麻醉專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的掌握情況及對(duì)教學(xué)的啟示

閆 琦，張慶芬，李奕楠，馮 藝，安海燕

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯有一定難度，對(duì)于斷層解剖要求很高，學(xué)員上手慢，手眼協(xié)調(diào)操作需要較長(zhǎng)時(shí)間才能得到改善[1]。熟練掌握超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，是麻醉學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。但是，專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的掌握情況尚不清楚。

為此，在2019年12月，對(duì)在本基地參加專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生舉辦了一次超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技能競(jìng)賽，來(lái)評(píng)價(jià)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的掌握情況，并通過(guò)比賽結(jié)果分析提高超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力的因素，了解模擬器考試成績(jī)與神經(jīng)阻滯圖像識(shí)別能力的關(guān)系，尋找教學(xué)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，有助于后續(xù)進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)，提高麻醉醫(yī)生超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力。

一、對(duì)象與方法

(一)參賽學(xué)員情況。

選取目前在北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科進(jìn)行專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱專(zhuān)培)的學(xué)員共計(jì)17名，所有學(xué)員均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情并同意。其中男生4名，女生13名，年齡在28～31歲，第一年學(xué)員4名，第二年學(xué)員11名，第三年學(xué)員2名，碩士學(xué)歷13名，博士學(xué)歷4名。所有學(xué)員麻醉相關(guān)工作經(jīng)歷≥3年，并全部在專(zhuān)培第一學(xué)年完成科內(nèi)組織的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯培訓(xùn)系列課程的相關(guān)學(xué)習(xí)。

(二)競(jìng)賽方法。

競(jìng)賽以多站考試的方式進(jìn)行。共分為6站。比賽結(jié)束后，由教研室神經(jīng)阻滯教學(xué)小組帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行內(nèi)容回顧，對(duì)比賽中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做針對(duì)性講解。

(三)競(jìng)賽內(nèi)容。

神經(jīng)阻滯競(jìng)賽內(nèi)容主要分為兩大部分，第一部分為超聲引導(dǎo)下各部位神經(jīng)阻滯解讀考試，第二部分為模擬穿刺考核。第一部分包括不同部位的常見(jiàn)神經(jīng)阻滯，依據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求及實(shí)際臨床需求，共分5站，每站20分鐘，下設(shè)不同的阻滯部位，共21小項(xiàng)。參賽學(xué)員將選擇合適的探頭、頻率、焦點(diǎn)、深度等，在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上尋找所要求的切面并進(jìn)行解讀。第二部分為模擬器考試，進(jìn)行模擬穿刺操作。

(四)競(jìng)賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

第一部分為各部位神經(jīng)阻滯掃查考試，考試通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行，不涉及穿刺操作評(píng)估。該考試將從3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，分別為超聲使用是否規(guī)范、超聲切面是否標(biāo)準(zhǔn)、超聲切面解讀是否正確，每個(gè)維度又分為優(yōu)、良、差，分別積分2分、1分、0分[2]。每項(xiàng)神經(jīng)阻滯滿分6分，一共21項(xiàng)，滿分126分。第二部分為模擬器操作。從4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，分別為無(wú)菌套的使用、超聲切面優(yōu)化技術(shù)、穿刺技術(shù)、穿刺效果，每個(gè)維度又分為優(yōu)、良、差，分別積分6分、3分、0分。滿分24分。在教學(xué)體系中，專(zhuān)培學(xué)員有2個(gè)月時(shí)間在術(shù)前準(zhǔn)備間進(jìn)行神經(jīng)阻滯集中訓(xùn)練。截止競(jìng)賽時(shí)，按照專(zhuān)培學(xué)員否參加強(qiáng)化訓(xùn)練可分為兩組，比較兩組學(xué)員神經(jīng)阻滯總成績(jī)以及模擬操作的成績(jī)。比較超聲使用是否規(guī)范、超聲切面是否標(biāo)準(zhǔn)、超聲切面解讀這3個(gè)維度的成績(jī)，以此判斷目前教學(xué)的弱點(diǎn)與難點(diǎn)。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、統(tǒng)計(jì)結(jié)果

(一)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的掌握情況。

考核總體結(jié)果見(jiàn)表1。將臨床常用的21種穿刺部位單列，計(jì)算各項(xiàng)目的通過(guò)率及優(yōu)秀率，見(jiàn)圖1。單項(xiàng)滿分6分，經(jīng)我科教研室超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯教學(xué)小組討論決定，對(duì)于單項(xiàng)神經(jīng)阻滯操作，分?jǐn)?shù)在3分及以上為通過(guò)，5分及以上為優(yōu)秀。

圖1 專(zhuān)培醫(yī)師超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯通過(guò)率及優(yōu)秀率

表1 考核結(jié)果(分，

(二)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯掌握程度的影響因素。

參與強(qiáng)化練習(xí)的學(xué)員各部位神經(jīng)阻滯總成績(jī)(8，94.00±12.27)遠(yuǎn)高于尚未參與強(qiáng)化練習(xí)的學(xué)員(9，65.44±14.01)。考官對(duì)每位學(xué)員的21個(gè)部位神經(jīng)阻滯均從3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，學(xué)生在不同維度的表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。其中，維度3(超聲切面解讀)的平均分(23.06±7.29)低于維度1(超聲使用規(guī)范)的平均分(30.24±6.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。

采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)模擬器成績(jī)和各部位神經(jīng)阻滯總成績(jī)的關(guān)系，二者存在中度正相關(guān)關(guān)系，r=0.729，P=0.001。

三、討論與教學(xué)啟示

(一)專(zhuān)培學(xué)員對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的總體掌握情況。

從比賽結(jié)果可以看出，專(zhuān)培學(xué)員對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的掌握并不理想，優(yōu)秀率較低，并且對(duì)不同部位的神經(jīng)阻滯掌握情況差異較大。有研究提出，目前我們最需要的是將實(shí)用性高的神經(jīng)阻滯技術(shù)大力進(jìn)行推廣，而不是不斷創(chuàng)造新的神經(jīng)阻滯技術(shù)[3]，我們非常贊同此看法。應(yīng)按臨床需求設(shè)置最常用神經(jīng)阻滯方法，在學(xué)有余力之時(shí)，可以將神經(jīng)阻滯技術(shù)的學(xué)習(xí)更為深入。

(二)目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯教學(xué)存在的弱項(xiàng)。

通過(guò)設(shè)計(jì)3個(gè)維度來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)每種神經(jīng)阻滯的掌握情況。其中，維度3(對(duì)超聲切面的解讀)得分最低。教研室應(yīng)該引起重視。這說(shuō)明學(xué)員對(duì)于將斷層解剖和超聲圖像不能很好的對(duì)應(yīng)，不能從超聲圖像上準(zhǔn)確識(shí)別重要的解剖結(jié)構(gòu)。在不了解相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的情況下，學(xué)員無(wú)法完成“高級(jí)超聲解剖”(使用超聲識(shí)別目標(biāo)神經(jīng)周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu))，而是會(huì)養(yǎng)成“按圖索驥”的不良習(xí)慣(即掃描直至與標(biāo)準(zhǔn)超聲圖像酷似，而并不熟悉周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu))。

(三)模擬穿刺對(duì)于教學(xué)的作用。

模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用廣泛[4]。在本研究中，模擬器操作分?jǐn)?shù)與神經(jīng)阻滯總成績(jī)呈中高相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.729。說(shuō)明模擬器練習(xí)可能在一定程度上會(huì)提升神經(jīng)阻滯技能。教研室目前已經(jīng)為學(xué)員準(zhǔn)備了標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行超聲切面掃描訓(xùn)練以及模型穿刺訓(xùn)練。但目前的模型很難模擬出逼真的臨床體驗(yàn)。在未來(lái)，教研室將會(huì)致力于開(kāi)發(fā)新型神經(jīng)阻滯模型用于刻意練習(xí)。

(四)游戲化教學(xué)方式激發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)。

在比賽過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參賽學(xué)員對(duì)于學(xué)習(xí)的積極性高漲，在賽前更是積極討論，主動(dòng)學(xué)習(xí)。比賽的形式讓學(xué)員并不認(rèn)為這是一場(chǎng)考試，而是一種游戲化教學(xué)的方式[5]。對(duì)學(xué)員進(jìn)行了賽后回訪，多數(shù)學(xué)員表示，他們并未感受到考試的壓力，而是激發(fā)了學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

應(yīng)當(dāng)注意的是，學(xué)員在賽前可能為獲得好成績(jī)而進(jìn)行額外練習(xí)，并且額外練習(xí)的強(qiáng)度在不同學(xué)員之間可能存在差異。因此，本次競(jìng)賽對(duì)于研究對(duì)象的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯水平而言，是一個(gè)影響因素。競(jìng)賽中的表現(xiàn)并不等同于真實(shí)狀態(tài)下的工作表現(xiàn)。如何保持學(xué)員進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的積極性，是臨床教師在今后的教學(xué)工作中應(yīng)當(dāng)深入思考的問(wèn)題。

(五)集中練習(xí)與刻意練習(xí)。

在教學(xué)體系中，專(zhuān)培學(xué)員有2個(gè)月時(shí)間在術(shù)前準(zhǔn)備間進(jìn)行神經(jīng)阻滯集中訓(xùn)練。學(xué)員反饋，這種集中練習(xí)的效果較好，能夠不斷強(qiáng)化神經(jīng)阻滯技能，甚至形成肌肉記憶。需要注意的是，在進(jìn)行了集中訓(xùn)練后，如果沒(méi)有持續(xù)練習(xí)，學(xué)員所得的技能會(huì)迅速退化。集中練習(xí)與刻意練習(xí)的概念有不同。在教學(xué)體系中應(yīng)當(dāng)將集中練習(xí)向刻意練習(xí)改變。在刻意練習(xí)中，要做到制訂明確的目標(biāo)，目標(biāo)要具體、可衡量、可達(dá)到，具有遞進(jìn)性；對(duì)學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估；及時(shí)精準(zhǔn)反饋并改進(jìn)[6]。而目前的集中練習(xí)，更多的是重復(fù)性工作，對(duì)學(xué)員的反饋和改進(jìn)做得不夠。

本研究?jī)H納入了一個(gè)教學(xué)基地的17名學(xué)員，樣本量較少，可能并不能代表整個(gè)專(zhuān)培學(xué)員的情況。但在比賽過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，具有一定的普遍性，對(duì)于今后進(jìn)行相關(guān)教學(xué)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)是每個(gè)麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能，但如何能夠像氣道管理一樣做到全員掌握，需要醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者付出更多精力進(jìn)行思考。本次情況分析將有助于麻醉教育者認(rèn)識(shí)到目前專(zhuān)培學(xué)員對(duì)神經(jīng)阻滯掌握的情況，明確教學(xué)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，制定應(yīng)對(duì)之策，提高培訓(xùn)質(zhì)量。