急性心衰及慢性心衰急性加重期患者住院期間血清PCT、NT-ProBNP聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值

夏文剛，劉麗平，黃柯然，劉玉芳

自貢市第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科(四川 自貢 643000)

急性心衰及慢性心衰急性加重期發(fā)病原因之一為各種感染的誘發(fā)，但又因感染癥狀與心衰癥狀互相混雜，難以區(qū)分，因而較難準(zhǔn)確評(píng)估是否真實(shí)感染，加之臨床治療心衰時(shí)對(duì)于感染情況的判斷滯后，且用藥時(shí)會(huì)憑借經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，進(jìn)而導(dǎo)致抗生素濫用問(wèn)題，增加毒副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心室功能障礙患者血液中N-末端原腦利鈉肽(NT-ProBNP)含量升高，且含量高低與心衰嚴(yán)重程度直接相關(guān)[2]。NT-ProBNP屬于心衰標(biāo)志物，在心衰明確診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后等方面評(píng)價(jià)中具顯著臨床價(jià)值[3]。血清降鈣素原(PCT)檢測(cè)是近年來(lái)感染性疾病診斷與細(xì)菌感染鑒別的敏感性新指標(biāo)，且最早在膿毒血癥的診斷中應(yīng)用，PCT監(jiān)測(cè)能明確診斷細(xì)菌感染，鑒別診斷細(xì)菌感染與病毒感染，判斷感染情況與治療效果等[4]。因而為快速診斷心衰患者是否存在細(xì)菌感染，在患者入院既能及時(shí)判斷，本次研究通過(guò)檢測(cè)心衰患者血清中PCT水平，但文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)PCT檢測(cè)用于指導(dǎo)心衰治療的文獻(xiàn)缺乏，因而與具診斷心衰、亦能評(píng)估心衰嚴(yán)重性的NT-ProBNP進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，便于住院期間治療策略的階段性調(diào)整，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月—2019年12月期間在我院住院治療的急性心衰患者73例及慢性心衰急性加重期患者77例，作聯(lián)合檢測(cè)的觀察組對(duì)象，即73例急性心衰患者為觀察組A組、77例慢性心衰急性加重期患者為觀察組B組；同期另收集急性心衰與慢性心衰急性加重期患者50例，作為非聯(lián)合檢測(cè)的對(duì)照組對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床初診為急性心衰、慢性心衰急性加重期患者；②伴有心衰癥狀或相應(yīng)體征；③伴或不伴以發(fā)熱為主的全身癥狀或者某個(gè)系統(tǒng)感染癥狀；④初診者未使用過(guò)抗生素、抗病毒藥物；⑤患者及家屬對(duì)研究知情并在書面同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、心臟以外其他器官功能嚴(yán)重障礙；②伴惡性腫瘤；③伴嚴(yán)重外傷史；④伴自身免疫性疾??；⑤臨床資料不完整；⑥患者中途對(duì)治療不配合。

對(duì)照組50例患者中男性27例、女性23例，年齡50～76歲，平均(63.56±4.33)歲，心衰病程11個(gè)月～4年，平均(2.03±0.31)年，紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能等級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)7例；觀察組A組73例患者中男性40例、女性33例，年齡51～77歲，平均(63.79±4.17)歲，心衰病程1～4年，平均(2.15±0.29)年，NYHA心功能等級(jí)：Ⅰ級(jí)37例、Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)8例；觀察組B組77例患者中男性41例、女性36例，年齡50～77歲，平均(63.71±4.06)歲，心衰病程11個(gè)月～4年，平均(2.23±0.32)年，NYHA心功能等級(jí)：Ⅰ級(jí)38例、Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)10例。比對(duì)患者性別比例、平均年齡等臨床資料，顯示無(wú)可比性差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院完善指標(biāo)檢測(cè)與心臟彩超檢查。使用彩色超聲診斷儀(型號(hào)：EPIQ 7C)檢查記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LV E Dd)，連續(xù)測(cè)量患者3個(gè)心動(dòng)周期。首次PCT、NT-ProBNP檢測(cè)必須在抗生素、抗病毒藥物使用之前。在治療前與治療后不同時(shí)間點(diǎn)患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其外周靜脈血樣6mL，分為兩組，每份3mL，均置于干燥抗凝管中待處理。兩份血樣均以醫(yī)用低速離心機(jī)(型號(hào)：DT5-6)進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3500r/min，時(shí)間10min，其中一份血樣管取下層血漿待檢，另一份血樣管取上層血清待檢。血漿NT-ProBNP采用免疫熒光層析法(型號(hào)：FS-205)、全自化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)：CL-2000i)以及配套試劑盒檢測(cè)；血清PCT采用酶聯(lián)免疫吸附性試驗(yàn)(ELISA)及其配套試劑盒以全自化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)。PCT、NT-ProBNP檢測(cè)方法與質(zhì)控措施按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行?；颊咦≡浩陂g給予護(hù)心、利尿、抗感染等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較血清PCT、NT-ProBNP水平。

(2)比較治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療患者臨床癥狀完全緩解，NYHA心功能分級(jí)改善>2級(jí)，且心電圖及心功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：經(jīng)治療患者臨床癥狀部分緩解，NYHA心功能分級(jí)改善>1級(jí)，且心功能指標(biāo)緩解程度≥50%；無(wú)效：經(jīng)治療患者臨床癥狀及NYHA心功能分級(jí)無(wú)改善[5]。療效有效率=(顯效+有效)例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

(3)比較抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間。

(4)比較不良事件發(fā)生率。如心衰加重、惡性心律失常、心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較血清PCT、NT-ProBNP水平

治療前觀察組A組、B組血清PCT、血漿NT-ProBNP水平與對(duì)照組比較，有顯著差異性(P<0.05)，且觀察組A組血清PCT水平高于觀察組B組(P<0.05)；治療一段時(shí)間后觀察組A組、B組血清PCT水平高于對(duì)照組，而三組間血漿NT-ProBNP水平比較無(wú)差異性(P>0.05)。見表1。

表1 比較血清PCT、NT-ProBNP水平

2.2 比較治療效果

經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組治療有效率比較無(wú)差異性(P>0.05)。見表2。

表2 比較治療效果 (例，%)

2.3 比較抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間

表3 比較抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間

經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組抗生素使用率、住院費(fèi)用比較有差異性(P<0.05)。見表3。

2.4 比較不良事件發(fā)生率

經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組不良事件發(fā)生率比較無(wú)差異性(P>0.05)。見表4。

表4 比較不良事件發(fā)生率 (例，%)

3 討論

目前心衰治療的抗生素使用率、使用強(qiáng)度都很高，而且存在明顯的抗生素濫用現(xiàn)象，既造成感染性疾病控制的耐藥性蔓延，也造成抗生素藥害。且指導(dǎo)抗生素藥物選擇主要靠經(jīng)驗(yàn)、病原微生物檢測(cè)，后者作為金指標(biāo)雖然有用，但是培養(yǎng)病原體的結(jié)果一般需要3～7天才能出報(bào)告，故實(shí)際上及時(shí)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的價(jià)值有限，是“馬后炮”式的；而PCT測(cè)定則能夠在患者入院當(dāng)時(shí)及時(shí)判斷有無(wú)感染及其嚴(yán)重性，明顯彌補(bǔ)病原學(xué)檢測(cè)的不足之處，在指導(dǎo)抗生素用藥方面具有顯著的臨床價(jià)值[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，NT-ProBNP在心室功能障礙的患者血中含量升高，且含量與心衰的嚴(yán)重程度直接相關(guān)[7]。因此本次研究在急性心衰及慢性心衰急性加重期患者進(jìn)行PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合生化檢測(cè)，旨在快速評(píng)估患者是否伴有細(xì)菌感染，同時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估其疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療策略。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)治療前觀察組A組、B組血清PCT、血漿NT-ProBNP水平與對(duì)照組比較，有顯著差異性(P<0.05)，且觀察組A組血清PCT水平高于觀察組B組(P<0.05)；治療一段時(shí)間后觀察組A組、B組血清PCT水平高于對(duì)照組，而三組間血漿NT-ProBNP水平比較無(wú)差異性(P>0.05)；經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組A組與觀察組B組治療有效率、不良事件發(fā)生率比較均無(wú)差異性(P>0.05)；經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后觀察組A組、B組抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間、不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組A組與觀察組B組抗生素使用率、住院費(fèi)用比較有差異性(P<0.05)，上述結(jié)果表明急性心衰及慢性心衰急性加重期患者入院時(shí)通過(guò)血清PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合檢測(cè)能快速鑒別患者是否伴有細(xì)菌感染及嚴(yán)重性，同時(shí)還可評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度，住院期間經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后患者的治療效果提升，抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間、不良事件發(fā)生率均減低。NT-ProBNP屬于心衰的標(biāo)志物，對(duì)排除心衰、心衰的診斷、評(píng)估病情嚴(yán)重性、判斷預(yù)后以及指導(dǎo)心衰治療、動(dòng)態(tài)判斷療效均有重要價(jià)值[8]。近年來(lái)國(guó)際國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原檢測(cè)(PCT)對(duì)細(xì)菌感染性疾病具有即時(shí)診斷、鑒別價(jià)值。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，其半衰期為25～30小時(shí)，體外穩(wěn)定性很好[9]。健康人血漿PCT含量極低，PCT在體內(nèi)選擇性地對(duì)細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)性升高，而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時(shí)，PCT水平異常增高，增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，故PCT在全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價(jià)值[10]。而近期經(jīng)過(guò)臨床小樣本觀察發(fā)現(xiàn)利用PCT能夠快速鑒別心衰患者是否存在細(xì)菌感染的優(yōu)勢(shì)，患者入院即能夠得到及時(shí)判斷，初步把診療策略區(qū)分為3種：其一，PCT明顯升高者提示細(xì)菌感染確切，而且比較重，最適合抗感染、抗心衰聯(lián)合治療，使患者很快康復(fù)或者好轉(zhuǎn)；其二，PCT不升高者判斷為沒(méi)有感染或者僅有非細(xì)菌性感染，不應(yīng)該使用抗生素、只需要尋找其他原因及綜合抗心衰處理，既準(zhǔn)確又不濫用抗生素，實(shí)現(xiàn)有效、節(jié)約、簡(jiǎn)便、副作用少的效果；其三，對(duì)PCT臨界性或者輕度升高者，容許只抗心衰綜合處理、暫不使用抗生素動(dòng)態(tài)觀察、PCT進(jìn)一步升高則使用抗生素，或者僅僅單一、低級(jí)使用抗生素。因而血清PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合檢測(cè)既能快速鑒別患者是否伴有細(xì)菌感染及嚴(yán)重性，還可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其心衰程度，便于合理使用抗生素，加快疾病康復(fù)速度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)避不良事件發(fā)生。

綜上所述，急性心衰及慢性心衰急性加重期患者入院時(shí)通過(guò)血清PCT與NT-ProBNP的聯(lián)合檢測(cè)能快速鑒別患者是否伴有細(xì)菌感染及嚴(yán)重性，同時(shí)還可評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度，住院期間經(jīng)聯(lián)合檢測(cè)指導(dǎo)治療策略后患者的治療效果提升，抗生素使用率、住院死亡率、住院費(fèi)用及時(shí)間、不良事件發(fā)生率均減低，值得推廣及深入研究。