臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行現(xiàn)狀及影響因素▲

鄧群波 韋文韜 關開華 唐 樂 屈俊興 鄧麗娟 韋毅勤 韋 柳 鐘曉慧 黃柳明

(1 廣西河池市第一人民醫(yī)院黨政辦公室，廣西河池市 546300； 2 廣西河池學院黨委宣傳部，廣西河池市 547000； 3 廣西河池市婦幼保健院黨政辦公室，廣西河池市 547000)

廣義的“儀式”是指個體心理認知及社會身份認同轉(zhuǎn)變的一個過程，狹義的“儀式”是指在特定場合進行一系列特定程序且蘊含著特定意義、具有凝聚功能，真切展示社會變遷的功能性表演活動[1]。醫(yī)學儀式是指某個時間在醫(yī)學場所進行的涉及醫(yī)學生、醫(yī)學工作者或/和患者的具有特定意義的活動，其包含的專業(yè)性因素、職業(yè)情感因素較強[2]。在臨床工作中實施醫(yī)學儀式，對提高醫(yī)療服務整體質(zhì)量和患者滿意度，體現(xiàn)醫(yī)護和患者的尊嚴和價值具有重要意義[3]。醫(yī)學儀式的臨床應用研究目前尚未興起，國內(nèi)僅有默哀儀式[4]、護士禮儀[5]的文獻報告。本研究旨在了解臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為醫(yī)院管理者制定切實可行的醫(yī)護人員醫(yī)學儀式能力提升計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法，選取2021年8～10月某三級綜合性醫(yī)院201名醫(yī)護人員為研究對象。納入標準：有執(zhí)業(yè)資格證，工作年限≥1年的醫(yī)生、護士，未參加過相關或類似研究。排除標準：實習、進修、休假醫(yī)護人員，非臨床一線醫(yī)護人員，調(diào)查期間不在崗的醫(yī)護人員。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有研究對象均對研究知情同意并簽同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算： 根據(jù)調(diào)查工具總維度數(shù)的10～20倍估算樣本量[6]，考慮10%的遺失率及無效問卷。本次的兩份調(diào)查問卷分別有15項、3個維度，以維度數(shù)的10倍作為樣本量，至少應發(fā)放問卷198份。

1.2.2 調(diào)查工具：(1)一般資料問卷。問卷由課題組自制，包含性別、年齡、當前學歷、工作年限、工作類別、職稱、職位、科室、聘用方式、夜班狀況、婚姻狀況、生育情況、是否獨生子女、原生家庭居住地、宗教信仰。(2)自制臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行調(diào)查問卷表。該問卷經(jīng)查閱相關文獻、半結(jié)構(gòu)式訪談、小組討論、兩輪專家函詢方式而形成，包含知識(14個條目)、信念/態(tài)度(18個條目)、行為(11個條目)3個維度共43個條目。采用Likert 5級評分法評分。知識維度中，非常了解=5分，比較了解=4分，不確定=3分，基本不了解=2分，完全不了解=1分；信念/態(tài)度維度中，非常贊同=5分，比較贊同=4分，不確定=3分，基本不贊同=2分，完全不贊同=1分；行為維度中，總是這樣=5分，經(jīng)常=4分，有時這樣=3分，偶爾這樣=2分，從不這樣=1分。問卷的總分為43～215分，分數(shù)越高說明研究對象對醫(yī)學儀式的知信行水平越高。各維度得分和總分按百分制換算標準分，標準分=平均分/問卷總分×100%，總分和標準分分為優(yōu)良、中等、差3個等級，標準分>85分為優(yōu)良，60～85分為中等，<60分為差[7]。實施前期對74名臨床醫(yī)護人員進行預調(diào)查，4周后對30名臨床醫(yī)護人員進行重測，通過計算得出問卷Cronbach α系數(shù)為0.957、重測信度為0.971；經(jīng)專家評價，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.911。

1.2.3 調(diào)查方法：征得醫(yī)院相關部門同意后，將問卷內(nèi)容輸入問卷星網(wǎng)站，生成鏈接(https://www.wjx.cn/vm/wCyU5E0.aspx)，卷首注明填寫問卷的目的、要求及知情同意書，課題組成員把鏈接發(fā)給符合納入標準的研究對象，采用匿名方式填寫。1個手機只能填寫1次問卷，所有條目需全部填完方可提交。本調(diào)查共發(fā)放201份問卷，均全部回收，且問卷均有效，有效問卷回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學分析 由雙人整理所有數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；相關性采用Pearson檢驗；采用多元線性回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分及各維度得分 201名臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分為(166.37±14.20)分，其中信念/態(tài)度維度平均得分最高，其次為知識維度、行為維度。臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總體和各個維度的標準分均處于中等水平。見表1。

表1 201名調(diào)查對象醫(yī)學儀式知信行總分及各維度得分(x±s，分)

2.2 臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行各維度得分的相關性 知識維度與信念/態(tài)度維度、行為維度均呈正相關(r=0.635,P<0.001；r=0.595,P<0.001)，信念/態(tài)度維度與行為維度呈正相關(r=0.523,P<0.001)。

2.3 不同特征臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分比較 不同年齡、工作年限、職稱、職位、聘用方式、夜班狀況的臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；不同性別、當前學歷、科室、工作類別、婚姻狀況、生育情況、是否獨生子女、原生家庭居住地、宗教信仰的臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同特征臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分的比較(x±s,分)

續(xù)表2

2.4 臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行影響因素的多元線性回歸分析 以醫(yī)學儀式知信行總分為因變量，以2.2中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，變量賦值見表3，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、工作年限、職位、聘用方式均是臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行現(xiàn)狀影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

為醫(yī)者，知行合一，其修養(yǎng)和訓練是全方位的，儀式應該是其中重要的一環(huán)。醫(yī)學儀式是醫(yī)院人文關懷的重要體現(xiàn)，“哲學始源于醫(yī)學，醫(yī)學歸隱于哲學”[8]，醫(yī)學儀式屬于哲學意義上的心理需求，對于醫(yī)護人員及其相關者(患者)，實施醫(yī)學儀式培養(yǎng)能夠促進其形成醫(yī)學的人文觀念，將使其感受到工作環(huán)境或就醫(yī)環(huán)境的溫暖，且患者將更好地感受到醫(yī)護人員除技術之外的心靈溫度。因此本研究對廣西壯族自治區(qū)某三級綜合性醫(yī)院的201名臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行現(xiàn)狀及其影響因素進行調(diào)查。

3.1 臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行總分均處于中等水平，與吳佳荃等[9]對醫(yī)學院校醫(yī)學生醫(yī)學教育儀式的調(diào)查結(jié)果相似，說明臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行水平有待提高。分析原因可能與醫(yī)學儀式的臨床應用在國內(nèi)起步較晚，未形成規(guī)范的培養(yǎng)模式和實施體系有關。長期以來，我國醫(yī)院對臨床醫(yī)護人員的培養(yǎng)均著重在專業(yè)理論知識和實踐操作技能方面，忽略了醫(yī)學儀式相關知識的培養(yǎng)和實踐。臨床醫(yī)護人員是醫(yī)學儀式的主要實施者，其醫(yī)學儀式的知信行水平高低關系著人文關懷工作的優(yōu)劣，這與知信行理論模式“知是基礎，信是動力，行是目標”的核心內(nèi)容[10]是相輔相成的。因此，醫(yī)院管理者應加強臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式的培養(yǎng)，提高醫(yī)護人員對醫(yī)學儀式的認知，契合醫(yī)護人員“醫(yī)者仁心”的特質(zhì)，在不同醫(yī)療行為中施予不同的儀式，給予患者在接受醫(yī)療技術、疾病管理、醫(yī)藥治療的同時能感受到醫(yī)護人員關懷的細節(jié)，醫(yī)護患互相尊重，從而達到心理的認同感和滿足感，進而促進醫(yī)護患合作，整體上提高醫(yī)療效果。

3.2 臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行各維度的相關性分析 本研究的相關性分析結(jié)果顯示，知識維度、信念/態(tài)度維度、行為維度兩兩均呈正相關(均P<0.05)，提示臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知識水平越高，態(tài)度越積極，醫(yī)學儀式相關的行為越高。知信行理論認為，知識是建立積極、正確的信念和態(tài)度進而改變行為的基礎，而信念和態(tài)度是行為改變的動力[11]。因此，臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式行為與知識、態(tài)度存在一定的因果關系，提示醫(yī)院管理者可以通過對臨床醫(yī)護人員進行相關知識的培訓從而提高其醫(yī)學儀式相關知識，改善其醫(yī)學儀式行為。

3.3 臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行現(xiàn)狀的影響因素 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分的影響因素為年齡、工作年限、職位、聘用方式，根據(jù)標準化回歸系數(shù)，影響臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行總分最大的因素是聘用方式，工作年限次之。(1)聘用方式：本調(diào)查結(jié)果顯示，正式編制臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行得分高于合同編制人員。究其原因，2014年我國事業(yè)單位人事制度改革后，非盈利性醫(yī)院逐漸取消編制而實行合同聘用制的政策，使此后入職的醫(yī)護人員大多數(shù)沒有編制而成為合同聘用制職工[12]，因而大多數(shù)醫(yī)護人員歸屬感不強，對完成本職工作外的醫(yī)學儀式等人文關懷知識的學習主動性和積極性不高。(2)工作年限和年齡：本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)護人員的工作年限和年齡對其醫(yī)學儀式知信行的總分也有影響，且呈正相關，這與張會敏等[13]開展的類似研究的結(jié)果相似，表明工作年限長、年齡大的臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行水平分別高于工作年限短、年齡輕者。醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行并不是先天形成的，它需要通過在職場中培養(yǎng)和實踐、自身經(jīng)歷和反思等獲得和儲備。年輕的醫(yī)護人員從事臨床工作時間較短，臨床實踐及工作經(jīng)驗不足；隨著年齡增長、工作年限延長，醫(yī)護人員的工作閱歷、生活閱歷和社會閱歷逐漸增加，接受醫(yī)學儀式培養(yǎng)的機會及參與醫(yī)學儀式的實踐也逐漸增加，經(jīng)驗得到積累，自身的醫(yī)學儀式知信行水平也得到相應的提高。(3)職位：本調(diào)查結(jié)果顯示，科主任/護士長的醫(yī)學儀式知信行得分最高，此結(jié)果與余飛等[14]的研究結(jié)果類似。原因可能為，科主任/護士長作為醫(yī)院管理梯隊的中層力量、科室醫(yī)護隊伍的領導者，其知識深度和廣度、實踐經(jīng)驗儲備量、信念的堅定程度均優(yōu)于帶教老師、醫(yī)生/護士和其他人員。帶教老師在承擔實習生、進修生的教學過程中，需以自身行為為榜樣，因而也能不斷提升自己醫(yī)學儀式知信行水平。醫(yī)生/護士是患者治療和護理的主要承擔者，由于工作繁忙、壓力大，因此容易忽略工作中的醫(yī)學儀式。

3.4 小結(jié) 臨床醫(yī)護人員的醫(yī)學儀式知信行處于中等水平，其知識、信念/態(tài)度、行為兩兩呈正相關，提示醫(yī)院管理者應重視臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式相關知識的培訓，增強臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式的態(tài)度/信念，促進臨床醫(yī)護人員養(yǎng)成醫(yī)學儀式的良好行為。醫(yī)學儀式培養(yǎng)能增強醫(yī)護人員對工作的“認同感”“獲得感”“藝術感”“參與感”“神圣感”，可對醫(yī)護人員的情感氣質(zhì)、心性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生良好的影響[15]。此外，醫(yī)學儀式能讓患者及家屬更好地感受到就醫(yī)環(huán)境的溫暖，對促進醫(yī)患合作、提高醫(yī)療效果、減少醫(yī)患矛盾具有重要意義。因此，醫(yī)院管理者可針對醫(yī)療護理行為中涉及的各種醫(yī)學儀式，對醫(yī)護工作者開展相關學習培訓，使臨床醫(yī)護人員能學會正確對待在醫(yī)院各種治療和護理中各種的境遇，讓自己注意力更集中，工作更用心、更認真。

本調(diào)查尚存在以下不足：(1)僅針對1所醫(yī)院的臨床醫(yī)護人員進行研究，樣本的代表性欠佳；(2)患者及家屬是醫(yī)學儀式中不可或缺的重要參與者，但本研究未能將其納入調(diào)查內(nèi)容；(3)未形成提高臨床醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行水平的培養(yǎng)方案。今后將擴大調(diào)查范圍、增加患者及家屬的調(diào)查內(nèi)容以進一步研究，并對提高醫(yī)護人員醫(yī)學儀式知信行水平的培養(yǎng)方案開展進一步探索。