脊髓電刺激和神經(jīng)阻滯聯(lián)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察

解小麗，蘇圣賢，林志光，楊源鋒

帶狀皰疹是世界范圍內(nèi)的重要醫(yī)學(xué)問題之一。它是人體感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)休眠的水痘-帶狀皰疹病毒重新被激活而出現(xiàn)的典型皮疹，并由該皮疹引起的相關(guān)疼痛而得名［1］。帶狀皰疹具有高達(dá)20% 的發(fā)病率［2］，且通常與年齡增長導(dǎo)致的免疫力下降有關(guān)。疼痛是該病最顯著的癥狀，大多數(shù)患者在出疹前和出疹期間都有疼痛癥狀。這種急性期疼痛往往持續(xù)3～4 周，通常被描述為極度疼痛。皮疹消失后長時間持續(xù)的疼痛，傳統(tǒng)上被稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）［3］。止痛治療通常對這種持續(xù)的疼痛效果不佳，并可能導(dǎo)致抑郁癥等并發(fā)癥。事實上，帶狀皰疹后期可普遍發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。與疾病本身一樣，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛也與年齡呈密切的正相關(guān)［4］。例如，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛在50 歲以下的患者中相對不常見，但在60 歲的患者中約有50%的發(fā)生概率。目前，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法較為有限，主要包括抗病毒藥綜合治療、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、鞘內(nèi)注射激素等，但均未取得較為理想的治療效果［5］。伴隨著治療手段的探索與革新，脊髓電刺激技術(shù)在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床治療中具有良好的療效而被廣泛應(yīng)用。本研究采用脊髓電刺激與神經(jīng)阻滯以及二者聯(lián)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，以此評價其治療的有效性及安全性，以期為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者在臨床預(yù)防與治療中選擇更優(yōu)的治療方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017 年1 月至2020 年1 月在中山市人民醫(yī)院接受帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的221 例患者為研究對象。通過查閱住院患者的住院數(shù)據(jù)以及電話隨訪的問卷信息，根據(jù)治療手段的不同并嚴(yán)格按照帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并排除阻礙治療的不良癥狀，篩選出接受脊髓電刺激治療、神經(jīng)阻滯治療以及二者聯(lián)合治療的患者分別為79 例、85 例和57 例。本研究征得中山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并同意?；颊呋厩闆r見表1。

表1 221 例患者基本信息

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)皮疹時，可用臨床方法診斷是否為帶狀皰疹，使用涂片和電子顯微鏡就可以檢測到囊泡中是否有皰疹病毒。然而，卻不能區(qū)分單純皰疹病毒和水痘?帶狀皰疹病毒。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、直接免疫熒光分析法（DFA）、皮膚活檢和病毒培養(yǎng)是非典型性帶狀皰疹的實驗室診斷方法［6］。PCR 可檢測水痘?帶狀皰疹病毒在囊泡液中的DNA。因此，PCR 被認(rèn)為是對帶狀皰疹最敏感和特異性的診斷實驗。PCR 可對病變液、血液、血漿、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行檢測。DFA 可作為PCR 的替代品，與病毒培養(yǎng)相比，它具有高靈敏度、低成本。因此，DFA 比病毒培養(yǎng)更受青睞。對于帶狀皰疹脊髓炎患者，無法從血液或腦脊液中分離病毒。因此，帶狀皰疹脊髓炎只能通過臨床表現(xiàn)、橫向脊髓炎、脊柱磁共振成像來診斷。對于節(jié)段性帶狀皰疹麻痹，可表現(xiàn)為疼痛的皮膚皮疹伴肌無力，肌電圖顯示受損區(qū)域的急性去神經(jīng)支配。

1.3 治療方法

1.3.1 脊髓電刺激治療 參考羅奇等［7］報道的方法?；颊呷「┡P位，充分暴露腰部及背部，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，X 線下定位L2～3 或L1～2 棘突間隙為穿刺進(jìn)針點，穿刺針到達(dá)硬膜外腔后開始植入電極（均使用單根8 觸點電極），注意患者反應(yīng)。最終電極上端植入位置為皮損節(jié)段的上1～2 個椎體，腰段帶狀皰疹患者電極上緣植入T9～10 椎體水平。盡量靠近中線偏患側(cè)，到達(dá)目標(biāo)點位后行術(shù)中電生理測試，確保電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域，且無其他區(qū)域的不適感（雙腿或?qū)?cè)軀體）。若電流分布不理想，需反復(fù)調(diào)整電極位置，直至達(dá)到理想的覆蓋區(qū)域。然后用錨在皮膚上固定電極導(dǎo)線，敷料包扎。術(shù)畢連接體外神經(jīng)刺激器，調(diào)整參數(shù)至最佳（電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域，且無其他區(qū)域不適感），連續(xù)刺激7 d 后拔除測試電極，觀察療效。

1.3.2 神經(jīng)阻滯治療 參考Alicino 等［8］和董其坤等［9］報道的方法。根據(jù)患者疼痛部位、皮膚色素沉著和瘢痕分布確認(rèn)受累的胸神經(jīng)根節(jié)段并做相應(yīng)的體表定位：頭面部通常選擇枕大神經(jīng)，穿刺阻滯部位為樞椎（C2）橫突內(nèi)后方“入肌點”；胸腰腹部選擇肋間神經(jīng)，穿刺阻滯部位為肌間溝；下肢和骶部選擇股神經(jīng)，穿刺阻滯部位為腹股溝韌帶中間下方約1 cm?；颊呷「┡P位，雙側(cè)上肢外展置于頭下或軀干兩側(cè)，胸腹下墊枕使之處于舒適狀態(tài)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測脈率、血壓和血氧飽和度；使用超聲成像系統(tǒng)和凸陣探頭（2～5 MHz），術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，用無菌套膜包裹探頭，將探頭放置于需要阻滯的肋間隙平面（與胸椎縱軸垂直），先顯示胸椎棘突-橫突-胸膜平面影像，再適當(dāng)下移探頭顯示胸椎棘突-椎板-胸膜平面影像，椎板外側(cè)緣下方即為椎間孔外口部位，按平面內(nèi)技術(shù)調(diào)整穿刺針尖到達(dá)椎間孔外口部位，回抽無血、無氣，即可注藥；每個節(jié)段各注射消炎鎮(zhèn)痛液3 ml，其中消炎鎮(zhèn)痛液的配制為2% 利多卡因4 ml、復(fù)方倍他米松7 mg/ml、維生素B60.2 g/4 ml、維生素B120.5 mg/ml，生理鹽水10 ml，共計20 ml；每7 d 治療1 次，連續(xù)治療3 次為1 個療程。

1.3.3 脊髓電刺激與神經(jīng)阻滯聯(lián)合治療組［10］神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯根據(jù)疼痛部位結(jié)合皮膚損害區(qū)域，選擇相應(yīng)外周神經(jīng)進(jìn)行穿刺阻滯，并注射局部麻醉藥物（方法同神經(jīng)阻滯治療組）。同時行脊髓電刺激術(shù)（方法同脊髓電刺激組）。療程同其他2 組。

1.4 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［11］評價患者疼痛的改善情況。根據(jù)疼痛程度及對日常生活產(chǎn)生的影響進(jìn)行VAS 等級評分。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality in?dex，PSQI）評分評價患者的睡眠質(zhì)量改善情況［12］。評分范圍為0～21 分，當(dāng)評分大于等于8 分時則代表患者可能經(jīng)受睡眠障礙的困擾。PSQI 評分越高，患者的睡眠質(zhì)量越差。在整個隨訪過程中，記錄3 組患者治療前及術(shù)后1、3、6 及12 周的VAS 評分、PSQI 評分及不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)疼痛緩解狀況及相關(guān)臨床癥狀的改善情況對治療效果進(jìn)行評估［13］，從而計算出不同治療方法的治療效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，使用獨立樣本t檢驗；組間及組內(nèi)各時間點之間的比較采用χ2檢驗。P<0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者的療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且各組中高年齡組的治療效果劣于低年齡組（P<0.05）。見表2。

表2 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者療效比較［例（%）］

2.2 治療前后VAS 評分比較

由表3 和圖1 可見，3 組患者治療后的VAS 評分與治療前相比均有所降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且各組中高年齡組的VAS 評分高于低年齡組（P<0.05）。

表3 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者治療前后VAS 評分比較（分，± s）

表3 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者治療前后VAS 評分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP<0.05；VAS 為疼痛視覺模擬評分

組別脊髓電刺激治療組低年齡組高年齡組神經(jīng)阻滯治療組低年齡組高年齡組聯(lián)合治療組低年齡組高年齡組例數(shù)治療前術(shù)后1 周術(shù)后3 周術(shù)后6 周術(shù)后12 周15 64 7.50±1.80 8.82±2.97 5.50±0.83a 5.80±0.79a 4.30±0.75a 4.50±0.56a 3.20±0.72a 3.50±0.56a 2.30±0.70a 2.50±0.64a 23 62 8.41±1.02 8.66±2.18 6.80±1.19a 6.90±0.94a 5.34±0.69a 5.54±0.68a 3.98±0.71a 4.02±0.55a 2.47±0.83a 2.63±0.80a 0.72±0.62a 0.94±0.67a 14 43 7.92±0.98 8.38±1.05 4.37±0.37a 4.87±0.39a 3.67±0.71a 3.81±0.73a 2.19±0.59a 2.34±0.63a

圖1 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者治療前后VAS 評分比較

2.3 治療前后PSQI 評分比較

由表4 和圖2 可見，3 組患者治療前后PSQI評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后睡眠質(zhì)量（quality of sleep，QS）評分也顯著低于治療前，且各組中低年齡組的QS 評分低于高年齡組。

表4 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者治療前后QS 評分比較（分，± s）

表4 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者治療前后QS 評分比較（分，± s）

注：與治療前比較aP<0.05；QS 為睡眠質(zhì)量

組別脊髓電刺激治療組低年齡組高年齡組神經(jīng)阻滯治療組低年齡組高年齡組聯(lián)合治療組低年齡組高年齡組例數(shù)治療前術(shù)后1 周術(shù)后3 周術(shù)后6 周術(shù)后12 周15 64 15.43±2.50 15.73±2.08 10.60±1.60a 10.81±1.25a 8.70±0.85a 8.96±0.91a 6.50±0.75a 7.10±0.62a 4.30±0.55a 4.56±0.70a 23 62 15.21±1.66 16.20±2.30 12.90±1.10a 13.19±1.56a 9.60±0.92a 9.87±1.01a 7.20±0.73a 7.80±0.65a 5.35±0.49a 5.71±0.55a 3.94±0.51a 4.04±0.53a 14 43 15.61±2.26 16.38±2.09 9.36±1.02a 9.84±1.07a 7.28±0.88a 7.33±0.78a 5.29±0.71a 6.20±0.56a

圖2 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者治療前后PSQI 評分比較

2.4 安全評估

3 組患者的不良反應(yīng)相似，大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度。見表5。

表5 脊髓電刺激治療組、神經(jīng)阻滯治療組及聯(lián)合治療組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

帶狀皰疹，是由水痘?帶狀皰疹病毒重新被激活引起的。主要表現(xiàn)為疼痛性水泡，當(dāng)水痘?帶狀皰疹病毒細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能隨著年齡增長而衰退或減弱時發(fā)生［14］。帶狀皰疹可伴有急性神經(jīng)痛，還會出現(xiàn)視覺、神經(jīng)或內(nèi)臟并發(fā)癥。隨著最初的水痘?帶狀皰疹病毒感染消退，病毒顆粒傳播到顱根和背根神經(jīng)節(jié)，且不再受到血液抗體的保護(hù)。但該病毒仍然潛伏著，并可能在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力減弱時重新被激活。在適當(dāng)?shù)臈l件下，病毒會復(fù)制，導(dǎo)致非特異性前驅(qū)癥狀，包括不適、頭痛、發(fā)燒或皮膚感覺異常（如瘙癢、灼燒、疼痛）。典型的皮疹在2～3 d 內(nèi)出現(xiàn)，在3～5 d 后出現(xiàn)新的病變。通常影響單個的或單側(cè)的皮節(jié)，黃斑丘疹病變出現(xiàn)在近端至遠(yuǎn)端，進(jìn)展為清晰的囊泡，隨后變?yōu)闇啙?，最終在7～10 d內(nèi)結(jié)痂。病變通常在發(fā)病后2～4 周愈合，但瘢痕和色素沉著變化是常見的現(xiàn)象［15］。帶狀皰疹的診斷是典型的臨床診斷。雖然帶狀皰疹在前驅(qū)癥狀期間很難識別，但典型的皮疹出現(xiàn)有助于臨床診斷。通常不需要檢測，但考慮到可疑的單純皰疹復(fù)發(fā)病變的患者，或疑似帶狀皰疹的患者，可能是由病毒引起疼痛而沒有發(fā)生病變，在不典型表現(xiàn)下需要檢測來判斷，如免疫功能低下患者可能發(fā)生的廣泛播散性病變［15］。檢測有助于區(qū)分帶狀皰疹與其他水泡性皮膚病，如接觸性皮炎或皰疹樣皮炎。囊泡或其他體液的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測是首選，因為其具有高靈敏度和特異性（分別為95%和100%）和耗時短的優(yōu)點［14］。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，被定義為在皮疹發(fā)生后至少持續(xù)90 d 的皮膚瘤分布中的疼痛。在大約20%的帶狀皰疹患者中發(fā)生［16］，80% 的病例發(fā)生在50 歲或以上的患者中。疼痛為灼燒性或電擊樣疼痛，可能與異位性痛覺或痛覺過敏有關(guān)。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是由神經(jīng)內(nèi)病毒復(fù)制引起的炎癥反應(yīng)繼發(fā)的神經(jīng)損傷引起的［17］。危險因素包括年齡較大、嚴(yán)重的前驅(qū)癥狀或皮疹、嚴(yán)重的急性帶狀皰疹疼痛、免疫抑制和慢性疾病，如糖尿病和狼瘡。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛引起的疼痛常會使人衰弱，并影響身體功能、心理健康和生活質(zhì)量。疼痛管理策略應(yīng)以癥狀控制為重點。

對于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，一般的鎮(zhèn)痛治療并不能達(dá)到理想的效果。脊髓電刺激治療是通過刺激負(fù)責(zé)觸覺與振動覺的神經(jīng)纖維，關(guān)閉神經(jīng)對疼痛感的傳遞，有效減輕頑固性疼痛，降低交感興奮性，改善血液循環(huán)與氧供情況［18］。從電生理角度來看，脊髓電刺激治療是對脊髓背角產(chǎn)生刺激，可有效減少神經(jīng)性疼痛信號的傳導(dǎo)，明顯阻礙神經(jīng)可塑性發(fā)生改變，遏制中樞敏感性。此外，脊髓電刺激是對神經(jīng)進(jìn)行雙向傳導(dǎo)刺激，可有效改善外周神經(jīng)有害神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制外周敏化的持續(xù)作用。此治療方法，不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還在預(yù)防急性帶狀皰疹發(fā)展中起著決定作用。而神經(jīng)阻滯治療法可將藥物直接注入發(fā)病神經(jīng)周圍，使神經(jīng)周圍迅速有足夠的藥物濃度來阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，快速地緩解神經(jīng)阻滯帶來的血管痙攣問題，并使血液循環(huán)能夠快速得以改善，而且對于疼痛也能迅速緩解，從而達(dá)到快速的治療效果。神經(jīng)阻滯治療會用到低濃度的局麻藥，它能阻斷神經(jīng)對疼痛的傳導(dǎo)，對于神經(jīng)組織的代謝活動也有改善作用，從而對疼痛的惡性循環(huán)起到有效阻斷；糖皮質(zhì)激素具有抗炎效用，局部注入小劑量的糖皮質(zhì)激素即可在局部保持較高濃度，從而避免藥物的全身性不良反應(yīng)；維生素類藥物對于神經(jīng)細(xì)胞具有營養(yǎng)作用，對于神經(jīng)細(xì)胞的損傷有修復(fù)及促進(jìn)再生的良效，從而有助于神經(jīng)細(xì)胞功能的發(fā)揮［19］。神經(jīng)阻滯對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的治療是一種微創(chuàng)治療，通過阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的異常敏感性，加速血液中致痛物質(zhì)的代謝，并促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，從而使患者的疼痛程度有效減輕。

本研究中，脊髓電刺激不僅能增加施萬細(xì)胞的活性，促使其釋放神經(jīng)生長因子，進(jìn)而促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)，減少患者的疼痛。而且還能減少興奮性氨基酸的釋放并刺激鎮(zhèn)痛物質(zhì)氨基丁酸的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛的作用。此外，脊髓電刺激還可根據(jù)患者病情變化靈活調(diào)節(jié)模式，避免使患者產(chǎn)生不適感［20-21］。脊髓電刺激在改善患者疼痛和睡眠質(zhì)量方面均取得了可觀的治療效果，這與楊文榮等［22］的研究效果一致。本研究中采用神經(jīng)阻滯治療后患者的VAS 評分和PSQI 評分均降低，說明神經(jīng)阻滯治療有一定的療效。同時，還聯(lián)合了脊髓電刺激和神經(jīng)阻滯對患者進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示這種聯(lián)合治療可有效緩解患者疼痛，在改善患者睡眠質(zhì)量的同時不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率均有所降低。對比單一治療的脊髓電刺激治療和神經(jīng)阻滯治療，具有較好的安全性。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，患者治療后第1、3、6 和12 周的VAS 評分均呈顯著性降低，聯(lián)合治療方案的治療效果更好，且聯(lián)合治療還能有效地改善患者的疼痛及睡眠質(zhì)量。綜上所述，脊髓電刺激聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療對于緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛、改善睡眠質(zhì)量有顯著作用，且見效迅速，值得臨床推廣。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且隨訪時間較短，未來仍需要多中心、大樣本進(jìn)一步研究論證。 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛較難治愈，癥狀可能持續(xù)數(shù)年，有時甚至終生，預(yù)防成為大多數(shù)易感人群的現(xiàn)實目標(biāo)。當(dāng)預(yù)防措施失敗或從未實施時，多模式治療方法，值得進(jìn)一步研究。