芒針透刺法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

胡鳳軍，葉勇光，陳武桂

(廣東省廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和軟骨退行性病變?yōu)橹饕±砀淖兊囊环N常見(jiàn)、多發(fā)的骨科疾病，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，活動(dòng)后加重，上下樓梯更加明顯，休息后可緩解，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，甚至殘疾，嚴(yán)重影響患者日常生活。本病多發(fā)于40歲以上人群，且隨著年齡的增長(zhǎng)，總體患病率亦隨之上升，流行病學(xué)調(diào)查顯示，總患病率由6.5 %增長(zhǎng)至36.4 %[1]。其中，在各個(gè)年齡段中，女性相對(duì)于男性具有更高的患病率，這可能與女性進(jìn)入更年期后卵巢功能逐漸下降，雌激素水平減退，關(guān)節(jié)軟骨代謝隨之減弱，使得關(guān)節(jié)退行性病變更容易發(fā)生[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)于KOA的認(rèn)識(shí)加深及中西醫(yī)診療技術(shù)的逐漸發(fā)展，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家提出了多種治療及預(yù)防方案，主要分為保守治療和手術(shù)治療。其中，保守治療包括藥物治療和外治法，藥物治療主要為辨證口服中藥、非甾體類(lèi)抗炎藥及軟骨保護(hù)藥物等，外治法主要有針刺、針刀、艾灸、推拿、藥物注射、藥物熏洗等；當(dāng)癥狀十分嚴(yán)重，且經(jīng)保守治療效果不佳時(shí)，則考慮手術(shù)治療，根據(jù)病情不同有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[3]。但是由于患者對(duì)于手術(shù)的恐懼、高額的手術(shù)費(fèi)用及長(zhǎng)期服用藥物所帶來(lái)的副作用，越來(lái)越多的患者開(kāi)始選擇以針灸為主要代表的外治法?；谏鲜鲆蛩兀P者通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，使用芒針透刺治療本病取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年3月～2019年12月在廣州市正骨醫(yī)院中醫(yī)針灸科門(mén)診治療的70例KOA患者，將患者按照就診先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為治療組和對(duì)照組，每組35例。兩組患者性別、年齡及病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(the American college of rheumatology，ACR)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵時(shí)間≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿(mǎn)足①+②+③條或①+②+⑤條或①+④+⑤條者可診斷為KOA[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在40歲以上且符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②排除由類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及腰椎間盤(pán)突出癥引起的相關(guān)疼痛者；③無(wú)嚴(yán)重心血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④無(wú)明顯出血傾向者；⑤經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核且自愿參加本臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除及退出標(biāo)準(zhǔn)

①既往有骨折病史者；②半月板損傷者；③2周內(nèi)服用過(guò)相關(guān)藥物或進(jìn)行過(guò)其他相關(guān)治療者；④不接受本次臨床試驗(yàn)治療者；⑤因意外或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件致不能繼續(xù)試驗(yàn)者；⑥自動(dòng)放棄或退出試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

對(duì)兩組患者同時(shí)施行，包括相關(guān)健康宣教、告知飲食忌宜、指導(dǎo)功能鍛煉及心理疏導(dǎo)等。

2.2 治療組

采用芒針透刺法治療：患者取仰臥位，膝下墊好軟枕，保持患膝屈曲30°左右，以舒適自然為度。針刺手法：①取6寸(0.4 mm×150 mm)芒針，針尖從髕骨正上約4寸左右斜向下30°透向鶴頂，小幅度提插，以髕骨跳動(dòng)為佳。②取4寸(0.35 mm×100 mm)芒針從內(nèi)膝眼垂刺入3分～4分再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針身穿過(guò)髕腱下方透向外膝眼。③取6寸(0.4 mm×150 mm)芒針從陽(yáng)陵泉斜刺朝內(nèi)后方進(jìn)針，針身穿過(guò)脛、腓骨之間，透向陰陵泉。均不留針。每周治療2次，連續(xù)治療4周

2.3 對(duì)照組

向患者患膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液。操作方法：囑患者平臥位，下肢放松伸直，定位穿刺點(diǎn)(取髕骨上極水平線與外側(cè)垂線交點(diǎn)處)。經(jīng)常規(guī)消毒后，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作者左手自髕骨上緣向外側(cè)施壓(目的是為了增加髕骨與股骨間隙)，右手持注射器垂直皮膚進(jìn)針，緩慢進(jìn)針，待有落空感后回抽，回抽無(wú)血，可見(jiàn)少量淡黃色滑液(若有積液，應(yīng)先抽取積液)，緩慢注入藥物，操作中詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。注射完成后拔針，拔針后在針孔貼敷無(wú)菌敷料，被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)5～6次，令藥液均勻填充關(guān)節(jié)腔。每周治療1次，連續(xù)治療4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)標(biāo)準(zhǔn)

使用一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，標(biāo)記10個(gè)刻度，兩端分別為無(wú)痛/難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者選擇最能反映自己疼痛的等級(jí)。

3.1.2 中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[5]。觀察治療前后患者以下11項(xiàng)癥狀輕重程度，并逐一評(píng)分：①行走時(shí)膝部疼痛或不適；②晨僵或起床后疼痛；③休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛；④關(guān)節(jié)腫脹；⑤關(guān)節(jié)局部皮膚發(fā)熱；⑥關(guān)節(jié)皮色發(fā)紅；⑦關(guān)節(jié)屈伸不利；⑧關(guān)節(jié)壓痛；⑨從坐位站立是否需手幫助；⑩最大行走距離；日?；顒?dòng)。以上評(píng)分結(jié)果累加后最高33分。評(píng)估KOA的輕重程度為：輕度<10分；中度10分～18分；重度>18分。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表

參照Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[6]：內(nèi)容包括患者疼痛程度、有無(wú)腫脹、是否跛行、是否需要支撐物輔助、有無(wú)關(guān)節(jié)絞鎖、是否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)、上下樓梯情況、下蹲是否困難?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越低表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]判定?？刂疲禾弁吹劝Y狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95 %；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70 %≤積分減少<90 %；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30 %≤積分減少<70 %；無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少<30 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組總體療效比較

兩組治療對(duì)KOA患者均有明顯療效，兩組療效具有顯著性差異(P<0.05)，表明芒針透刺法療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組總體療效比較 例

3.4.2 兩組VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)治療后，組內(nèi)比較，兩組治療前后VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療后兩組VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示兩種治療方法均可明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，且芒針透刺組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3.4.3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

兩組患者治療前中醫(yī)癥狀積分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)治療后，組內(nèi)比較，兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療后兩組中醫(yī)癥狀積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示兩種治療方法均可明顯改善KOA患者癥狀，且芒針透刺組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

表4 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

3.4.4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表比較

兩組患者治療前Lysholm評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)治療后，組內(nèi)比較，兩組治療前后Lysholm評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，治療后兩組Lysholm評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示兩種治療方法均可明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，且芒針透刺組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組Lysholm評(píng)分量表比較

4 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬“膝痹”、“骨痹”范疇，常因肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣侵襲而發(fā)病，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，患者膝關(guān)節(jié)逐漸發(fā)生退行性病變及磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部軟骨出現(xiàn)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，增生物又進(jìn)一步刺激關(guān)節(jié)面而產(chǎn)生疼痛。從經(jīng)絡(luò)角度講，足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)均從膝關(guān)節(jié)經(jīng)過(guò)。因此，任何一經(jīng)受到邪氣侵襲均可發(fā)病，并且常常累及多條經(jīng)絡(luò)。芒針透刺法因針具長(zhǎng)，透刺范圍大，且速刺不留針，得氣快，針感強(qiáng)烈，可同時(shí)溝通多經(jīng)經(jīng)氣，集九針長(zhǎng)針之長(zhǎng)、大針之粗于一身，功具“取深邪遠(yuǎn)痹”“取大氣之不能過(guò)于關(guān)節(jié)者”之專(zhuān)長(zhǎng)。

從解剖角度來(lái)講，筆者選取的長(zhǎng)針透刺選穴主要集中在股四頭肌及髕上囊附近。股四頭肌由四個(gè)頭和四塊肌肉組成，包括股直肌、股中間肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌，有四個(gè)不同位置的起點(diǎn)，雖然每一塊肌肉都有其不同的功能特點(diǎn)及特殊的疼痛牽涉部位，但多涉及膝關(guān)節(jié)，從而引起膝關(guān)節(jié)的疼痛。此外，髕上囊作為連接膝關(guān)節(jié)腔最大的滑囊，位于髕骨上方和股四頭肌深部，對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)有重要影響。在長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)的勞損下，會(huì)有大量的積液沉積在髕上囊，導(dǎo)致髕上囊腫脹和膝關(guān)節(jié)疼痛。因此，筆者通過(guò)芒針的松解，可以達(dá)到松解股四頭肌和髕上囊的目的，從而解除股四頭肌的緊張引起的膝關(guān)節(jié)局部牽拉和髕上囊腫脹，最終改善膝關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)受限。

因此，筆者認(rèn)為，使用芒針治療KOA可以有效地解除患者的疼痛，并且療效優(yōu)于局部注射玻璃酸鈉，值得臨床推廣。