術治療。保守治療失敗可能會延誤患者病情，錯過最佳手術時間，而過早的手術治療可能會給患者帶來不必要的風險和創(chuàng)傷。近年來小腸鏡的臨床應用為治療ASBO提供了新的選擇

。本研究中，我們回顧性分析了鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的360例完全性ASBO患者，比較急診手術、單氣囊小腸鏡治療以及保守治療三種不同臨床處理策略患者的臨床及預后。我們發(fā)現，急診手術組與延遲手術組比較，延遲手術并未增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。文獻

顯示，27%～66%的ASBO患者需要外科手術，本研究中58.9%(212/360)的患者最終接受了手術治療，與文獻報道一致。另外不同研究納入的患者不同，完全性ASBO患者保守治療的成功率要低于不完全性ASBO患者。

單氣囊小腸鏡可以通過小腸自然腔道，抽吸潴留在腸腔的腸液、氣體達到較好的胃腸減壓作用，檢查過程中通過鏡身的單氣囊固定腸壁后反復牽拉，也可一定程度起到松解粘連帶、減輕粘連及梗阻的作用。較之傳統(tǒng)的留置胃管胃腸減壓治療，可以更加有效、快速地達到減輕、緩解小腸梗阻的目的

。本研究比較了單氣囊小腸鏡治療和內科保守治療在完全性ASBO療效的差異，結果提示單氣囊小腸鏡治療組總有效率達到88.9%(48/54)，明顯高于保守治療組。同時我們考慮患者臨床表現、既往病史、輔助檢查等相關因素，進行保守治療、單氣囊小腸鏡治療與急診手術的單因素分析，結果發(fā)現各組在入院白細胞及放療病史方面差異有統(tǒng)計學意義，提示入院白細胞水平及放療病史有可能提示患者的治療方式。

本研究結果初步證實了單氣囊小腸鏡治療完全性ASBO的可行性，提示其是一種安全、有效的消化內鏡治療手段。

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