小動(dòng)物手術(shù)室基礎(chǔ)工作及手術(shù)監(jiān)護(hù)

邢耀潭，龔志成，段 茜，楊 薇，張 勇

（內(nèi)江職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川內(nèi)江 641100）

小動(dòng)物手術(shù)室基礎(chǔ)工作非常繁雜，每一項(xiàng)工作都關(guān)系著手術(shù)的成功與否。術(shù)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)各有關(guān)聯(lián)又各不相同，需要不斷地積累臨床經(jīng)驗(yàn)才能在術(shù)中準(zhǔn)確地做出判斷，并給出相應(yīng)的處理方案。

1 手術(shù)室的準(zhǔn)備

1.1 器械的檢查與準(zhǔn)備

手術(shù)室是外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的一個(gè)單獨(dú)房間，需要有足夠的空間供醫(yī)生在手術(shù)時(shí)自由使用大型器械。地板、天花板、墻壁以及其他物品的表面都應(yīng)該是光滑、無(wú)孔，并且最好用防火材料制成，方便進(jìn)行清潔和消毒，還可以防止微生物生長(zhǎng)造成交叉污染。器具表面應(yīng)耐腐蝕，使用強(qiáng)消毒劑消毒不會(huì)造成損壞。

良好的通風(fēng)系統(tǒng)可以維持手術(shù)室內(nèi)的正壓力，防止外部的空氣進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)造成污染。理想的通風(fēng)系統(tǒng)每小時(shí)至少可以進(jìn)行15~20 m3空氣的交換。手術(shù)室內(nèi)空氣正壓可以有效降低手術(shù)室外可能含有病原微生物的空氣與手術(shù)室內(nèi)空氣的交流。合適的濕度可以降低靜電的產(chǎn)生以及微生物的生長(zhǎng)。理想的濕度范圍是50%或更低，環(huán)境溫度則是17~20 ℃［1］。

手術(shù)室的準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)的不同也大不相同，手術(shù)時(shí)需要根據(jù)動(dòng)物體況及主刀醫(yī)生的要求準(zhǔn)備，麻醉時(shí)要了解動(dòng)物的既往病史，選用最適合手術(shù)動(dòng)物的藥物合理地制定手術(shù)方案，確保手術(shù)動(dòng)物安全，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 術(shù)前訪視

在動(dòng)物術(shù)前需跟主人或護(hù)理人員溝通好術(shù)前禁食禁水8 h。同時(shí)根據(jù)手術(shù)類型與患畜評(píng)級(jí)與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，查看當(dāng)天輸液量以及用藥。用藥前根據(jù)當(dāng)天手術(shù)的需要，增加或減少術(shù)前超前鎮(zhèn)靜或超前鎮(zhèn)痛。對(duì)于手術(shù)類型的不同，根據(jù)需要在維持輸液上添加抗生素。

對(duì)于可能存在呼吸道感染或呼吸問(wèn)題的動(dòng)物，應(yīng)在查看胸部X 光后與主治醫(yī)師討論用藥與術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題，提前解決或提前防備，避免糾紛。

對(duì)于已知血容比稍低或過(guò)低的動(dòng)物，應(yīng)考慮膠體液的使用，與主治醫(yī)師商量給予輸血建議。對(duì)于患有肝腎疾病的動(dòng)物，在完成手術(shù)前訪視后應(yīng)與主治醫(yī)師核對(duì)用藥處方以及可能產(chǎn)生的影響，考慮手術(shù)動(dòng)物術(shù)前、術(shù)后整體代謝機(jī)能，盡可能使用代謝時(shí)間短的藥物。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)預(yù)計(jì)手術(shù)類型的不同，準(zhǔn)備好相應(yīng)的器械以及術(shù)中用品。

常規(guī)絕育手術(shù)根據(jù)動(dòng)物體型選擇相對(duì)應(yīng)的常規(guī)手術(shù)包、喉鏡、氣管插管、紗布?jí)K、開(kāi)口器、10 號(hào)手術(shù)刀片、滅菌手術(shù)手套、手術(shù)衣、手術(shù)帽、可吸收縫線以及急救藥品。

腹腔鏡微創(chuàng)絕育需要提前30 min 把腹腔鏡探鏡用新潔爾滅消毒液泡好，打開(kāi)腹腔鏡軟件主頁(yè)面，提前輸入手術(shù)動(dòng)物信息，同時(shí)準(zhǔn)備一個(gè)常規(guī)手術(shù)包、15號(hào)手術(shù)刀片、氣管插管、喉鏡、紗布?jí)K、開(kāi)口器、滅菌手術(shù)手套、一次性無(wú)菌手套、電凝鉗、卵巢勾、可吸收縫線以及急救藥品。

腹腔內(nèi)的手術(shù)，如子宮蓄膿、腸道異物、胃扭轉(zhuǎn)等，除了要準(zhǔn)備常規(guī)的手術(shù)器械以外，還需準(zhǔn)備抽吸泵、大量溫好的無(wú)菌生理鹽水，同時(shí)需要準(zhǔn)備大量敷料。因暴露腹腔可能會(huì)導(dǎo)致體溫降低，需備好熱水袋，提前打開(kāi)電熱毯。

骨科手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位的不同，準(zhǔn)備不同的骨科器械，如股骨頭切除準(zhǔn)備骨科器械盒以及擺鋸，骨折內(nèi)固定準(zhǔn)備內(nèi)固定盒以及鎖定裝置，同時(shí)也需準(zhǔn)備大量的無(wú)菌灌洗液。

1.4 入室前準(zhǔn)備

在準(zhǔn)備手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行麻醉平臺(tái)的自控檢查，順應(yīng)性檢查以及泄漏檢查。查看當(dāng)天氧氣瓶氣體是否充足，氣體麻醉藥是否充足，檢查完畢后手術(shù)室滅菌15～20 min。

1.5 入室前檢查

檢查回路，根據(jù)動(dòng)物體型選擇對(duì)應(yīng)的回路。檢查氧氣是否已打開(kāi)，電熱毯是否提前預(yù)熱。

檢查監(jiān)護(hù)儀是否完好，血氧探頭是否潔凈，體溫計(jì)探頭是否完整，同時(shí)準(zhǔn)備好心電圖，根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備電極貼片或夾子，同時(shí)準(zhǔn)備好血壓計(jì)及適合動(dòng)物提醒的袖帶。

手術(shù)動(dòng)物的信息要提前登記，并再次與主刀醫(yī)師核對(duì)信息。

1.6 入室前的誘導(dǎo)流程

手術(shù)動(dòng)物在進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉前，應(yīng)在處置室外再次核對(duì)動(dòng)物信息，在與主治醫(yī)師、主刀醫(yī)師核對(duì)信息后，根據(jù)主刀醫(yī)師制定的手術(shù)方案，估算手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，與麻醉醫(yī)師核對(duì)麻醉方案，確認(rèn)注意事項(xiàng)。

在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛導(dǎo)入開(kāi)始前先吸純氧3～5 min，在吸氧時(shí)觀察手術(shù)動(dòng)物的狀態(tài)及生命體征，確認(rèn)無(wú)異常后開(kāi)始準(zhǔn)備誘導(dǎo)。在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)先檢查之前準(zhǔn)備的插管及喉鏡，隨后停止吸氧，開(kāi)始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)根據(jù)藥物的性質(zhì)控制推注藥物的快慢，誘導(dǎo)結(jié)束后用喉鏡探入口腔，壓住會(huì)厭軟骨，找到氣管，并迅速將準(zhǔn)備好的氣管插管插入氣管并用綁帶固定，確認(rèn)氣管插管無(wú)誤后充盈氣囊。

1.7 入室工作

動(dòng)物麻醉后進(jìn)入手術(shù)室第一時(shí)間連接回路供氧，打開(kāi)呼吸麻醉機(jī)。用干凈的濕紗布擦拭舌頭后夾上血氧探頭，綁上血壓計(jì)袖帶測(cè)量血壓，判斷動(dòng)物體況。同時(shí)在連接心電圖導(dǎo)聯(lián)部位剃毛并噴上酒精，連接導(dǎo)聯(lián)，判斷心電是否有異常。

確認(rèn)基礎(chǔ)生命體征無(wú)誤后檢查ETCO2高低，判斷是否需要輔助式呼吸，確認(rèn)無(wú)誤后，將體溫計(jì)插入食道，同時(shí)連接術(shù)中輸液線，CRI液體連接。

做完以上工作后，開(kāi)始檢查眼瞼反射及肌松程度，根據(jù)情況增加或減少麻醉。再次評(píng)估體況，確認(rèn)無(wú)誤后，開(kāi)始填寫(xiě)術(shù)中監(jiān)護(hù)記錄表，每5 min 確認(rèn)一次動(dòng)物體況及肌松。

2 術(shù)中監(jiān)護(hù)

術(shù)中監(jiān)護(hù)的目的是為了及早發(fā)覺(jué)機(jī)體生理平衡異常，以便及時(shí)治療。術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)可借助人的感官，特定監(jiān)護(hù)儀器觀察、監(jiān)測(cè)和記錄器官的功能改變。

2.1 血氧

血氧全稱為血氧飽和度，指血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合血紅蛋白的百分比。在術(shù)中檢測(cè)血氧飽和度，可以對(duì)肺的氧合及血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中血氧值為90%～100%，一般情況在90%～95%只需更換探頭重新檢測(cè)即可，低血壓時(shí)血氧值可能會(huì)降至90%以下，此時(shí)需要根據(jù)動(dòng)物的實(shí)際體況判斷使用何種升壓藥，糾正即可。血氧值低于85%，可能是氣管插管失敗或氣道阻塞，也有可能是誘導(dǎo)后出現(xiàn)的呼吸停止或潛在的呼吸系統(tǒng)疾病。此時(shí)黏膜會(huì)開(kāi)始發(fā)紺，需要迅速找到血氧降低的原因并迅速糾正或停止手術(shù)，給予治療。

通常在監(jiān)護(hù)儀上可以看到升支及降支組成的波形圖，其中升支代表的是心肌收縮力，對(duì)心衰的動(dòng)物有一定的判讀價(jià)值，降支則是由主動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生的，平臺(tái)的高低可以反映血容量的多少以及大動(dòng)脈的管壁彈力。

2.2 ETCO2

呼氣末二氧化碳（ETCO2）是一種無(wú)創(chuàng)性持續(xù)監(jiān)測(cè)肺泡二氧化碳?jí)毫皾舛鹊姆椒?，臨床意義主要為判斷動(dòng)物通氣功能，輔助監(jiān)護(hù)手術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)或呼吸機(jī)的故障，反映循環(huán)機(jī)體循環(huán)功能。

一般手術(shù)時(shí)ETCO2在4.7～7.3 kPa，在大于8 kPa 和小于4 kPa 時(shí)需要立即處理。檢查氣道以及麻醉機(jī)等可能導(dǎo)致ETCO2異常的因素，迅速處理。術(shù)中體溫、血壓和疼痛反應(yīng)也有可能影響數(shù)值。麻醉深度過(guò)淺、組織灌流差、低血氧、高體溫以及機(jī)械通氣過(guò)度也會(huì)導(dǎo)致ETCO2異常。ETCO2異常臨床表現(xiàn)大部分為高體溫低血氧、呼吸加快、氣道壓力增大、潮氣量增大。判斷是過(guò)度通氣還是通氣不足，及時(shí)治療糾正即可。

2.3 血壓

血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁的側(cè)壓力為血壓，通常是指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓。血壓反映的是心臟循環(huán)中心室的收縮和舒張功能，分為收縮壓、舒張壓以及平均壓。收縮壓（SBP）是指心臟收縮時(shí)從心室攝入血液對(duì)于血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，此時(shí)內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，也就是常說(shuō)的高壓。舒張壓（DBP）是指心臟2 次收縮期間，心臟處于舒張期的壓力，也稱之為低壓。平均壓（MBP）是指一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，也稱之為平均動(dòng)脈壓。

正常犬的收縮壓為90~140 mmHg，舒張壓為50~80 mmHg，平均壓為60~100 mmHg。貓收縮壓為80~140 mmHg，舒張壓為55~75 mmHg，平均壓為60~100 mmHg。收縮壓高于160 mmHg、平均壓高于120 mmHg 劃為高血壓。平均壓超過(guò)140 mmHg 則需要治療。收縮壓低于100 mmHg、平均壓低于80劃為低血壓，平均壓低于60 mmHg 也需要治療。在術(shù)中除了通過(guò)血壓計(jì)以外，還可以通過(guò)觸診動(dòng)脈來(lái)判斷血壓是否正常。一般正常高于12 kPa 能觸診到足動(dòng)脈，8~12 kPa 可觸診到股動(dòng)脈，但觸診不到足動(dòng)脈，低于8 kPa 觸診不到股動(dòng)脈。

2.4 心率

心率是指心臟在1 min 內(nèi)跳動(dòng)的次數(shù)，幼犬心率為120～220 次/min，低于120 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)緩，高于220 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)速。小型犬心率為70～180 次/min，低于70 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)緩，高于180次/min 屬于心動(dòng)過(guò)速。中型犬心率為70～160 次/min，低于50 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)緩，高于160 次/min屬于心動(dòng)過(guò)速。大型犬正常心率為60～140 次/min，低于50 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)緩，高于140 次/min屬于心動(dòng)過(guò)速。幼貓正常心率在200～300 次/min，低于160 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)緩，高于300 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)速。成年貓正常心率為120～200 次/min，低于80 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)緩，高于240 次/min 屬于心動(dòng)過(guò)速。在手術(shù)監(jiān)護(hù)時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況判斷心率是否正常，一般術(shù)前使用抑制心率的麻醉藥，術(shù)中心率也會(huì)受到影響。所以在監(jiān)測(cè)心率時(shí)，需結(jié)合動(dòng)物體況以及年齡。

2.5 體溫

一般術(shù)前的正常體溫為38~39.5 ℃，術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥大多為低體溫。低體溫有4 級(jí)，分輕度、中度、重度以及危重。36.6~37.7 ℃屬于輕度低體溫，35.5~36.6 ℃屬于中度低體溫，33.3~35.5 ℃屬于重度低體溫，低于33.3 ℃則屬于危重低體溫。體溫降低的原因有代謝降低、內(nèi)臟暴露等原因。輕度體溫過(guò)低引起外周血管收縮，導(dǎo)致心率和平均動(dòng)脈壓上升，嚴(yán)重體溫過(guò)低引起機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)降低、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。體溫過(guò)高可能會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物的副作用和高度保溫。低溫會(huì)造成麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致麻醉死亡。低溫的處理方案一般為輸液加溫、溫水毯或暖水袋加溫，以及保持室內(nèi)溫度。

3 術(shù)中數(shù)據(jù)登記及復(fù)蘇管理

3.1 數(shù)據(jù)登記

術(shù)中數(shù)據(jù)登記可以反映用藥及用藥后動(dòng)物體況狀態(tài)的走向趨勢(shì)，完整的術(shù)中數(shù)據(jù)登記可以幫助回顧和反觀術(shù)中用藥、手術(shù)刺激及基礎(chǔ)治療和呼吸機(jī)等治療手段對(duì)動(dòng)物體況的影響，更利于總結(jié)分析所用藥物和各種術(shù)中意外情況的記錄。

登記的內(nèi)容有術(shù)前用藥、誘導(dǎo)麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物、維持陣痛藥物、維持鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)中消炎藥物、術(shù)中升壓藥物、術(shù)中晶體液、膠體液、高滲液、輸血量以及急救藥品和特殊藥品的導(dǎo)入時(shí)間。

3.2 復(fù)蘇管理

手術(shù)結(jié)束后，要注意蘇醒階段，出現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)對(duì)癥處理，切不可松懈大意，許多實(shí)例證明問(wèn)題就在這段時(shí)間出現(xiàn)，做好各次麻醉記錄，積累經(jīng)驗(yàn)，以此提高麻醉技術(shù)，保證手術(shù)的成功［2］。

在反射還沒(méi)完全恢復(fù)的時(shí)候，舌鉗應(yīng)繼續(xù)鉗夾著舌頭，如口腔及鼻腔有分泌物，要及時(shí)清理［3］。

根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及主刀醫(yī)生要求或根據(jù)動(dòng)物體況判斷后期脫機(jī)管理。一般對(duì)于體況并不良好的動(dòng)物，在麻醉中后期開(kāi)始鍛煉呼吸，進(jìn)一步穩(wěn)定潮氣量，適當(dāng)減輕麻醉濃度，為蘇醒做準(zhǔn)備，對(duì)于體溫低或血壓低的動(dòng)物復(fù)蘇需格外謹(jǐn)慎。

手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)術(shù)后情況表，以便于交接于住院部，告知住院部同事動(dòng)物體況體溫、呼吸狀態(tài)。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 麻醉蘇醒后的護(hù)理

手術(shù)后，小動(dòng)物在麻醉后需要一段時(shí)間才能蘇醒，剛蘇醒的小動(dòng)物很虛弱，在護(hù)理過(guò)程中，要保證溫度適宜，避免小動(dòng)物在溫度低的環(huán)境下引發(fā)并發(fā)癥，專人看護(hù)，保證呼吸順暢，將手術(shù)后的口、鼻腔中的污穢物、分泌物、嘔吐物及時(shí)清理，避免細(xì)菌感染。

4.2 手術(shù)后的密切監(jiān)視看管

手術(shù)后24 h 內(nèi)，密切監(jiān)視動(dòng)物的各項(xiàng)身體指標(biāo)，按時(shí)檢查體溫是否正常、呼吸是否順暢，以及心血管的變化是否在正常的指標(biāo)內(nèi)，如若發(fā)現(xiàn)指標(biāo)不正常，需要及時(shí)處理。手術(shù)前就要預(yù)想可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，將所有的可能都列在計(jì)劃內(nèi)。

動(dòng)物手術(shù)后，由于身體虛弱康復(fù)階段可能會(huì)引發(fā)早期休克、出血、窒息等癥狀，如若處理不當(dāng)便會(huì)引發(fā)更加嚴(yán)重的病癥。

手術(shù)后動(dòng)物尚且不在完全清醒的狀態(tài)，在完全清醒后僅可喂水，恢復(fù)一段時(shí)間后再給喂易消化食物，對(duì)于特殊的腸道手術(shù)，要在禁食3 d 后才可以補(bǔ)充液體。恢復(fù)期間應(yīng)給予高能量的蛋白質(zhì)飼料［4］。

5 術(shù)后訪視

手術(shù)后1 h 內(nèi)需要密切關(guān)注，防止動(dòng)物因術(shù)后處置不當(dāng)或術(shù)后突然死亡。2 h 后需要再次訪視，觀察動(dòng)物體況，檢查血壓、體溫、心率等，匯報(bào)給主治醫(yī)師后，由主治醫(yī)師判斷是否需要使用鎮(zhèn)痛泵或更換鎮(zhèn)痛藥物，確認(rèn)是否在鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

術(shù)后疼痛可引起犬的行動(dòng)異常、哀叫、飲食異常、心率加快甚至循環(huán)衰竭等，應(yīng)予以適當(dāng)處理，主要處理方法是應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。對(duì)于剖腹術(shù)、開(kāi)胸術(shù)等一些損傷性較大的手術(shù)，術(shù)后24～48 h 應(yīng)連續(xù)給嗎啡或哌替啶等止痛藥［5］。

6 小結(jié)

從術(shù)前動(dòng)物的準(zhǔn)備、手術(shù)室的準(zhǔn)備，以及手術(shù)動(dòng)物中的生命體征登記等幾個(gè)方面闡述了手術(shù)室的基礎(chǔ)工作，術(shù)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)各有關(guān)聯(lián)又各不相同，需要不斷的積累臨床經(jīng)驗(yàn)才能在術(shù)中準(zhǔn)確地做出判斷，并給出相應(yīng)的處理方案。在手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)需熟知各品種動(dòng)物特點(diǎn)，給出合理的準(zhǔn)備方案，做好每一項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并仔細(xì)完成術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)后護(hù)理，才能為動(dòng)物的生命保駕護(hù)航，提高動(dòng)物術(shù)后存活率，縮短術(shù)后恢復(fù)周期，提高動(dòng)物福利。