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    腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護(hù)性肺通氣對(duì)結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響

    2022-08-15 07:15:16蔣海華盧鋒李朝爭(zhēng)賀賽奇通信作者
    黑龍江醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:腸系膜入路結(jié)腸癌

    蔣海華,盧鋒,李朝爭(zhēng),賀賽奇(通信作者)

    1.衡陽市中心醫(yī)院 胃腸外科;2.衡陽市冶金醫(yī)院 麻醉科(湖南 衡陽 421000)

    結(jié)腸癌在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中屬常見惡性腫瘤,右半結(jié)腸癌指的是發(fā)生在升結(jié)腸、回盲腸或者結(jié)腸肝曲的惡性腫瘤,但因右半結(jié)腸的腸腔相對(duì)較大,且又以隆起型中分化癌、黏液腺癌多見,極易發(fā)生出血、誘導(dǎo)感染,故而主要臨床表現(xiàn)為低熱、貧血、腹痛、腹部腫塊等[1]。因而及早明確診斷,并通過有效的手術(shù)切除方案治療是改善右半結(jié)腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵性手段。當(dāng)前臨床治療結(jié)腸癌主要通過腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME),并聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃,能保障患者術(shù)后具高生存率、低局部復(fù)發(fā)率,且術(shù)中能徹底清掃淋巴結(jié),在解剖學(xué)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[2]。但因右半結(jié)腸的血管變異多、解剖層次相對(duì)復(fù)雜、在清掃淋巴結(jié)時(shí)難度大,導(dǎo)致術(shù)中可能還會(huì)大出血或者有接觸到癌性病灶的風(fēng)險(xiǎn)性,因而合理選擇手術(shù)入路是保證手術(shù)順利完成、提升療效、保障預(yù)后的關(guān)鍵。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)、全麻、疼痛會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)一定程度血流動(dòng)力學(xué)紊亂,不利于機(jī)體恢復(fù)[3]。本次研究擬篩選病例參照,以探究腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護(hù)性肺通氣對(duì)結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2019年4月—2021年4月期間在我院住院并接受腹腔鏡CME治療的右半結(jié)腸癌患者62例,據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組,觀察組與參照組,各31例患者。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)前CT、結(jié)腸鏡病理性檢查,并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為右半結(jié)腸癌;②接受腹腔鏡CME治療;③腹腔鏡CME聯(lián)合D3淋巴結(jié)清掃;④符合手術(shù)、麻醉指證;⑤均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作;⑥自愿參與研究且簽署同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腸穿孔、腸梗阻;②腫瘤病灶≥6cm,或者腫瘤病灶已浸潤(rùn)周圍組織器官,致腹部伴嚴(yán)重粘連;③腫瘤病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④無法耐受手術(shù)的相關(guān)器官、系統(tǒng)疾??;⑤凝血功能障礙者。

    參照組中男性17例、女性14例,年齡41~69歲,平均(53.67±4.23)歲,病程7~26個(gè)月,平均(14.52±1.36)個(gè)月,病理類型:腺癌14例、黏液腺癌17例,pTNM分期:Ⅱ期22例、Ⅲ期9例,平均腫瘤直徑(4.11±0.24)cm,病灶位置:升結(jié)腸20例、回盲腸7例、結(jié)腸肝曲4例;觀察組中男性16例、女性15例,年齡42~68歲,平均(53.15±4.36)歲,病程8~25個(gè)月,平均(15.03±1.17)個(gè)月,病理類型:腺癌13例、黏液腺癌18例,pTNM分期:Ⅱ期21例、Ⅲ期10例,平均腫瘤直徑(4.18±0.22)cm,病灶位置:升結(jié)腸21例、回盲腸6例、結(jié)腸肝曲4例。兩組右半結(jié)腸癌患者平均腫瘤直徑、平均年齡及病程等資料比較,顯示無差異(P>0.05),有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 參照組以傳統(tǒng)中間入路術(shù)式治療 氣管插管全麻后,調(diào)整體位為頭低足高的左側(cè)臥位,經(jīng)5孔操作,在患者臍下緣做手術(shù)切口。其中主操作孔是在左側(cè)鎖骨中線肋下方的3cm處作一切口;副操作孔是在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一切口;助手操作孔是主刀醫(yī)師在所對(duì)位置作兩個(gè)長(zhǎng)度為0.5cm的切口。后進(jìn)入腹腔再次調(diào)整患者體位為左傾斜位,將小腸推向左上腹部,向上腹部翻轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜,促其處在胃與肝臟之間[4]。用紗條隔離后將升結(jié)腸系膜充分暴露,游離右半結(jié)腸的內(nèi)側(cè),從回結(jié)腸血管蒂的下方開始切除,下緣切開腸系膜,并進(jìn)入Todlt間隙,向右側(cè)、頭側(cè)分別延伸到水平段生殖血管與十二指腸的外側(cè),而左側(cè)延伸到腸系膜上的靜脈,并清掃淋巴結(jié),返回盲部為標(biāo)記,起點(diǎn)小腸系膜根部的右髂窩,后游離右半結(jié)腸周圍,并連通Todlt間隙[5]。游離結(jié)腸肝曲后,在上腹部的正中線作一手術(shù)切口,長(zhǎng)度5.5cm,取出標(biāo)本,使用直線切割器進(jìn)行離斷吻合,后用碘伏消毒,吻合后腸管行間斷縫合,放回腹腔,術(shù)區(qū)清理完畢后常規(guī)留置引流管,關(guān)閉創(chuàng)口,術(shù)后常規(guī)抗感染等治療。

    1.2.2 觀察組以尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護(hù)性肺通氣治療 采用氣管插管全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)完成后采取肺保護(hù)性通氣策略(LPVS),參數(shù)為潮氣量7mL/kg,呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O,呼吸頻率RR15次/min,氣管插管后每40min給予肺復(fù)張(30cmH2O平臺(tái)壓)一次,30s/次。手術(shù)體位:頭低足高15°,左傾15°,分腿仰臥位。在臍下5cm作縱切口,并建立人工氣腹,置入12mm trocar(觀察孔),后放置3D腹腔鏡進(jìn)行探查。在左鎖骨中線的臍下4cm與臍上6cm分別對(duì)應(yīng)放置12mm Trocar與5mm Trocar,作為主操作孔,在右鎖骨中線的平臍位置置入10mm Trocar,作為輔助操作孔。主刀醫(yī)師站立在患者左側(cè),而助手站立在患者右側(cè),且扶鏡手位在兩V之間[6]。手術(shù)操作:①將小腸推向上腹,將回盲部提起,切入點(diǎn)為右側(cè)腸系膜根部與后腹膜的交匯處Toldt線,由外、內(nèi)、頭側(cè)將Toldt間隙展開,右至右結(jié)腸旁溝腹膜反折,左到腸系膜上靜脈左側(cè),內(nèi)側(cè)緊貼十二指腸,并自胰腺前筋膜層進(jìn)入胰頭、鉤突前方,上達(dá)十二指腸的上緣。于十二指腸外側(cè)順Toldt間隙游離至結(jié)腸肝曲,形成背側(cè)面游離,于十二指腸前方置腔鏡紗為指引。②將右側(cè)腸系膜翻轉(zhuǎn)至腸系膜腹側(cè)面,于回結(jié)腸血管下的系膜皺褶處切開腸系膜前葉,與尾背側(cè)分離的oldt間隙貫通。順腸系膜上靜脈向上裸化清掃淋巴結(jié),離斷回結(jié)腸靜、動(dòng)脈。助手牽拉右側(cè)腸系膜,向上繼續(xù)翻頁式清掃淋巴結(jié),離斷右結(jié)腸靜、動(dòng)脈。向上裸化胃結(jié)腸靜脈干與分支并與后部的胰十二指腸前間隙貫通。③于胃網(wǎng)膜右血管弓外打開胃結(jié)腸韌帶,分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙,和游離的Toldt間隙貫通。離斷肝結(jié)腸韌帶,完成D3淋巴結(jié)清掃加CME。適當(dāng)延長(zhǎng)臍下5cm的縱切口完成腸管切除、消化道重建。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 比對(duì)兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)包含術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量,術(shù)后指標(biāo)含手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。

    1.3.2 比對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率 包含炎性腸梗阻、出血、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺相關(guān)并發(fā)癥。

    1.3.3 比對(duì)兩組預(yù)后效果 以患者總生存率、無瘤生存率評(píng)價(jià)預(yù)后。兩組患者均隨訪≥10個(gè)月。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 比對(duì)兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)

    觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于參照組(P<0.05),觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均小于參照組(P<0.05);兩組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較,無差異性(P>0.05)。見表1。

    2.2 比對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率

    觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%,低于參照組的22.58%(P<0.05)。見表2。

    表1 比對(duì)兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)

    表2 比對(duì)兩組治療有效率 (例,%)

    2.3 比對(duì)兩組預(yù)后效果

    觀察組總生存率96.77%、無瘤生存率93.55%均高于參照組總生存率80.65%、無瘤生存率77.42%(P<0.05)。見表3。

    表3 比對(duì)兩組預(yù)后效果 (例,%)

    3 討論

    右半結(jié)腸癌屬于發(fā)病在結(jié)腸右側(cè)段的惡性腫瘤,通過腹腔鏡下CME加D3淋巴結(jié)清掃能得到良好的治療效果,且優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能準(zhǔn)確進(jìn)入解剖結(jié)構(gòu)層面、規(guī)范結(jié)扎系膜根部血管并行淋巴結(jié)清掃,術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等。但因右半結(jié)腸涉及胰腺、輸尿管等多個(gè)器官、組織、加之血管豐富、解剖層次復(fù)雜多樣,因而需通過合適的入路方式,以高質(zhì)量完成手術(shù)及淋巴結(jié)清掃[7]。

    本次研究收集病例后,探究腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路結(jié)合保護(hù)性肺通氣對(duì)結(jié)腸癌患者預(yù)后的影響,結(jié)果顯示觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于參照組(P<0.05),觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均小于參照組(P<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%,低于參照組的22.58%(P<0.05);觀察組總生存率為96.77%、無瘤生存率為93.55%,均高于參照組總生存率的80.65%、無瘤生存率的77.42%(P<0.05),上述結(jié)果與趙宏升等[8]研究結(jié)果近似,表明尾側(cè)中間聯(lián)合入路的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、安全性高,且聯(lián)合LPVS能有效規(guī)避術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥。尾側(cè)入路優(yōu)勢(shì)為從后腹膜、右側(cè)腸系膜根部間的交匯處進(jìn)入,利于進(jìn)入正確層面,且便于避免損傷腹膜后器官、保持系膜完整性[9]。腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路行D3淋巴結(jié)清掃加CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)集尾側(cè)入路和中間入路的優(yōu)勢(shì)于一體,既可發(fā)揮尾側(cè)入路易進(jìn)入正確解剖層面,操作流暢的優(yōu)勢(shì),又突出中間入路便于處理血管的長(zhǎng)處。LPVS是指機(jī)械通氣合理運(yùn)用呼氣末正壓(PEEP)、限制一定平臺(tái)壓、允許一定范圍高碳酸血癥及使用最小潮氣量(VT)等,文獻(xiàn)報(bào)道LPVS能有助于避免患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥[10]。

    綜上所述,右半結(jié)腸癌患者以腹腔鏡尾側(cè)中間聯(lián)合入路CME結(jié)合保護(hù)性肺通氣治療的預(yù)后效果顯著,優(yōu)勢(shì)為術(shù)中出血量少、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、手術(shù)時(shí)間短、安全性高,且聯(lián)合LPVS能有效規(guī)避術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥,值得推廣。

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