三維超聲、磁共振及血清甲胎蛋白用于產(chǎn)前診斷胎兒脊柱裂價(jià)值

牛 娜 王明玥

1.江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(215101)；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胎兒脊柱裂屬神經(jīng)系統(tǒng)病變[1]。甲胎蛋白(AFP)具有采集標(biāo)本快、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，在產(chǎn)前檢測(cè)中有一定預(yù)測(cè)效能，但特異性、敏感性較低，需聯(lián)合影像學(xué)檢查[2]。超聲具有空間關(guān)系明確、立體感強(qiáng)、可視性好優(yōu)勢(shì)，尤其是三維超聲可更好觀察胎兒動(dòng)態(tài)，但隨著相關(guān)研究增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲診斷結(jié)果極易受到胎兒體位變化、羊水等因素影響，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤[3]。磁共振(MRI)組織分辨率高，能夠清晰顯示胎兒結(jié)構(gòu)[4]。目前關(guān)于MRI診斷效能已得到確定，但在產(chǎn)前檢查效能仍處于探索階段。本文分析三維超聲、MRI、血清AFP在產(chǎn)前檢查中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料

研究符合《赫爾辛基宣言》中倫理審查?；仡櫺允占?016年3月-2021年3月本院就診疑似存在胎兒脊柱裂接受產(chǎn)前檢查的孕婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前篩查為脊柱裂高危人群且存在家族遺傳史；②單胎妊娠，年齡≥20歲；③無超聲、MRI禁忌；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異位妊娠；②合并精神類、血液疾病、免疫性疾?。虎圯o助生殖。納入135例，單胎妊娠，年齡(26.5±3.4)歲(20～35歲)，孕周(18.6±3.4)周(12～27周)，孕次(2.3±0.9)次(1～4次)，產(chǎn)次(1.4±0.1)次(0～2次)。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲彩色多普勒超聲診斷儀(Voluson E8，GE公司)，頻率3.5～5.0MHz，先行二維超聲常規(guī)檢查，對(duì)斜面、橫切面、縱切面各個(gè)方位進(jìn)行掃查，注意觀察胎兒胸腹腔、骨骼、脊柱、四肢結(jié)構(gòu)以及胎盤羊水情況，記錄脊柱裂等異常超聲圖像，詳細(xì)描述超聲特征；轉(zhuǎn)為三維超聲，采集中避免胎動(dòng)影響，注意保持胎兒脊柱長(zhǎng)軸方向和探頭方向平行，適當(dāng)調(diào)節(jié)胎兒骨性結(jié)構(gòu)和軟組織的對(duì)比度，對(duì)胎兒位置異常者囑咐孕婦適當(dāng)活動(dòng)后再檢查。

1.2.2MRIMRI成像儀選自SIEMENS SKYRS 3.0T型號(hào)，1次激勵(lì)，視野400mm×545mm，層間距2.4～3.6mm，層厚3～4mm，8通道相控陣表面線圈。T1加權(quán)成像序列：翻轉(zhuǎn)角70°，回波時(shí)間2.5ms，重復(fù)時(shí)間121ms；T2加權(quán)成像采用真快速成像及快速自旋回波序列，真快速成像：翻轉(zhuǎn)角54°，回波時(shí)間1.8ms，重復(fù)時(shí)間750ms；快速自旋回波序列：翻轉(zhuǎn)角120°，回波時(shí)間65ms，重復(fù)時(shí)間1400ms。先定位掃描盆腔、中下腹，再定位掃描胎兒脊柱，最后對(duì)胎兒全脊柱的橫斷、矢狀、冠狀面掃描。嚴(yán)格控制吸收率，電磁輻射功率在3W/kg。

1.2.3血清AFP抽取受檢者靜脈血，使用美國(guó)克曼Beckmancoulter公司生產(chǎn)的UNICEL DX1800型號(hào)化學(xué)發(fā)光儀，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清AFP。

1.3 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)

血清AFP>400ng/ml；超聲影像：呈“雙軌”征，局部皮膚缺損明顯或出現(xiàn)“檸檬頭征”、“顱后窩消失”、“香蕉小腦”特征；MRI影像：呈高信號(hào)，皮膚不連續(xù)，胎兒頸部、尾骶部脊髓脊膜膨出，脊柱增寬，腦室擴(kuò)張。符合AFP、超聲影像、MRI影像中≥2項(xiàng)即為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析三維超聲、MRI、AFP、預(yù)測(cè)價(jià)值，準(zhǔn)確率用(%)表示行χ2檢驗(yàn)。以α= 0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 影像篩查

135例孕婦，脊柱裂114例，其中閉合型脊柱裂21例、開放型脊柱裂93例。21例閉合型脊柱裂胎兒未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)征象，后顱窩和小腦形態(tài)均正常；93例開放型脊柱裂中有82例合并“檸檬頭征”、“顱后窩消失”、“香蕉小腦”、腦室擴(kuò)張等顱內(nèi)征象。對(duì)出現(xiàn)明顯異常影像學(xué)特征胎兒，建議孕婦進(jìn)一步行基因遺傳咨詢，對(duì)基因結(jié)果異常者建議終止妊娠。本次93例開放型脊柱裂者均經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)，21例閉合型脊柱裂中19例引產(chǎn)證實(shí)，2例產(chǎn)后證實(shí)。

2.2 影像表現(xiàn)

胎兒脊柱裂超聲表現(xiàn)為椎體變形、缺損，從胎兒脊柱背面冠狀掃查，可發(fā)現(xiàn)脊柱背側(cè)椎弓的兩條平行串珠狀，呈強(qiáng)回聲，間距離局部變寬；經(jīng)橫切面檢查，椎管外圍由椎體和椎弓組成的閉合性三角形變成開放性﹐兩椎弓分開，呈V形或U形，局部皮膚缺損明顯，常合并腦部特征改變，如小腦呈“香蕉征”，后顱窩池消失，“檸檬頭”等。圖1(封三)為典型胎兒脊柱裂。MRI清晰顯示了腰骶部各類畸形形態(tài)，矢狀位上能夠清晰顯示脊髓、脊膜向背部膨出，呈高信號(hào)，背部軟組織與脊髓圓錐粘連，椎管突出﹑膨大，且T1、T2均呈高信號(hào)，見圖2(封三)。

2.3 各檢查方法診斷脊柱裂準(zhǔn)確性

135例均接受超聲、MRI、血清AFP檢查檢出畸形114例。三維超聲產(chǎn)前準(zhǔn)確率83.0%(112/135)，MRI產(chǎn)前準(zhǔn)確率88.2%(119/135)，AFP產(chǎn)前準(zhǔn)確率76.3%(103/135)，3項(xiàng)聯(lián)合準(zhǔn)確率98.5%(133/135)。見表1。

表1 不同檢查方法診斷脊柱裂結(jié)果(例)

2.4 各檢查方法判斷脊柱裂類型效果

114例確診為胎兒脊柱裂者，62例脊髓外露：一段脊髓呈平板式暴露于外界，病變背部皮膚缺損；18例脊髓脊膜膨出，背部皮膚缺損，存在囊性包塊，且囊內(nèi)容物有脊髓組織或馬尾神經(jīng)組織，囊壁為脊膜；34例脊膜膨出：背部皮膚缺損，囊內(nèi)容物為腦脊液，囊壁為脊膜。三維超聲符合率83.3%(95/114)，MRI符合率88.6%(101/114)，AFP符合率78.1%(89/114)，3項(xiàng)聯(lián)合符合率99.1%(113/114)。見表2。

表2 不同檢查方法診斷脊柱裂類型符合情況[例(%)]

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，三維超聲、MRI、AFP及聯(lián)合診斷胎兒脊柱裂均有價(jià)值。3項(xiàng)聯(lián)合與三維超聲的AUC比較Z=2.501，P =0.012；與MRI的AUC比較 Z=1.816，P =0.070；與AFP的AUC比較Z=3.570，P<0.001。以ROC曲線最佳臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度、特異度見表3。

表3 各診斷方式對(duì)胎兒脊柱裂預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

胎兒先天性脊柱裂多常見發(fā)生于腰骶椎。根據(jù)脊柱裂形態(tài)可分為顯性、隱性脊柱裂，其中顯性脊柱裂表現(xiàn)為脊髓外露、脊髓脊膜膨出、脊膜膨出；隱性脊柱裂病變較隱蔽，只有椎管缺損無椎管膨出，一般無需特殊治療，但對(duì)日后生長(zhǎng)發(fā)育造成一定影響。目前產(chǎn)前檢查是提高出生質(zhì)量的主要方法[5-6]。

超聲是產(chǎn)科最常用影像技術(shù)，但二維超聲缺乏對(duì)病灶處立體圖像表達(dá)，準(zhǔn)確率低，難以為臨床提供準(zhǔn)確依據(jù)，從而出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[7]。三維超聲分辨率更高，利用三維立體動(dòng)態(tài)影像，能夠多維度、多角度觀察胎兒情況，直接對(duì)胎兒脊柱、顱腦等結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨，是產(chǎn)科首選技術(shù)[8-9]。本次結(jié)果中三維超聲準(zhǔn)確率83.0%，對(duì)胎兒畸形有較高診斷準(zhǔn)確率。但隨著相關(guān)研究增多，學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲檢查結(jié)果極易受到骨偽影、母體肥胖、檢查者技術(shù)、胎兒體位、羊水量等因素影響，存在一定局限性[10]。而本次三維超聲仍有23例誤診，13例因羊水較少胎兒活動(dòng)受限，無法獲取清晰動(dòng)態(tài)圖像；10例因胎兒體位影響，無法全面觀察脊柱形態(tài)，導(dǎo)致誤診。

MRI能夠彌補(bǔ)超聲不足，不受胎兒體位、羊水量、母體形態(tài)等因素影響，具有更大視野，且分辨率高、清晰度高，通過不同切面清晰顯示胎兒脊髓、脊柱，完全顯示與周圍軟組織關(guān)系，診斷效能更優(yōu)于超聲[11-12]。本次結(jié)果中，MRI準(zhǔn)確率(88.2%)高于三維超聲結(jié)果，故對(duì)超聲診斷不明確者建議行MRI檢查，以提高準(zhǔn)確率。MRI視野大，成像軟組織分辨率高，能夠平面成像，不受孕婦骨骼、肥胖干擾，利于清楚顯示皮膚、脊柱、消化道異常跡象，且更為準(zhǔn)確定位脊柱部位，對(duì)于半椎體、椎體融合也可以清楚顯示，為優(yōu)生提供科學(xué)依據(jù)[13]。但本次仍有16例誤診，與胎兒特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于MRI視野大，若關(guān)節(jié)細(xì)小易被忽略，導(dǎo)致誤診、漏診。

血清AFP是神經(jīng)管畸形時(shí)母體首選生化指標(biāo)，是由胎兒新生卵黃囊、幼稚肝細(xì)胞生成的一種糖蛋白，主要形成于胎兒肝臟和母體卵巢中，在正常成人血液中濃度含量較少，但對(duì)于孕婦而言，胎兒分泌的AFP可經(jīng)過臍帶進(jìn)入母體血液，在孕14周后線性升高，20周后可下降[14]。張梅學(xué)者[15]研究表明血清AFP指標(biāo)篩查神經(jīng)管畸形中有一定效能。本次將AFP用于產(chǎn)前脊柱裂胎兒診斷，準(zhǔn)確率76.3%，說明AFP能夠起到一定輔助診斷效能。

本文經(jīng)ROC曲線分析，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胎兒脊柱裂的AUC為0.972，具有較高診斷效能。超聲是臨床方便、可靠的檢測(cè)方法，但單方面運(yùn)用可受到多種因素影響，聯(lián)合MRI檢查能夠減少超聲誤判，提高檢測(cè)正確率，但影像學(xué)技術(shù)對(duì)于隱性脊柱裂者敏感性低，需聯(lián)合血清學(xué)檢查，通過評(píng)估AFP水平預(yù)測(cè)機(jī)體異常情況有一定客觀性，但單方面使用AFP指標(biāo)評(píng)估其敏感性較低，且無法準(zhǔn)確辨別畸形部位、形態(tài)，故需聯(lián)合超聲、MRI等影像技術(shù)。

綜上所述，產(chǎn)前神經(jīng)管畸形篩查可聯(lián)合三維超聲、MRI、血清AFP檢查，提高診斷準(zhǔn)確率。