導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式在針灸臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

石文英，石 佳，羅 容，彭 杰，陳 成，葉 勇，李洪亮，章 薇

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和近代生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才已成為高等醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院所面臨的重要問題。近年來，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法被越來越多地應(yīng)用于教學(xué)，它可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鍛煉其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力[1-7]，但是亦有不足，比如“目標(biāo)、引導(dǎo)”問題設(shè)計不夠合理、提出問題的廣度或深度不夠、教師引導(dǎo)總結(jié)流于形式、缺乏有說服力的最佳證據(jù)等。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)作為當(dāng)前醫(yī)學(xué)實踐的主流方法學(xué)，其PICOS模式構(gòu)建出了明確的問題，把提出的臨床問題結(jié)構(gòu)化，形成特異性較高的文獻(xiàn)檢索策略，可幫助學(xué)生盡快查詢到最佳證據(jù)，有效培養(yǎng)學(xué)生對疾病及醫(yī)療決策的邏輯分析思維能力，在臨床教學(xué)中采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式可彌補(bǔ)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的不足，起到事半功倍、相得益彰的效果。

筆者在臨床教學(xué)中，運(yùn)用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式進(jìn)行了針灸治療學(xué)的教學(xué)，針對不同患者的臨床問題，讓學(xué)生通過循證醫(yī)學(xué)PICOS模式構(gòu)建導(dǎo)學(xué)式提綱，自主查找相關(guān)資料，尋找最佳證據(jù)，在教師引導(dǎo)下，進(jìn)行小組討論，將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的知識融會貫通，運(yùn)用于真實的病例中解決相關(guān)問題，促進(jìn)學(xué)生從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程緊密聯(lián)系臨床，教學(xué)效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

一、對象與方法

(一)教學(xué)對象。

選擇在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科實習(xí)的同一階段的臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象。隨機(jī)分為實驗組和對照組，各30名，實驗組男性13名，女性17名，對照組男性14名，女性16名，年齡最小21歲，最大23歲，進(jìn)入臨床實習(xí)前既往考試成績最低75分，最高90分，兩組在年齡、性別、既往成績等方面的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

(二)隨機(jī)對照。

采用隨機(jī)對照的方法，實驗組采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式，對照組采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，臨床醫(yī)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下參與患者診療全過程。

(三)教學(xué)模式。

1.實驗組。采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式，實習(xí)生入科時進(jìn)行EBM-PICOS模式及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索及評價等短期培訓(xùn)。具體步驟如下：(1)教師構(gòu)建一個包含有EBM-PICOS模式的導(dǎo)學(xué)提綱(見表1)；(2)課前學(xué)生依照導(dǎo)學(xué)提綱檢索文獻(xiàn)，收集證據(jù)；(3)下一次課中教師引導(dǎo)性講授，提出疑問；(4)學(xué)生對導(dǎo)學(xué)提綱和教師引導(dǎo)的問題進(jìn)行討論，尋找最佳證據(jù)，制定最佳臨床決策；(5)教師引導(dǎo)總結(jié)；(6)把當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)用于患者診斷、治療決策中，對循證實踐和結(jié)果進(jìn)行后效評價；(7)實習(xí)結(jié)束后出科考試。

表1 EBM-PICOS模式

2.對照組。采用講授式教學(xué)法，步驟如下：(1)教師講解患者的病史、臨床癥狀、輔助檢查等；(2)學(xué)生課后復(fù)習(xí)，下一次課時教師以查房形式帶學(xué)生到患者病床邊做病例示范講解；(3)根據(jù)示范病例的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等進(jìn)行病例討論；(4)討論該病例的診斷、鑒別診斷及目前治療情況；(5)實習(xí)結(jié)束后出科考試。

(四)教學(xué)效果評價。

實習(xí)結(jié)束時，對兩組學(xué)生進(jìn)行理論和臨床病案分析考核，各占50分。理論部分考核學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握情況，臨床病案分析考核學(xué)生對疾病的臨床思維能力和解決臨床問題的綜合能力。

(五)統(tǒng)計學(xué)處理。

不同的資料采用不同方法。數(shù)值變量資料，當(dāng)資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時，組間比較采用成組t檢驗，兩組自身前后比較采用配對t檢驗；當(dāng)資料不滿足正態(tài)分布和方差齊性時，采用非參數(shù)檢驗，如秩和檢驗；統(tǒng)計軟件采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

實習(xí)結(jié)束時，兩組學(xué)生考試成績比較如下，見表2。結(jié)果表明：理論考試成績兩組無顯著性差異(P>0.05)，但實驗組學(xué)生在臨床病案分析考試成績方面高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式能明顯提高學(xué)生的臨床病案分析能力。

表2 兩組學(xué)生考試成績比較(分，

三、討 論

近年來，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法被越來越多地應(yīng)用于教學(xué)，顯著提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的實踐能力，大量實踐證明，這種方法能極大地提高教學(xué)質(zhì)量[1-7]。如杜井峰等[7]以100名臨床實習(xí)生為研究對象，對比觀察病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)方法和傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)學(xué)式教學(xué)方法的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

EBM是一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式，基本含義是科學(xué)的評價和應(yīng)用研究成果為臨床決策提供依據(jù)[8]。EBM-PICOS模式在對知識、技能進(jìn)行理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體臨床病例提出相關(guān)問題，然后針對問題尋找科學(xué)的證據(jù)并解決問題，使醫(yī)學(xué)生變被動為主動，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床及科研思維能力、創(chuàng)新能力以及解決問題的能力[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，開展導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式有助于提高臨床實習(xí)生對疾病的綜合分析能力及臨床思維能力。為此，筆者認(rèn)為，在臨床教學(xué)中采用導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法結(jié)合EBM-PICOS模式可相得益彰。一方面，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的參與熱情，把所學(xué)的基礎(chǔ)知識貫穿于真實的臨床問題并融會貫通，將查閱到的循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)等級”結(jié)合患者的臨床實際問題，通過“去偽存真”，找到最佳的臨床證據(jù)并應(yīng)用于臨床；另一方面，EBM-PICOS模式將臨床遇到的具體問題結(jié)構(gòu)化，形成特異性較高的文獻(xiàn)檢索策略，能幫助醫(yī)學(xué)生盡快查詢到可能有用的解決方案，既培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，又學(xué)到了如何有效解決患者臨床問題的循證醫(yī)學(xué)方法。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，江穎[13]、李建華[6、14]、農(nóng)紹軍[15]也得出了相同的結(jié)論。綜上所述，這一教育模式值得進(jìn)一步應(yīng)用。