他克莫司軟膏聯(lián)合四妙湯外用涂擦治療外耳濕疹療效觀察

唐喜云，馬春霞

(1.重慶市梁平區(qū)雙桂街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 405200；2.重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院，重慶 401320)

外耳濕疹(Eczema of external ear)為發(fā)生于外耳的變態(tài)反應(yīng)性多形性皮炎，其主要由于摩擦、揩拭、搔抓或不當(dāng)挖耳引起，臨床癥狀表現(xiàn)為瘙癢，皮膚可出現(xiàn)彌漫性潮紅、丘疹、水皰、滲液及結(jié)痂。外耳濕疹由于患病位置有特殊性，多遷延難愈，嚴(yán)重影響患者身心健康甚或社交。目前外耳濕疹臨床上多外用類固醇激素軟膏，短期能緩解瘙癢癥狀，長(zhǎng)期外用易致激素依賴性皮炎的發(fā)生。而本次研究中，將新型免疫抑制劑他克莫司軟膏與傳統(tǒng)湯劑四妙湯聯(lián)合使用，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019年5月～2021年5月診治的68例外耳濕疹患者，隨機(jī)分為兩組，各34例。對(duì)照組34例中，男20例，女14例；年齡35歲～42歲，平均(39.1±5.1)歲；亞急性濕疹23例，慢性濕疹11例；病程2個(gè)～6個(gè)月，平均(3±0.3)個(gè)月。觀察組34例中，男19例,女15例；年齡34歲～43歲，平均(38.9±5.2)歲；亞急性濕疹24例，慢性濕疹10例；病程3個(gè)～5個(gè)月，平均(3±0.2)個(gè)月。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》中耳鼻咽喉頭頸外科疾病章節(jié)中外耳濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①急性濕疹，患處奇癢多伴燒灼感，皮損呈紅斑、丘疹、丘皰疹或水皰，易滲出，常伴糜爛結(jié)痂；②亞急性濕疹，多由于急性濕疹未經(jīng)治療、治療不當(dāng)或久治不愈遷延所致，表現(xiàn)為劇烈瘙癢，皮損以丘疹、結(jié)痂和鱗屑為主，可見少量丘皰疹，滲出液比急性期少，有結(jié)痂和脫屑或輕度糜爛；③慢性濕疹，外耳劇癢，患處局部皮膚增厚粗糙，苔蘚樣改變，色素沉著脫屑。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)外科學(xué)》中濕瘡章節(jié)中關(guān)于耳部濕瘡(旋耳瘡)濕熱蘊(yùn)膚證[2]的論述：多發(fā)生于耳后皺襞處，也可見于耳輪上部及外耳道，皮損表現(xiàn)為潮紅、丘皰疹，灼熱瘙癢無休，常伴心煩口渴，身熱不揚(yáng)，大便干，小便短赤，舌紅苔薄白或黃，脈滑或數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者均符合西醫(yī)外耳濕疹及中醫(yī)耳部濕瘡(旋耳瘡)濕熱蘊(yùn)膚證的診斷；②本次觀察研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)審批(審批號(hào)：201904120)；③兩組患者及家屬均對(duì)本次研究知情且經(jīng)書面同意確認(rèn)；④認(rèn)知功能正常能配合后期隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療依從性差者；②合并嚴(yán)重心肝腎、風(fēng)濕性疾病、免疫缺陷性疾病、糖尿病者；③對(duì)他克莫司、四妙湯中任一中藥過敏者；④外耳濕疹繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染者；⑤1個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；⑥濕疹急性期滲出嚴(yán)重者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

用0.1 %他克莫司軟膏(生產(chǎn)廠家：四川明欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123430，規(guī)格10 g:10 mg)于外耳患處皮膚涂抹一薄層本軟膏，均勻涂抹并充分覆蓋患處，1 d 2次，連續(xù)治療3周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予四妙湯外用涂擦。藥選黃柏15 g、蒼術(shù)10 g、川牛膝10 g、薏苡仁30 g，將上述中藥用約1 000 mL清水以漫過藥物平面一橫指為宜，充分浸泡30 min后，先武火急煎10 min，再文火久煎約15 min濃縮至300 mL,待藥液溫度下降后，盛裝于經(jīng)消毒滅菌專用藥袋內(nèi)封存，每次使用時(shí)用醫(yī)用棉簽蘸取藥液約5 mL涂擦患側(cè)外耳，每次涂擦2 min，3次/d，連續(xù)治療3周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

采用EASI(濕疹面積與嚴(yán)重程度)相關(guān)指數(shù)[3]判定患者瘙癢癥狀和皮損程度，總分共12分，含瘙癢癥狀共3分、皮膚受損面積共6分、皮損狀況共3分，EASI相關(guān)指數(shù)分值大，表明瘙癢癥狀和皮損嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]判定。痊愈：皮膚瘙癢癥狀消失，皮損消退；顯效：皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，皮損消退80 %；有效：皮膚瘙癢癥狀減輕，皮損消退大于50 %；無效：治療前后皮膚瘙癢癥狀及皮損無明顯變化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后EASI(濕疹面積與嚴(yán)重程度)相關(guān)指數(shù)比較

治療前兩組患者EASI相關(guān)指數(shù)比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者EASI相關(guān)指數(shù)均較治療前有改善，但觀察組更優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后EASI相關(guān)指數(shù)比較分)

3.4.2 兩組總有效率比較

觀察組總有效率94.12 %(32/34)，優(yōu)于對(duì)照組的76.14 %(26/34)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較 例

4 討 論

濕疹(Eczema)是指由多種內(nèi)外因素引起的變態(tài)反應(yīng)性多形性皮炎，組織學(xué)上表現(xiàn)為細(xì)胞浸潤(rùn)、漿液滲出[5]，主要特征為皮膚瘙癢、多形性皮疹，易反復(fù)發(fā)作。發(fā)生在外耳道、耳郭、耳周皮膚稱外耳濕疹(Eczema of external ear)。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，還可能和精神因素、神經(jīng)功能障礙、內(nèi)分泌代謝功能紊亂等因素有關(guān)，潮濕和高溫常是誘因；根據(jù)病程分為急性濕疹、亞急性濕疹和慢性濕疹。外耳濕疹中醫(yī)學(xué)稱為“旋耳瘡”，認(rèn)為本病多因先天稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動(dòng)風(fēng)之物，脾胃受損失其健運(yùn)，濕熱內(nèi)生又兼受風(fēng)邪，內(nèi)外之邪夾搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致。急性期者以濕熱為主，亞急性期者多與脾虛濕戀有關(guān)，慢性期者病久耗傷陰血、膚失所養(yǎng)、血虛風(fēng)燥。因“濕”性重濁黏膩，故反復(fù)發(fā)作遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多外用糖皮質(zhì)激素軟膏涂抹，短期療效尚可，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致激素依賴性皮炎。而本次研究基于“濕瘡”的病因病機(jī)，靈活運(yùn)用傳統(tǒng)方劑四妙湯聯(lián)合他克莫司軟膏外用治療外耳濕疹，取得了滿意效果。

他克莫司軟膏為一種強(qiáng)力新型外用的免疫抑制劑，主要通過抑制IL-2(白介素-2)的釋放，全面抑制T淋巴細(xì)胞的作用，抑制鈣調(diào)蛋白磷酸酶的磷酸酯酶活性，進(jìn)而抑制多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的表達(dá)和釋放，發(fā)揮抗炎作用[6]，緩解局部皮膚炎癥；近年研究表明，他克莫司對(duì)AD(特應(yīng)性皮炎)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等自身免疫性疾病也發(fā)揮著積極作用[7]。四妙散是清熱燥濕經(jīng)典方劑，由二妙散蒼術(shù)、黃柏加牛膝、薏苡仁而成，主治濕熱下注之證。方中蒼術(shù)燥濕健脾、燥勝則濕祛；薏苡仁健脾滲濕、清熱除痹利水，健脾除濕使?jié)裥办疃簧?；黃柏苦寒清熱燥濕、瀉火解毒；牛膝祛風(fēng)除濕、引血下行；諸藥共用使?jié)駸岬靡郧宄?。黃柏有明顯抗炎作用，消除無菌性炎癥水腫且可改善微循環(huán)，促進(jìn)血管新生，促進(jìn)傷口愈合[8]；蒼術(shù)有抗球菌、桿菌、真菌和病毒的作用[9]；薏苡仁提取物有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗菌抗炎作用[10]；川牛膝提取物能顯著降低急性血瘀模型大鼠體內(nèi)NO(一氧化氮)、IL-6(白細(xì)胞介素-6)、COX-2(環(huán)氧化酶-2)、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)等炎性因子水平；可明顯改善血液流變學(xué)和抗炎作用[11]。宋國(guó)強(qiáng)[12]對(duì)100例濕疹患者進(jìn)行治療,對(duì)照組50例采取常規(guī)治療，觀察組50例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合他克莫司乳膏治療。結(jié)果：觀察組總有效率、總滿意度高于對(duì)照組,繼發(fā)性感染發(fā)生率低于對(duì)照組,癥狀改善時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顧曉榮等[13]采用四妙湯加減治療慢性陰囊濕疹18例，18例經(jīng)1個(gè)～3個(gè)療程治療均治愈。上述研究表明，他克莫司軟膏和四妙湯能有效治療濕疹，與本次研究結(jié)果相符合。

綜上所述，他克莫司軟膏聯(lián)合四妙湯外用涂擦能有效控制耳部皮膚瘙癢癥狀、皮損程度，提高治療有效率。本次研究的亮點(diǎn)在于，傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素軟膏外用易發(fā)生激素依賴性皮炎，運(yùn)用新型免疫抑制劑他克莫司軟膏則避免了此類副作用；同時(shí)靈活運(yùn)用經(jīng)典方劑四妙湯，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰，極大地提高了治療效果。本次研究過程中也存有一定不足，觀察組仍有2例無效，其無效原因未進(jìn)行深入分析；二則未對(duì)兩組患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行后期追蹤隨訪；以上不足有待后期改進(jìn)。