中國(guó)移植器官保護(hù)專家共識(shí)(2022 版）

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1 前言

器官移植是目前治療終末期臟器功能衰竭最為有效的手段。器官短缺是制約器官移植工作開展的全球性問題［1］。供者器官獲取、保存及移植后缺血再灌注損傷（ischemic reperfusion injury，IRI）是影響移植預(yù)后的重要因素。自20 世紀(jì)器官移植技術(shù)開展以來，器官保護(hù)技術(shù)一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。器官保存液如Collins 液、威斯康星大學(xué)保存液（the University of Wisconsin solution，UW 液）、組氨酸?色氨酸?酮戊二酸鹽液（histidine?tryptophan?keto?glutarate solution，HTK 液）等相繼問世，促進(jìn)了器官靜態(tài)冷保存（static cold storage，SCS）技術(shù)的迅速發(fā)展［2］。隨著對(duì)移植器官IRI 認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)器官保存質(zhì)量、保存時(shí)限要求的不斷提高，為適應(yīng)不斷增長(zhǎng)的供器官需求和接受擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供器官，針對(duì)不同器官的專用保存液如：HTK?N 液［3］，肺臟保存液（如Steen 液）［4］，腎臟灌注液（如KPS1 液）［5］等被相繼研發(fā)出來。目前，SCS 仍然是器官移植的標(biāo)準(zhǔn)保存技術(shù)［3］，但SCS 會(huì)導(dǎo)致器官冷缺血損傷，且無法在冷保存過程中有效評(píng)估器官功能。機(jī)械灌注（machine perfusion，MP）器官保存技術(shù)包括常溫機(jī)械 灌 注（normothermic machine perfusion，NMP，32～37 ℃）、亞常溫機(jī)械灌注（subnormothermic ma?chine perfusion，SNMP，20～32 ℃）、低溫?cái)y氧機(jī)械灌注（hypothermic oxygenated perfusion，HOPE，0～12 ℃）和低溫機(jī)械灌注（hypothermic machine perfu?sion，HMP，0～12 ℃），此外，如超低溫保存（super?cooling preservation，-6～-4 ℃）［6］等新型保存技術(shù)也相繼出現(xiàn)。離體灌注系統(tǒng)能夠在不同溫控條件下，實(shí)現(xiàn)在器官保存過程中清除代謝廢物、提供滿足器官代謝需求的基本物質(zhì)，不僅能延長(zhǎng)器官保存時(shí)間，同時(shí)也能評(píng)估離體器官功能、改善器官質(zhì)量，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高邊緣器官的利 用 率。發(fā) 表 在Nature［7，8］、NEJM［1］、Lancet［9，10］、JAMA Surgery［11］等多個(gè)高質(zhì)量期刊上的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）研究結(jié)果也證實(shí)機(jī)械灌注能顯著修復(fù)供器官質(zhì)量及減少移植后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，未來有望強(qiáng)力推動(dòng)器官移植事業(yè)進(jìn)步。

本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域研究，旨在為器官（肝臟、腎臟、胰腺、小腸、心臟、肺臟）以及復(fù)合組織（斷肢）保護(hù)提供建議及證據(jù)支持，共識(shí)證據(jù)參考2009年牛津證據(jù)分級(jí)，見表1；推薦意見強(qiáng)度主要參考GRADE（Grades of Recommendation，Assess?ment，Development and Evaluation）系統(tǒng)［12］，見表2。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)

表2 GRADE 系統(tǒng)*

2 腹部器官獲取與供器官保護(hù)

不同條件下，各移植中心的腹部器官獲取技術(shù)有所不同，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）供者，可采用單獨(dú)切取的方法獲取供器官，亦可采用腹部器官聯(lián)合切取后再進(jìn)行器官分離。對(duì)于心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after circulatory death，DCD）或心腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain and cardiac death，DBCD）供者，為盡量縮短器官熱缺血時(shí)間，應(yīng)采取腹腔器官聯(lián)合快速切取法。近來，部分中心采用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、常溫局部灌注（normothermic regional per?fusion，NRP）及NMP 技術(shù)進(jìn)行腹部器官獲取，取得不錯(cuò)的臨床效果［13?15］?；铙w供器官移植是緩解供器官短缺的有效途徑，供者安全是活體器官移植的重中之重，故獲取須嚴(yán)格篩選供者，由專業(yè)培訓(xùn)的外科醫(yī)生精細(xì)操作［16］。在體劈離式肝移植是緩解供肝短缺的重要方式，有報(bào)道血流不穩(wěn)定供者在EC?MO 技術(shù)的支持下進(jìn)行在體肝臟劈離，并用于肝移植取得良好預(yù)后［17］。

2.1 肝臟保存修復(fù)供肝質(zhì)量直接關(guān)系到受者移植手術(shù)的成功率及預(yù)后。目前臨床一般通過供者年齡、體重、肝功能、ICU 停留時(shí)間、熱缺血時(shí)間、冷熱缺血時(shí)間及肝臟病理等參數(shù)綜合評(píng)價(jià)供肝質(zhì)量［18］?？偀崛毖獣r(shí)間（total donor warm ischemia time，tDWIT）是指供者停止治療至冷灌注開始的時(shí)間，功能性熱缺血（functional donor warm ischemia time，fDWIT）時(shí)間指平均動(dòng)脈壓<60 mmHg 或SpO2<80%時(shí)至冷灌注開始的時(shí)間［19］。熱缺血時(shí)間與供器官損傷密切相關(guān)，供肝功能性熱缺血時(shí)間一般不超過30 min［15，20］，尤其在高鈉血癥供者中，應(yīng)盡量減少供肝缺血時(shí)間［21］。

供肝獲取過程中應(yīng)以UW 液或HTK 液等器官保存液充分灌洗，在體灌注不充分時(shí)，可在獲取后離體灌洗。獲取操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)第一肝門。尤其是在劈離式肝移植中，要盡量保護(hù)好兩側(cè)供肝的血管及膽管［22］。

供肝離體保存效果直接影響供肝質(zhì)量。SCS是目前供肝保存應(yīng)用最廣泛的方法。UW 液和HTK 液是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的供肝冷保存液，其他保存液如Celsior、Institute Georges Lopez?1（IGL）、Leeds solution（LS）等也有報(bào)道應(yīng)用［23，24］。一項(xiàng)超過2 000例器官保存的Meta 分析顯示不同溶液對(duì)于肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)、原發(fā)性無功能（primary non?function，PNF）及膽道并發(fā)癥無顯著影響［20］。供肝SCS 保存過程中存在冷缺血損傷，過長(zhǎng)冷保存即冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)可以引起膽道并發(fā)癥、移植物失功甚至受者死亡。理想供肝的冷保存時(shí)間不超過8 h，臨床實(shí)踐中供肝的保存時(shí)限一般不超過12～15 h［25，26］。近年來，超低溫冷保存（零下4～6 ℃）受到關(guān)注。前臨床研究證實(shí)超低溫冷保存技術(shù)有望顯著延長(zhǎng)供肝離體保存時(shí)限，但仍需要進(jìn)一步研究［27，28］。

不同于SCS，MP 通過器官固有血管系統(tǒng)插管予以連續(xù)動(dòng)態(tài)灌注以輸送養(yǎng)分，同步實(shí)現(xiàn)器官保存與修復(fù)。該項(xiàng)技術(shù)對(duì)延長(zhǎng)器官保存時(shí)限，改善器官質(zhì)量具有重要價(jià)值。目前處于臨床研究及驗(yàn)證階段的機(jī)械灌注系統(tǒng)有Lifeport 肝臟修復(fù)系統(tǒng)（Organ Recovery Systems，Chicago，USA）、Liver Perfusor系統(tǒng)（Lifeperfusor，杭州，中國(guó)）、常溫機(jī)械灌注Or?ganOx 系統(tǒng)（OrganOx Ltd，Oxford，UK）及多功能機(jī)械灌注Liver Assist 系統(tǒng)（Organ Assist BV，Gronin?gen，The Netherlands）等。臨床研究證實(shí)MP 對(duì)不同類型供肝 有一定保護(hù)作用［29?32］，HOPE 可以減少DCD 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率［2］。但HOPE對(duì)脂肪肝供肝的修復(fù)作用仍需進(jìn)一步研究證實(shí)［33］。NMP 技術(shù)因其更符合生理，不僅可以促進(jìn)移植術(shù)后肝功能恢復(fù)，還可以減少供肝棄用率［8，34］。

MP 為供肝獲取及保存修復(fù)提供了新思路，且保存及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能、膽汁分泌等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)供肝質(zhì)量。隨著研發(fā)技術(shù)的進(jìn)步與完善，MP 將具有重要的臨床應(yīng)用前景［35］，腹部器官獲取及肝臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表3。

表3 腹部器官獲取及肝臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

2.2 腎臟保存修復(fù)由于經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和有效的優(yōu)勢(shì)，SCS 在移植器官保存中迄今仍然占有主導(dǎo)地位［36］。為彌補(bǔ)供器官的短缺，包括擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者（expanded criteria donor，ECD）與DCD 在內(nèi)的邊緣供腎使用比例明顯增加，然而這類供腎發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）、PNF 以及急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。這不僅對(duì)供腎的保存技術(shù)以及移植前的修復(fù)工作提出了更高的要求，也極大推動(dòng)了HMP 和NMP 等腎臟機(jī)械灌注技術(shù)的提升與臨床應(yīng)用［38］。

SCS 液主要包括：UW 液、HTK 液、Marshall 液（the Marshall's hypertonic citrate solution）、HC?A Ⅱ液（hypertonic citrate adenine solution?Ⅱ）、Celsior液、IGL?1 液 等，其中UW液和HTK 液最為常用［2，36］。近期有研究表明IGL?1 液在腎移植中應(yīng)用可 以 達(dá) 到 與UW 液 以 及HTK液相當(dāng)?shù)男Ч?7，38］。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)在上述保存液中添加某些成份，例如M101 和抗氧化劑等，可以提升供腎保存效果［39，40］。盡管保存液不斷得以優(yōu)化，但過長(zhǎng)冷缺血時(shí)間是導(dǎo)致腎移植術(shù)后DGF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是已經(jīng)經(jīng)歷了熱缺血的供腎，應(yīng)盡可能縮短供腎冷保存時(shí)間以提高腎移植預(yù)后［41，42］。

與SCS 相比，HMP 具有減輕血管痙攣、供給能量與氧氣、清除代謝廢物和作為供腎評(píng)估或修復(fù)平臺(tái)等優(yōu)勢(shì)［43］。研究證實(shí)，HMP 可以顯著降低腎移植術(shù)后DGF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［44，45］。目前，市面上常用的便攜 式HMP 系統(tǒng)有LifePort Kidney Transporter（Or?gan Recovery Systems，Chicago，USA）、RM3（Wa?ters Medical System，Minneapolis，USA）、Kidney Assist（Organ Assist BV，Groningen，The Nether?lands）和WAVES（Institut Georges Lopez，Lyon，F(xiàn)rance）。HMP 系統(tǒng)主要參數(shù)包括：灌注流量、阻力指數(shù)、壓力和溫度，其中阻力指數(shù)和流量是腎移植術(shù)后重要預(yù)后指標(biāo)，但不能作為獨(dú)立評(píng)估指標(biāo)且無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，灌注壓力宜控制在30～40 mmHg，以確保在有效灌注的同時(shí)降低對(duì)血管內(nèi)皮損傷，最佳灌注溫度為4～10 ℃［46，47］。此外，HMP 期間雖然監(jiān)測(cè)灌注液中某些指標(biāo)，如谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、白細(xì)胞介素?18 和黃素單核苷酸（flavin mono?nucleotide，F(xiàn)MN）等可以反映供腎的損傷情況，但是，用于判斷腎移植預(yù)后（如DGF、PNF 和移植物存活）的準(zhǔn)確性仍然有限，目前臨床上尚無公認(rèn)、可靠的灌注液生物標(biāo)志物［48，49］。供腎HMP 最佳灌注時(shí)間目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是，臨床證據(jù)表明HMP 可在一定程度上有效延長(zhǎng)供腎冷保存時(shí)間，并且供腎獲取后盡早接受HMP 以及連續(xù)進(jìn)行HMP 對(duì)供腎質(zhì)量和腎移植預(yù)后的改善效果更佳。考慮到過長(zhǎng)冷缺血時(shí)間仍然是HMP 保存供腎發(fā)生DGF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故應(yīng)盡可能控制HMP 保存時(shí)間［50，51］。關(guān)于HMP 是否應(yīng)該攜氧仍然沒有定論，雖然有臨床證據(jù)表明與非攜氧HMP 組相比，HOPE 組嚴(yán)重并發(fā)癥及急性排斥反應(yīng)發(fā)生率均有所降低，但是，兩組受體的生存率無顯著差異，DGF 與PNF 發(fā)生率相似。高濃度輸送氧氣對(duì)供腎的影響有待未來更多的臨床研究予以揭示［9，52］。

理論上，接近人體生理環(huán)境的NMP 是一種較HMP 或SCS 更為理想的供腎保存、質(zhì)量評(píng)估、損傷修復(fù)與治療平臺(tái)［53，54］。有研究初步證實(shí)NMP 有助于供腎功能的恢復(fù)，具有一定的臨床適用性和安全性［55，56］。目前，尚無公認(rèn)的腎臟NMP 儀器與灌注體系?，F(xiàn)有研究中，NMP 灌注液基本由晶體溶液（如林格氏液）、膠體溶液（如白蛋白）、紅細(xì)胞懸液、血管舒張劑、營(yíng)養(yǎng)成分（如葡萄糖、維生素等）、抗生素以及抗炎藥物（如地塞米松）組成。氧合氣體多選擇95% O2與5% CO2的混合氣體，采用70～85 mmHg 及37 ℃為NMP 灌注壓及溫度［54，57］。目前體外NMP 保存腎臟時(shí)長(zhǎng)可達(dá)24 h［56］。雖然臨床前研究證實(shí)，連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間NMP 相較于SCS 或移植前短暫NMP 能顯著改善供腎質(zhì)量及腎移植近期預(yù)后，但NMP 最佳灌注時(shí)長(zhǎng)尚無臨床證據(jù)支撐［58，59］。腎臟NMP 有助于術(shù)前對(duì)供腎進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以及靶向干預(yù)從而擴(kuò)大供腎池［60，61］。NMP 供腎質(zhì)量綜合評(píng)估體系主要包括：灌注參數(shù)和代謝指標(biāo)（包括腎血流量、尿量、氧耗量、電解質(zhì)、肌酐清除率等）、尿液生物標(biāo)志物（neutrophil gelatinase?associated lipo?calin、endothelin?1 等）、組織學(xué)檢查（Remuzzi 評(píng)分等）以及腎臟常溫機(jī)械灌注評(píng)分（ex vivonormother?mic kidney perfusion score，EVKP score）等［54，57，62］。目前腎臟NMP 的各方面研究都十分有限，與其他保存方法的優(yōu)劣對(duì)比也缺乏臨床證據(jù)［62］。

現(xiàn)階段，新興供腎保存技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如SNMP、控制性攜氧復(fù)溫（controlled oxygenated re?warming，COR）等，機(jī)械灌注聯(lián)合各類干預(yù)手段（例如細(xì)胞、基因等）作為治療平臺(tái)均展現(xiàn)出一定的臨床應(yīng)用潛力，但是考慮其大多處于臨床前研究階段，相關(guān)臨床研究資料匱乏，因此臨床應(yīng)用需十分謹(jǐn)慎［63?65］，腎臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表4。

表4 腎臟保存修復(fù)推薦意見

2.3 胰腺保存修復(fù)目前胰腺移植和胰島移植手術(shù)主要應(yīng)用于1型及部分2 型糖尿病的患者［66?68］。胰腺移植分為胰腎聯(lián)合移植（simultaneous pancreas?kidney transplantation，SPK）、腎 移植后胰腺移 植（pancreas after kidney transplantation，PAK）和胰腺單獨(dú)移植（pancreas transplant alone，PTA）。胰島移植（islet transplantation）技術(shù)要求簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性好。胰島移植受者5年脫離胰島素治療的比例已達(dá)50%以上，胰島移植的中、長(zhǎng)期療效已經(jīng)逐漸接近胰腺移植［69］。隨著高質(zhì)量胰腺供者越來越稀缺，擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)供者逐漸被廣泛使用［70，71］。近年來，胰腺移植率呈下降趨勢(shì)，原因主要包括轉(zhuǎn)診人數(shù)不足，復(fù)雜糖尿病的非移植治療得到改善，移植風(fēng)險(xiǎn)增加（尤其是肥胖和年齡），以及對(duì)移植預(yù)后的擔(dān)憂［72］。通過保護(hù)和修復(fù)技術(shù)改善胰腺質(zhì)量可降低胰腺移植術(shù)后早期并發(fā)癥（如血管并發(fā)癥和再灌注胰腺炎）的發(fā)生［72］。

目前胰腺保存方法主要有SCS、雙層保存法和MP。SCS 仍是目前胰腺獲取后的主要保存方法，可使冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)至12 h［73］。在靜態(tài)冷保存液方面，HTK 液可能導(dǎo)致胰腺細(xì)胞水腫，與移植后早期移植物失功和移植后胰腺炎相關(guān)［74］，Celsior 溶液可能會(huì)增加胰腺IRI，而UW 液可有效保護(hù)獲取后的胰腺組織，因此，胰腺和胰島體外保存多選用UW液［75］。雙層法使用含有UW 液和全氟化合物的保存體系，離體胰腺保存在兩層不相溶的液體中間，為保存的胰腺提供氧氣，可能延長(zhǎng)冷保存時(shí)間及提高邊緣供胰的利用率［76，77］，但近年來研究較少。MP 在胰腺保存修復(fù)中的應(yīng)用仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，開展不同保存技術(shù)的前瞻性臨床研究是迫切需要的。胰腺是一個(gè)低流量器官，血管解剖復(fù)雜，與其他器官不同，很難設(shè)立理想的血流和壓力灌注參數(shù)，高灌注壓力可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和血栓形成率增加，而過低的灌注壓力可導(dǎo)致灌注不足和氧合不足，故在低溫和常溫灌注中，“低”壓力灌注在保護(hù)胰腺組織功能方面具一定的優(yōu)勢(shì)［78］。HOPE 也可有效改善離體胰腺組織［79，80］，對(duì)離體胰腺進(jìn)行6 h的攜氧機(jī)械灌注，可顯著提高廢棄人體DCD 胰腺質(zhì)量，并完全分離出功能性胰島用于后續(xù)移植［81］。胰腺NMP 相關(guān)研究目前仍處于探索實(shí)驗(yàn)階段，還需進(jìn)一步的研究。

對(duì)于胰島移植，在胰島制備過程中，一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，富含一氧化碳培養(yǎng)液可用于分離制備胰島細(xì)胞，提高胰島細(xì)胞的質(zhì)量及術(shù)后移植成功率，并在慢性胰腺炎患者胰島自體移植中顯示出更好的治療效果［82］。分離純化后的胰島細(xì)胞建議在培養(yǎng)基中孵育24～72 h，可有助于：①在移植前提供充足的時(shí)間對(duì)移植物進(jìn)行質(zhì)量控制，并對(duì)受體進(jìn)行免疫誘導(dǎo)；②胰島內(nèi)浸潤(rùn)的過客白細(xì)胞遷出，減少移植后的急性排斥反應(yīng)；③減少移植物中組織因子的表達(dá)，減少移植后經(jīng)血液介導(dǎo)的即時(shí)炎癥反應(yīng)（instant blood?mediated inflammatory reac?tion，IBMIR）；④去除壞死與凋亡的胰島細(xì)胞，并通過多次洗滌減輕損傷相關(guān)分子模式（damage associ?ated molecular patterns，DAMPs）導(dǎo)致的損傷，減少移植后的固有免疫應(yīng)答。另外，胰島細(xì)胞的培養(yǎng)技術(shù)可確保進(jìn)行胰島轉(zhuǎn)運(yùn)，并及時(shí)送達(dá)目的地。如運(yùn)輸條件無法滿足胰島培養(yǎng)，可以選擇胰島冷保存。如移植前需要培養(yǎng)，將胰島細(xì)胞懸浮培養(yǎng)于含有10%～15%人血清白蛋白的CMRL1066 培養(yǎng)液（葡萄糖濃度為5.5 mmol/L），培養(yǎng)條件為5% CO2懸浮培養(yǎng)、37 ℃培養(yǎng)24 h，而后在22 ℃條件下繼續(xù)培養(yǎng)24～48 h，培養(yǎng)總時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過72 h［83］。

總之，胰腺和胰島移植具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值，在胰腺的體外保存方面目前以靜態(tài)低溫冷保存為主，更多有效的胰腺保存修復(fù)技術(shù)以及胰島細(xì)胞的分離和培養(yǎng)技術(shù)需進(jìn)一步探索。胰腺保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表5。

表5 胰腺保存修復(fù)推薦意見

2.4 小腸保存修復(fù)小腸移植是治療腸功能衰竭最有效的方法［84］。小腸對(duì)缺血損傷尤為敏感。缺血損傷可致腸黏膜受損，腸道細(xì)菌移位至肝臟、脾臟等腸外器官導(dǎo)致全身感染，且作為一種非特異性損傷會(huì)提高移植物免疫原性，加重急慢性排斥反應(yīng)［85］。供器官保護(hù)在小腸移植中尤其重要。

目前低溫灌洗及SCS 是小腸獲取及保存中減少小腸損傷的重要手段。與其他實(shí)質(zhì)性器官不同，由于腸腔內(nèi)含有大量消化酶、細(xì)菌及毒素，小腸保存時(shí)需行血管和腸管雙重灌洗。小腸獲取時(shí)首次血管灌洗是有益的，不推薦保存結(jié)束前二次血管灌洗。在供腸獲取時(shí)，應(yīng)盡量縮短熱缺血時(shí)間，最長(zhǎng)一般不超過60 min［86］。

在血管灌洗及離體保存中，較多選用UW 液，但HTK 液亦有應(yīng)用報(bào)道［87］。HTK 液與UW 液對(duì)小腸移植受者早期生存率、腸道功能、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異［88］。HTK 液較UW 液價(jià)格便宜，且黏度低，更利于微血管的灌洗［89］。IGL?1 液能夠更好保存腸道［90］，已安全地用于臨床，且獲得了良好的短期效果［91］。但目前何種保存液最利于小腸保存尚無定論。冷保存時(shí)間是影響小腸移植預(yù)后的重要因素，目前小腸移植冷缺血時(shí)間盡量控制在9 h以內(nèi)［92］。臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)多數(shù)小腸保存液可有效保存小腸6～8 h［93］。

冷保存期間的腸道腔內(nèi)干預(yù)可減輕IRI。研究表明，含有聚乙二醇的腔內(nèi)保存液可用于腸道的保存，其可與上皮細(xì)胞結(jié)合改變黏膜屏障功能特性［94，95］。Softeland 等［94］發(fā)現(xiàn)低鈉的聚 乙二醇腔內(nèi)保存液可更好地保存腸道且不加重細(xì)胞水腫。盡管IGL?1 含有聚乙二醇，但其鈉含量相對(duì)較高，被證明不適合腔內(nèi)保存［93］。有研究［95］發(fā)現(xiàn)使用HTK 液或改良的HTK 液（HTK?N）作為腸腔內(nèi)保存液能夠更好地保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和移植物活力。

目前MP 在小腸移植領(lǐng)域仍處于前臨床階段。2003年Zhu 等［96］開展了首例低溫氧合腸腔機(jī)械灌注，發(fā)現(xiàn)與靜態(tài)冷保存相比，機(jī)械灌注能更好地保存小腸。2015年耶魯大學(xué)報(bào)道了一種新型的小腸保存裝置（intestinal preservation unit，IPU），首次采用了血管與腸腔雙腔灌注，使供腸病理學(xué)表現(xiàn)得到進(jìn)一步改善［97］。2020年Guo 等［98］發(fā)現(xiàn)短期ECMO支持能夠減輕小腸的IRI，改善移植后早期腸道吸收功能。2021年Hamed 等［99］首次通過NMP來保存小腸，保存期間小腸蠕動(dòng)功能，葡萄糖吸收功能及胰高血糖素樣肽?1（glucagon?like peptide?1，GLP?1）的分泌功均得到有效維持，組織病理學(xué)無惡化。小腸保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表6。

表6 小腸保存修復(fù)推薦意見

3 胸部器官獲取與供器官保護(hù)

3.1 心臟保存及修復(fù)全球心衰患者超過2 千萬，5年死亡率高達(dá)50%。心臟移植是終末期心衰最有效的治療手段［100］。供心短缺嚴(yán)重影響心臟移植的數(shù)量。供需之間的巨大矛盾促使臨床不斷尋求各種解決途徑來擴(kuò)大供器官來源。人們把目光轉(zhuǎn)向邊緣供心，目前澳大利亞和英國(guó)已經(jīng)完成了200 多例DCD 供心的移植，但是DCD 供心的移植還需要更多臨床實(shí)踐和更先進(jìn)的供心保存和修復(fù)技術(shù)［101］來降低風(fēng)險(xiǎn)［100，102，103］。

目前心臟移植供者主要選擇DBD 供者，DCD供者被認(rèn)為是非常重要的潛在供者來源［100，102，103］。供心獲取過程與供心質(zhì)量密切相關(guān)，供者在確認(rèn)為DBD 后，選擇正中切口，劈開胸骨，剪開心包，阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部加壓灌注4～8 ℃心肌保存液（1～3 L）進(jìn)行停跳和沖洗，表面置冰屑使心臟快速降溫，同時(shí)迅速剪斷上腔靜脈和下腔靜脈，給心臟減容減壓，然后依次切斷肺靜脈、主肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，停跳液的灌注壓維持于50～70 mmHg。如心肺聯(lián)合獲取，則建議心肺胸內(nèi)整體獲取，不離斷肺靜脈，獲取后根據(jù)需要整體移植或在體外行心肺分離。研究發(fā)現(xiàn)供心質(zhì)量與冷缺血時(shí)間相關(guān)，冷缺血時(shí)間一般不超過6 h，最佳時(shí)間為4 h 以 內(nèi)［100，101］。DCD 供心的熱缺血時(shí)間一般低于30 min［104，105］。

離體供心保存與修復(fù)技術(shù)有SCS、HMP 和NMP 三種方式。應(yīng)用最廣泛的方式是SCS。SCS是將供心浸泡于含0～4 ℃保存液的容器中，在低溫條件下保存并轉(zhuǎn)運(yùn)。低溫機(jī)械灌注保存是將供心保存于4～8 ℃，并為冠脈循環(huán)持續(xù)低流量灌注，為心肌組織供應(yīng)代謝所需充足的氧氣與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，清除代謝產(chǎn)物，降低冷缺血對(duì)心肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞的損傷。并使心臟始終處于均勻的低溫環(huán)境中。Brant 等［106］研究表明，無論經(jīng)主動(dòng)脈順行持續(xù)MP還是經(jīng)冠狀靜脈竇口逆行MP，Celsior 液對(duì)供心的保存效果接近SCS 保存效果。但是長(zhǎng)時(shí)間低溫灌注引起的心肌水腫問題限制了該方法的臨床應(yīng)用［100］。常溫機(jī)械灌注是一種接近生理狀態(tài)的保存方 法，離體供心保存時(shí)間可達(dá)12 h 或以上［101，107］。目前，美國(guó)的The Organ Care System 常溫離體心臟機(jī)械灌注系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段［108］。最近一項(xiàng)RCT 中比較了常溫不停跳灌注系統(tǒng)和傳統(tǒng)的SCS 技術(shù)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后30 d 兩組的受體存活和移植物功能的比較上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組術(shù)后2年生存率相似［109］。在最近一項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)常溫離體心臟灌注效果優(yōu)于傳統(tǒng)的SCS 技術(shù)［110］。

雖然離體心臟機(jī)械灌注具有潛在的供心保護(hù)能力，可一定程度促進(jìn)DCD 供心復(fù)蘇［111］，但在灌注液的選擇、灌注參數(shù)的優(yōu)化上還需深入研究。如何利用常溫離體心臟灌注技術(shù)對(duì)供心進(jìn)行有效的功能評(píng)估也是一個(gè)重要問題［112］。在Organ Care Sys?tem 中，乳酸含量對(duì)心臟移植效果的預(yù)測(cè)有很大的局限性。此外，White 等［113］在一組大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明了收縮性參數(shù)可能比代謝參數(shù)在預(yù)測(cè)供心功能方面意義更大。然而，目前尚未確定最佳的供心評(píng)估方法。

在供心保存液方面，應(yīng)用最普遍的有UW 液、HTK 液以及Celsior 液。UW 液是具有較高滲透壓和黏度的高鉀溶液，應(yīng)用于機(jī)械灌注時(shí)，組織水腫發(fā)生率比Celsior 液低，但易導(dǎo)致心臟血管異常收縮；HTK 液是一種低鈉低鈣微高鉀且富含組氨酸的器官保存液，具有較強(qiáng)的緩沖能力，可減輕心肌細(xì)胞水腫；Celsior 液兼具UW 液的滲透功效和HTK液的緩沖能力，但是長(zhǎng)時(shí)保存易導(dǎo)致心肌水腫。目前尚無一種心肌保存液有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)［114］。近來新型心肌保存液或改良保存液，如細(xì)胞外液型保存液Somah、在Celsior 液基礎(chǔ)上發(fā)展起來的CRMB 液以及HTK 液基礎(chǔ)上發(fā)展而來的Custodiol?N 液，雖然從理論上有著更多的優(yōu)勢(shì)和心肌保護(hù)效果，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，需進(jìn)一步得到臨床驗(yàn)證［115］。心臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表7。

表7 心臟保存修復(fù)推薦意見

3.2 肺臟保存及修復(fù)肺移植是治療終末期肺部疾病的唯一有效手段。供肺的獲取和保存直接影響供肺質(zhì)量，從而關(guān)系著移植成敗。根據(jù)2015—2018年的肺移植數(shù)據(jù)，我國(guó)供肺利用率僅為5.5%［116］。近年來，隨著肺移植需求日益增加，以及相應(yīng)保存與修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的邊緣供肺應(yīng)用于臨床，并取得與理想供肺相似的效果［117?120］。

嚴(yán)格的供肺質(zhì)量評(píng)估有助于提高移植成功率，移植前須判定供肺是否符合移植要求以及是否需行供肺離體修復(fù)。供者評(píng)估主要包括：氧合指數(shù)、年齡、吸煙史、胸部影像、支氣管鏡檢查及痰檢，同時(shí)予以供者各系統(tǒng)的支持措施［121］。

供肺獲取直接影響供肺質(zhì)量，在供肺獲取過程中應(yīng)盡量縮短熱缺血時(shí)間，有回顧性研究發(fā)現(xiàn)熱缺血60 min 內(nèi)的供肺對(duì)受體的生存無顯著影響［122］。供肺冷缺血時(shí)間的長(zhǎng)短與預(yù)后相關(guān)，目前研究建議供肺冷缺血時(shí)間應(yīng)<8 h［123，124］。若使用離體肺灌注修復(fù)系統(tǒng)（ex vivolung perfusion，EVLP），則EVLP后的冷缺血時(shí)間不宜超過287 min［125］。供肺離體時(shí)，推薦保存溫度4～8 ℃。總?cè)毖獣r(shí)間小于4 h 能夠顯著改善受者術(shù)后30 d 內(nèi)總體生存率［126］。

SCS 作為目前廣泛應(yīng)用的離體肺保存技術(shù)，有多種適用于SCS 的保存液在供肺保存方面已取得較滿意的效果。相比細(xì)胞內(nèi)液型，細(xì)胞外液型保存液中低鉀濃度避免了肺動(dòng)脈收縮，延長(zhǎng)冷缺血保存時(shí)間，有更佳的PO2/FiO2值、更短的機(jī)械通氣時(shí)間及減少術(shù)后ICU 入住時(shí)間，故目前臨床首選細(xì)胞外液型供肺保存液，其中最常用的為Perfadex 液［127］。

肺的充分灌注可最大限度地保護(hù)供肺。肺動(dòng)脈順行灌注加肺靜脈逆行灌注方便可行，低溫灌注下（4～8 ℃），參數(shù)設(shè)置使肺動(dòng)脈的灌注壓力維持在10～15 mmHg，灌注流量60 mL/kg。肺靜脈逆行灌注時(shí)，每根肺靜脈灌注流量為250 mL，6 h 后予以再次灌注。灌注時(shí)予以呼吸機(jī)供肺通氣，F(xiàn)iO2維持在50%，PEEP 為5 cmH2O，壓力<20 cmH2O，潮氣量10 mL/kg［123］。

供肺離體機(jī)械灌注技術(shù)可修復(fù)、改善供肺質(zhì)量、增加邊緣供肺利用率，已顯示出其廣闊的應(yīng)用前景。目前主要為離體常溫、不含紅細(xì)胞的肺灌注保存修復(fù)技術(shù)，其中最有代表性的技術(shù)為EVLP。研究表明EVLP 可以使高風(fēng)險(xiǎn)的供肺取得與理想供肺相似的移植效果［128］。此外，Organ Care Sys?tem Lung（OCS Lung）作為首個(gè)便攜式體外肺灌注和通氣設(shè)備，臨床研究證明可安全、有效的應(yīng)用，并已在一些國(guó)家和地區(qū)上市［10，129］。肺臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表8。

表8 肺臟保存修復(fù)推薦意見

4 肢體移植的保存修復(fù)

肢體再植是將自身肢體離斷后通過直接或者間接的方法再植入原位。斷肢須在6 h 內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建，以防止永久性組織損傷，尤其含有大量肌肉高位離斷傷的斷肢。目前常用的保存方法為SCS，但效果有限。同種異體肢體移植（allotransplanta?tion）指同種屬不同基因型個(gè)體之間的肢體移植。肢體組織結(jié)構(gòu)來源于不同的胚層，具有不同的解剖結(jié)構(gòu)。不同的組織形態(tài)和不同功能的血管化復(fù)合組織移植是帶血管復(fù)合組織同種異體移植（vascu?larized composite tissue allotransplantation，VCA）的一種。由于非維持生命所必需和較強(qiáng)的皮膚免疫原性等因素，異體肢體移植的臨床應(yīng)用遠(yuǎn)不及單一結(jié)構(gòu)的內(nèi)臟器官（如腎臟、肝臟等）。但肢體組織的獲取、保存與修復(fù)技術(shù)與器官移植相應(yīng)技術(shù)類似［130］。自Dubernard 等1998年在法國(guó)里昂第一次成功完成異體上肢移植以來，中國(guó)、美國(guó)、意大利、德國(guó)和馬來西亞等10 余個(gè)國(guó)家開展相關(guān)移植手術(shù)超76例，有不少于113 側(cè)的上肢進(jìn)行異體移植，肢體移植成為了一個(gè)新的有前景的移植醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［131］。文獻(xiàn)報(bào)道肢體移植后所有患者獲得保護(hù)性疼痛反射，90%患者獲得觸覺，82.3%患者獲得兩點(diǎn)辨別覺，75%患者感覺生活質(zhì)量得到改善［132］。20年隨訪發(fā)現(xiàn)上臂移植患者具有良好的手部功能、精神狀態(tài)和社會(huì)交往能力［133］。不同于內(nèi)臟器官的移植，同種異體肢體移植仍然被認(rèn)為處于臨床前階段。隨著肢體保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、灌注與免疫抑制的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，同種異體肢體移植將顯示出其廣闊的應(yīng)用前景［134］。

移植肢體的獲取技術(shù)直接關(guān)系到肢體移植手術(shù)的成功率及預(yù)后。肢體獲取時(shí)應(yīng)輕柔操作，避免機(jī)械損傷和減少熱缺血時(shí)間。供者截肢平面應(yīng)盡量保留足夠長(zhǎng)的血管蒂和盡量少的皮膚組織，以保護(hù)血管吻合口和減少免疫排斥反應(yīng)。供肢的灌注常在離斷前進(jìn)行，以前臂供者為例，在肘關(guān)節(jié)以上5 cm 平面做環(huán)形皮膚切口，將肱動(dòng)脈游離后插管，應(yīng)用低溫UW 液（4 ℃）進(jìn)行灌注，隨后行前臂離斷，灌注至回流液清亮后拔管，采用低溫灌注保存供肢的方法可以有效簡(jiǎn)化手術(shù)操作，保證灌注質(zhì)量，同時(shí)也保證了無菌原則［135］。

靜態(tài)冷保存是最常用的肢體保存技術(shù)，能夠顯著降低細(xì)胞代謝［136］。采用靜態(tài)冷保存技術(shù)的肢體在移植前必須經(jīng)過復(fù)溫和再灌注，避免引起IRI 和活性氧自由基損傷［137］。根據(jù)國(guó)際手部移植登記處的數(shù)據(jù)顯示，手同種異體移植的冷缺血時(shí)間在30 min 到13.5 h（平均5.5 h），這可能是導(dǎo)致移植后功能和長(zhǎng)期存活差異的主要原因［138］。

機(jī)械灌注技術(shù)保存移植肢體仍處在臨床前階段。研究報(bào)道含氧脫細(xì)胞灌流液、血紅蛋白灌注液、無細(xì)胞平衡液等肢體灌注液均能夠明顯延長(zhǎng)肢體保存時(shí)間。Haug 等［139］發(fā)現(xiàn)，與靜態(tài)冷保存技術(shù)相比，應(yīng)用含氧脫細(xì)胞灌流液的HMP 可使肢體體外保存時(shí)間延長(zhǎng)4～6 倍；Said 等［140］報(bào)道血紅蛋白灌注氧載體能夠保持肌肉收縮性10.6 h；Krezdorn等［141］報(bào)道使用低鉀右旋糖酐灌注液能夠使肢體保存24 h。肢體獲取與保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表9。

表9 肢體獲取與保存修復(fù)推薦意見

《中國(guó)移植器官保護(hù)專家共識(shí)（2022 版）》編審委員會(huì)成員名單

編寫組組長(zhǎng)：

鄭樹森 樹蘭（杭州）醫(yī)院

編寫組副組長(zhǎng)：

葉啟發(fā) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

唐佩福 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

徐驍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

李建輝 樹蘭（杭州）醫(yī)院

編審專家（按漢語拼音字母排序）：

蔡金貞 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

陳靜瑜 無錫市人民醫(yī)院

陳峻 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

陳正 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

柴偉 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

鄧振宇 深圳市松崗人民醫(yī)院

董念國(guó) 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

董建輝 中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院

范曉禮 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

傅紅星 樹蘭（杭州）醫(yī)院

高杰 北京大學(xué)人民醫(yī)院

高良輝 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

郭華 樹蘭（杭州）醫(yī)院

耿磊 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

韓威力 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

胡三元 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

霍楓 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

姜楠 深圳市第三人民醫(yī)院

蔣國(guó)平 樹蘭（杭州）醫(yī)院

李建輝 樹蘭（杭州）醫(yī)院

李光兵 山東省立醫(yī)院

李立 昆明市第一人民醫(yī)院

李啟勇 樹蘭（杭州）醫(yī)院

李紹光 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

林國(guó)領(lǐng) 樹蘭（杭州）醫(yī)院

劉連新 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉軍 山東省立醫(yī)院

劉雋 貴州省人民醫(yī)院

劉治坤 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

陸才德 寧波市李惠利醫(yī)院

呂國(guó)悅 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

門同義 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

Mitesh Badiwala Toronto General Hospital

彭志海 廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院

泮輝 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

冉江華 昆明市第一人民醫(yī)院

冉勛 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

任建安 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

Roberto Vanin Pinto Ribeiro Toronto General Hospital

沈巖 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

石炳毅 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

時(shí)軍 南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院

壽張飛 樹蘭（杭州）醫(yī)院

司偉 山東省立醫(yī)院

宋朋紅 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

孫煦勇 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

孫玉嶺 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

譚曉宇 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

唐佩福 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

田普訓(xùn) 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

屠振華 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

王彥峰 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

汪愷 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

溫浩 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

衛(wèi)強(qiáng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

魏緒勇 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

吳健 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

吳向未 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

吳忠均 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

武小桐 山西省第二人民醫(yī)院

彭心宇 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

夏強(qiáng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

謝海洋 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

謝琴芬 樹蘭（杭州）醫(yī)院

辛立明 上海大學(xué)

許美芳 樹蘭（杭州）醫(yī)院

徐驍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

薛武軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

嚴(yán)律南 四川大學(xué)華西醫(yī)院

楊廣順 海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

楊洪吉 四川省人民醫(yī)院

楊家印 四川大學(xué)華西醫(yī)院

楊揚(yáng) 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

楊岳 常州市第一人民醫(yī)院

楊喆 樹蘭（杭州）醫(yī)院

姚建民 樹蘭（杭州）醫(yī)院

葉啟發(fā) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

葉少軍 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

殷浩 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院

于光圣 山東省立醫(yī)院

俞軍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

張峰 江蘇省人民醫(yī)院

張浩 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

張建政 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

張珉 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

張水軍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張武 樹蘭（杭州）醫(yī)院

趙海格 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

趙聞?dòng)?海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

鄭樹森 樹蘭（杭州）醫(yī)院

鐘林 上海交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院

鐘自彪 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

周江橋 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

周琳 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

周儉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

朱繼業(yè) 北京大學(xué)人民醫(yī)院

朱理 樹蘭（杭州）醫(yī)院

朱有華 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院

朱志軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

莊莉 樹蘭（杭州）醫(yī)院

執(zhí)筆：

李 建 輝a，徐 驍b，王 彥 峰c，謝 海 洋d，陳 靜 瑜e，董 念 國(guó)f，Mitesh Badiwalag，Roberto Vanin Pinto Ribeirog，殷浩h，辛立明i，張 浩j，張 建 政j，霍 楓k，楊 家 印o，楊 洪 吉p，泮 輝c，李 紹光j，賈 俊 君c，俞 浩c，梁 涵d，楊 思 佳c，喬 銀 標(biāo)c，羅 佳c，李 浩宇c，王浩j，劉鐘陽(yáng)j，張里程j，胡瀟逸c，吳昊c，胡逸青c

［a樹蘭（杭州）醫(yī)院；b浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院；c武漢大學(xué)中南醫(yī)院；d浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；e無錫市人民醫(yī)院；f華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；gToronto General Hospital；h海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院；i上海大學(xué)；j中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心；k解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；o四川大學(xué)華西醫(yī)院；p四川省人民醫(yī)院］