情景模擬教學(xué)法對(duì)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學(xué)效果改進(jìn)的研究

孔繁鑫，羅 玫，彭立生*，李麗靈，黃 登，甄 浩，陳俊鑫

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

大多數(shù)中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員因課時(shí)少、動(dòng)手機(jī)會(huì)少，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺術(shù)等神經(jīng)病學(xué)基本操作成為學(xué)習(xí)短板、考核弱項(xiàng)，因此有必要開展教學(xué)改革。已有研究發(fā)現(xiàn)情景教學(xué)法有利于提高學(xué)生的臨床操作能力[1]。2019年對(duì)研究生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(簡(jiǎn)稱規(guī)培學(xué)員)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)臨床學(xué)習(xí)教改，獲得滿意效果，報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

將75名碩士研究生、規(guī)培學(xué)員分成實(shí)驗(yàn)組(n=47)和對(duì)照組(n=28)。實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。授課教師由深圳市中醫(yī)院腦病科中級(jí)以上職稱的臨床教師擔(dān)任，具備情景模擬教學(xué)師資證，并集體備課、統(tǒng)一教法和內(nèi)容、規(guī)范課件、教案等。

(二)分組及教學(xué)。

1.對(duì)照組。分兩批次集中講課，講授神經(jīng)系統(tǒng)查體及腰椎穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)、組織觀看操作錄像，學(xué)員提問，教師答疑。

2.實(shí)驗(yàn)組。教學(xué)模塊A神經(jīng)系統(tǒng)查體：每次12～15人，3人1組。(1)具體實(shí)施：依設(shè)定情景在模擬診室進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體訓(xùn)練。每次查體約12分鐘左右，學(xué)員分別扮演病患、醫(yī)生等，依次輪換，重復(fù)進(jìn)行。(2)歸納總結(jié)：每組派代表訓(xùn)練結(jié)束后總結(jié)分析本組存在的問題。教師做最后的總結(jié)分析。(3)情景舉例：周一上午在體檢科給患者完成神經(jīng)系統(tǒng)查體。角色：①規(guī)培醫(yī)生；②上級(jí)醫(yī)生；③模擬病患(24歲，生命體征平穩(wěn))。(4)操作要求：①查體全面、準(zhǔn)確、流暢，不超時(shí)；②注意醫(yī)患溝通及醫(yī)生間溝通，注意人文關(guān)懷。教學(xué)模塊B腰椎穿刺術(shù)：每次12～15人，3人1組。(1)具體實(shí)施：15分鐘內(nèi)完成腰椎穿刺術(shù)并保持有效醫(yī)患溝通；人員設(shè)定同查體。(2)歸納總結(jié)：同查體。(3)情景舉例：周一上午腦病心理科病房完成腰穿，角色：①規(guī)培醫(yī)生；②腦病科主治醫(yī)生；③模擬病患+腰穿模型。(4)模擬病患病情概要：28歲，3天前發(fā)熱、頭痛，自行服“感冒藥”后發(fā)熱、頭痛持續(xù)不緩解。陽性體征：體溫38.1℃，頸強(qiáng)，頜胸距三橫指，克氏征陽性。頭顱CT未見明顯異常。診斷：顱內(nèi)感染？(5)操作要求：①獲得信任、交代病情、說明穿刺目的、注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥及解決辦法；②穿刺前排除禁忌癥并再次查體；③準(zhǔn)備穿刺物品、核查仔細(xì)，穿刺過程動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流暢，無菌觀念強(qiáng)。穿刺結(jié)束后按要求整理衣物、標(biāo)本及醫(yī)療廢物。④注意醫(yī)患溝通，人文關(guān)懷、緊急應(yīng)變能力等。

3.考核評(píng)價(jià)。(1)考核：2名教師參考《全國中醫(yī)院校臨床技能操作規(guī)程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》分別對(duì)同一學(xué)生進(jìn)行打分，滿分100。(2)調(diào)查表評(píng)價(jià)：包括學(xué)員臨床操作教師核驗(yàn)表、學(xué)員教學(xué)評(píng)價(jià)表。每次授課后及年終考核后發(fā)放調(diào)查表。

二、結(jié) 果

(一)神經(jīng)系統(tǒng)查體情景模擬教學(xué)法學(xué)員評(píng)價(jià)。

超過80%的學(xué)員認(rèn)為情景模擬教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)很有效，見表1。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)查體模擬教學(xué)法評(píng)價(jià)[n(%)]

(二)神經(jīng)系統(tǒng)查體情景模擬教學(xué)法教師評(píng)價(jià)。

88.9%的實(shí)驗(yàn)組學(xué)員能完成神經(jīng)系統(tǒng)查體操作，且學(xué)員們其他各項(xiàng)能力均表現(xiàn)良好，見表2。

表2 神經(jīng)系統(tǒng)查體情節(jié)模擬教學(xué)法核驗(yàn)評(píng)價(jià)(%)

(三)腰椎穿刺考核成績(jī)比較。

實(shí)驗(yàn)組平均分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.270，P=0.026)，見表3。

表3 腰椎穿刺術(shù)教學(xué)效果比較(分，

三、討 論

情景模擬教學(xué)是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容，在設(shè)置特定的情境中進(jìn)行醫(yī)學(xué)行為的模擬訓(xùn)練，內(nèi)容可以是臨床操作，也可以是醫(yī)患溝通。韓紅艷等[2]研究發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)可以增強(qiáng)學(xué)生辨證思維能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)有重要意義。

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)在中醫(yī)院屬于“老大難”問題，既有基礎(chǔ)內(nèi)容多而課時(shí)少的矛盾、也有重理論輕操作的矛盾，更有臨床案例多但帶教意識(shí)差的矛盾……因此如何改進(jìn)以往“填鴨式”教學(xué)方法、調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，是現(xiàn)階段神經(jīng)病學(xué)臨床教育深入研究的方向。陳莉等[3]研究發(fā)現(xiàn)微信平臺(tái)聯(lián)合PBL可使規(guī)培生神經(jīng)系統(tǒng)查體考試成績(jī)及操作成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)方式。符勤懷等[4]以操作、理論成績(jī)以及滿意度作為觀察指標(biāo)，研究了以學(xué)生為主體的情景模擬教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)查體教學(xué)中的應(yīng)用，效果顯著。解龍昌等[5]運(yùn)用“主體互動(dòng)”的神經(jīng)病學(xué)臨床技能情景模擬教學(xué)，提升了教師教學(xué)素養(yǎng)，提高了學(xué)生的臨床技能。

將情景模擬教法引入中醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)后，形成可行性教改方案及實(shí)施措施，取得較好的效果。在神經(jīng)系統(tǒng)查體中，我們根據(jù)學(xué)員們能力分設(shè)初、中、高3個(gè)從易到難的階段，讓學(xué)員“親臨其境”實(shí)踐。結(jié)果顯示超80%的學(xué)員認(rèn)為新教學(xué)法增加了對(duì)中醫(yī)腦病學(xué)(神經(jīng)內(nèi)科)的學(xué)習(xí)興趣，深刻理解查體的內(nèi)涵。情景模擬教學(xué)中，除了保證操作規(guī)范、流暢之外，我們還根據(jù)學(xué)員不同能力設(shè)置不同的障礙，變“被動(dòng)機(jī)械學(xué)習(xí)”為“貼合臨床的實(shí)戰(zhàn)”，從而提高學(xué)員們應(yīng)對(duì)緊急情況能力?？己顺煽?jī)顯示實(shí)驗(yàn)組成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)能力更加符合臨床需求，學(xué)員們的學(xué)習(xí)滿意度也高。其他單位也在腰椎穿刺教學(xué)中獲得類似的結(jié)論[6-8]。

然而此次教改的研究仍有不足，如分組時(shí)隨機(jī)化不充分、評(píng)價(jià)指標(biāo)單一且量化不充分等。但團(tuán)隊(duì)完全有信心完成更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕谈脑O(shè)計(jì)，不斷探索、完善更好的神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)方法，為將來其他學(xué)科臨床教學(xué)開展情景模擬教學(xué)法提供借鑒。