輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系設(shè)計(jì)和探討

謝 玨，吳四穩(wěn)，林夢(mèng)姣，呂 燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

一、背 景

隨著輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)逐漸成為一門(mén)多學(xué)科交叉的新興學(xué)科。2016年7月下旬，中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)將輸血醫(yī)學(xué)確立為臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科，并在其下設(shè)立基礎(chǔ)輸血學(xué)、臨床輸血學(xué)、輸血管理學(xué)等六個(gè)三級(jí)學(xué)科，進(jìn)一步說(shuō)明了輸血醫(yī)學(xué)在醫(yī)療救治中的重要性。為推動(dòng)輸血醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展掀開(kāi)了新的篇章。

輸血前精準(zhǔn)檢測(cè)、臨床用血精細(xì)化管理以及各種輸血治療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的輸血報(bào)告和溝通方式已愈來(lái)愈無(wú)法滿足臨床所需。特別是目前輸血從業(yè)人員大部分所學(xué)專業(yè)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，少部分為臨床醫(yī)學(xué)，個(gè)別為護(hù)理學(xué)，他們總體上對(duì)輸血醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性，大部分輸血醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能只是在臨床實(shí)踐中獲取。

鑒于臨床需求的復(fù)雜性，需要血液治療相關(guān)疾病的增多以及對(duì)血液需求量的增加，臨床對(duì)輸血科的需求不僅是簡(jiǎn)單的供應(yīng)各種血液成分，還需要輸血從業(yè)人員參與血液治療相關(guān)的臨床會(huì)診以及獨(dú)立掌握血液治療技術(shù)。因此，在三甲綜合性醫(yī)院輸血科，建立輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，培訓(xùn)一批合格的輸血醫(yī)師，對(duì)未來(lái)臨床醫(yī)療工作以及我國(guó)輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有巨大的推動(dòng)和促進(jìn)作用。

二、國(guó)內(nèi)外在輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系上的探索

(一)我國(guó)輸血醫(yī)師及培訓(xùn)的現(xiàn)狀。

長(zhǎng)期以來(lái)由于諸多方面原因致使我國(guó)輸血醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)落后于臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，更好地為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科服務(wù)，需要盡快解決輸血醫(yī)師短缺和規(guī)范化培訓(xùn)的問(wèn)題。目前，輸血相關(guān)專業(yè)人員以輸血技師為主，輸血醫(yī)師所占比例極少，人才結(jié)構(gòu)已不適應(yīng)現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展。據(jù)報(bào)道，二級(jí)醫(yī)院中輸血醫(yī)師所占比例是全部技術(shù)人員的4.3%，三級(jí)醫(yī)院中輸血醫(yī)師所占比例是全部技術(shù)人員的8.0%[1]。極少數(shù)規(guī)模較大的醫(yī)院，輸血醫(yī)師職位空缺或者暫由輸血相關(guān)的臨床醫(yī)師兼任。因他們并未經(jīng)過(guò)輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，反將增加輸血醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不利于輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展[2]。

(二)國(guó)外輸血醫(yī)師及培訓(xùn)概況。

以美國(guó)為例，美國(guó)輸血醫(yī)師培養(yǎng)體制與我國(guó)培養(yǎng)模式相差較大。美國(guó)輸血醫(yī)師資格取得必須先通過(guò)各州醫(yī)師資格考試，若想從事輸血醫(yī)學(xué)工作，則必須經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的培訓(xùn)和考試。待通過(guò)考試并經(jīng)過(guò)他們的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證授予證書(shū)后，持證人才具有參與輸血相關(guān)實(shí)踐活動(dòng)的權(quán)利[3]。

在輸血醫(yī)師的培訓(xùn)無(wú)統(tǒng)一共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)的情況下，我們參照國(guó)家層面制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文件，結(jié)合目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)際情況和輸血醫(yī)學(xué)人力資源，以及國(guó)外從事輸血醫(yī)學(xué)人員的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系進(jìn)行了初步設(shè)計(jì)與探討。

三、輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系設(shè)計(jì)和探索

(一)輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象的要求。

目前國(guó)內(nèi)輸血崗位主力軍依然是臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員，輸血崗位人員已愈來(lái)愈不能滿足臨床的需求，這就需要更多的有臨床醫(yī)學(xué)背景并從事輸血工作的人員經(jīng)過(guò)輸血理論知識(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)和技能操作規(guī)范化培訓(xùn)，成為輸血醫(yī)師并參與輸血醫(yī)學(xué)的建設(shè)，特別是五年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、臨床醫(yī)學(xué)等與輸血相關(guān)專業(yè)背景的人員加入輸血工作，通過(guò)對(duì)這些人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，成為能夠指導(dǎo)臨床合理科學(xué)安全有效用血的輸血醫(yī)師隊(duì)伍，可以和臨床醫(yī)師共同參與輸血相關(guān)疾病的診治，進(jìn)行輸血相關(guān)基礎(chǔ)研究，解決臨床輸血中的難點(diǎn)痛點(diǎn)問(wèn)題。

(二)輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)。

運(yùn)用多形式全方位的培訓(xùn)方式對(duì)輸血醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容,并根據(jù)臨床實(shí)際情況制定輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃表。學(xué)員在各科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)應(yīng)有入科前培訓(xùn)、理論知識(shí)和實(shí)踐技能培訓(xùn)、典型病例講解、文獻(xiàn)講解、參與教學(xué)及科研等內(nèi)容。我們將從用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)價(jià)、臨床輸血相關(guān)操作技術(shù)實(shí)踐、輸血相關(guān)治療、教學(xué)和科研培訓(xùn)內(nèi)容等進(jìn)行設(shè)計(jì)。

1.用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)價(jià)。在輸血前進(jìn)行用血前評(píng)估，根據(jù)患者病情，依托循證醫(yī)學(xué)，運(yùn)用多學(xué)科交叉技術(shù)進(jìn)行全方位評(píng)估，保障安全有效輸血。在輸血結(jié)束24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行用血后療效評(píng)價(jià)，通過(guò)比較輸血前后血紅蛋白值的變化、血小板計(jì)數(shù)有無(wú)上升，臨床癥狀有無(wú)改善等來(lái)精準(zhǔn)評(píng)估用血療效。積極參與特殊疑難輸血治療病例的會(huì)診討論，為臨床用血提供咨詢和安全保障。

2.臨床輸血操作技術(shù)實(shí)踐。輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科應(yīng)根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范并結(jié)合科室制度制定輸血相關(guān)操作技術(shù)手冊(cè)，根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括輸血相容性檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)結(jié)果分析、自體血的采集和儲(chǔ)存、血源性感染性病原篩查結(jié)果分析、輸血反應(yīng)鑒別等。

3.輸血相關(guān)治療。培訓(xùn)輸血醫(yī)師在臨床中血液治療能力，系統(tǒng)掌握輸血治療理論基礎(chǔ)和常見(jiàn)臨床輸血治療技術(shù)，推動(dòng)輸血治療新技術(shù)。輸血相關(guān)治療應(yīng)用主要包括：內(nèi)、外、婦、兒科各類患者輸血指證的把握和限制性輸血策略的運(yùn)用；參與疑難血型、稀有血型、移植、危重患者的輸血相關(guān)診治；血漿置換和人工肝技術(shù)；富含血小板血漿、輻照血液等新技術(shù)的應(yīng)用。

4.教學(xué)和科研培訓(xùn)。輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研培訓(xùn)在輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展中不可或缺，然而之前輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展較為滯后，輸血醫(yī)師人數(shù)較少，針對(duì)輸血醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏，因而通過(guò)針對(duì)性的培訓(xùn)，將教學(xué)技能列為培訓(xùn)內(nèi)容之一顯得尤有必要。運(yùn)用一些啟發(fā)式、針對(duì)性的教學(xué)方式，并能夠指導(dǎo)其他新的學(xué)員。

科研是促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的重大利器，培養(yǎng)學(xué)員科研思維能力是規(guī)范化培訓(xùn)中必不可或缺的內(nèi)容。學(xué)員可以從臨床實(shí)際出發(fā)，根據(jù)臨床遇到的難點(diǎn)和問(wèn)題去查閱資料，掌握基本實(shí)驗(yàn)技術(shù)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，尋找解決方法。

(三)輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方式與考核方式。

輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可采用多種培訓(xùn)模式相結(jié)合的方式。在理論知識(shí)上采用以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法，在疑難病例討論時(shí)采用案例教學(xué)法,在實(shí)踐操作上可采用操作技能直接觀察評(píng)估，在科研上可以采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法[4-5]。針對(duì)不同問(wèn)題和實(shí)際情況采用不同的教學(xué)方法，能夠更好地培訓(xùn)學(xué)員并提升用血前評(píng)估能力、檢測(cè)操作能力、血液診療能力和教學(xué)科研思維。

對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核有利于檢驗(yàn)與鞏固學(xué)習(xí)效果，培訓(xùn)考核主要內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)知識(shí)、輸血理論知識(shí)、專業(yè)技能操作、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、科研工作及人際關(guān)系與溝通能力等。在考核方式上采用多種考核方式相結(jié)合，保證培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)的內(nèi)容和進(jìn)度，提升其學(xué)習(xí)質(zhì)量。

四、輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)

我國(guó)已經(jīng)在實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但輸血醫(yī)師培訓(xùn)未納入此培訓(xùn)體系中，更沒(méi)有建立輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。因此需要輸血領(lǐng)域同道齊心協(xié)力共同努力，積極推動(dòng)輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立與實(shí)施。我們通過(guò)構(gòu)建以上輸血醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，希望能夠?yàn)榕囵B(yǎng)適應(yīng)新時(shí)代要求，具有臨床科研教學(xué)勝任力的輸血醫(yī)師提供指導(dǎo)，并為制定行業(yè)規(guī)范、指南共識(shí)提供可參考的模板。