手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療老年橈骨遠端骨折療效分析

許譚妙 王 弘 王光華 朱 彬 胡 海

橈骨遠端骨折約占所有骨折的1／6， 尤以老年患者最為常見［1］。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 隨著老年人群身體機能的不斷退化， 骨密度逐漸降低甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松， 致使骨組織微結(jié)構(gòu)也隨之不斷退化， 由骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折發(fā)病率逐漸升高， 尤其是橈骨遠端松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處應(yīng)力薄弱， 骨折發(fā)生風(fēng)險更高。 另有研究數(shù)據(jù)顯示， 65 歲以上女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率高達51%， 骨密度降低的發(fā)病率高達85%， 故骨折多發(fā)生于老年女性［2］。 橈骨遠端骨折的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、 畸形、 活動受限等， 一旦治療不當(dāng)可嚴重影響患者的腕關(guān)節(jié)功能［3］。 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是橈骨遠端骨折常用的治療方式， 但由于老年患者多患有呼吸系統(tǒng)、 心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病， 術(shù)中極易因影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性而危及患者生命安全［4］。 鑒于此，本研究筆者將手法復(fù)位與小夾板外固定聯(lián)合應(yīng)用于老年橈骨遠端骨折患者的治療， 并與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療者進行了對比， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院收治的98 例老年橈骨遠端骨折患者作為研究對象， 按照不同治療方法將其分為研究組與對照組， 每組49 例。 研究組男性22 例、 女性27 例， 年齡60 ～83 歲［ （71.23 ±5.54） 歲］，受傷至就診時間0.5 ～27 h ［ （13.47 ±6.13） h］，骨折部位位于左側(cè)25 例、 右側(cè)24 例， 致傷原因為跌倒／摔倒27 例、 交通事故14 例、 暴力4 例、 高空墜落2 例、 擠壓2 例； 對照組男性24 例、 女性25 例， 年齡61 ～84 歲［ （71.61 ±6.24） 歲］， 受傷至就診時間0.5 ～25 h ［ （12.85 ±6.24） h］， 骨折部位位于左側(cè)22 例、 右側(cè)27 例， 致傷原因為跌倒／摔倒28 例、 交通事故13 例、 暴力4 例、 高空墜落2 例、 擠壓2 例。 兩組患者性別、 骨折部位、致傷原因分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.164、0.368、 0.055，P＝0.686、 0.544、 1.000，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及受傷至就診時間對比采用t檢驗，t＝0.319、 0.496，P＝0.751、 0.621，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準： 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨遠端骨折； 骨折類型為閉合性C 型； 年齡≥60 歲； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準： 陳舊性、 病理性骨折；多發(fā)性骨折； 骨折部位合并有嚴重軟組織損傷； 合并有心肝腎等重要臟器功能障礙； 合并有嚴重精神疾病或認知功能障礙， 無法進行正常溝通交流； 合并有影響骨折愈合效果的其他內(nèi)科疾病。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療： 患者取合適體位， 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后， 于橈掌側(cè)作一橫向切口， 依次切開皮膚、 皮下組織至皮下筋膜， 鈍性分離正中神經(jīng)和掌長肌腱， 將橈動脈、 橈側(cè)腕屈肌、 正中神經(jīng)拉向橈側(cè)； 繼而離斷旋前方肌止點， 暴露骨折斷端， 依次復(fù)位骨折塊（干骺端粉碎性骨折行自體髂骨支撐植骨）， 待關(guān)節(jié)面平整，尺偏角、 掌傾角恢復(fù)后， 用克氏針臨時固定； 置入橈骨遠端掌側(cè)解剖型鋼板， C 型臂X 光機透視復(fù)位滿意后鎖定鋼板固定， 清洗并逐層縫合切口， 患肢石膏托固定4 周。 術(shù)后常規(guī)行抗生素抗感染治療，并指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)主動屈伸等功能鍛煉。

研究組患者行手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療： 患者取仰臥位， 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后， 前臂處于旋前位， 屈肘90°， 助手握住患者前臂近端位置， 進行對抗?fàn)恳?術(shù)者雙手拇指握住患者橈骨骨折遠端， 其余手指及大小魚際緊扣患肢進行充分牽引； 待糾正側(cè)方移位組織后采用折頂法糾正掌、背側(cè)成角及移位（若出現(xiàn)彈響則將骨折斷端重疊牽開）； C 型臂X 光機透視復(fù)位滿意后， 牽引狀態(tài)下使用小夾板外固定（若固定過程中患肢水腫或淤血嚴重則需重新進行復(fù)位）， 三角巾懸掛于胸前制動。術(shù)后指導(dǎo)患者行指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)主動屈伸等功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

對比觀察兩組患者術(shù)后6 個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況， 掌傾角、 尺偏角、 橈骨高度與關(guān)節(jié)面臺階高度以及骨折再移位情況。 術(shù)后6 個月， 評估兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況： 疼痛癥狀完全消失， 握力良好， 背伸與掌屈活動丟失度≤30°為優(yōu)； 偶有輕微疼痛感， 有輕度活動障礙， 握力有所改善， 背伸與掌屈活動丟失度＞30°且≤50°為良； 持續(xù)性疼痛，活動障礙明顯， 握力較差， 背伸與掌屈活動丟失度＞50°為差； 優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。 分別于術(shù)前及術(shù)后6 個月行X 線及CT 檢查，測量掌傾角、 尺偏角、 橈骨高度及關(guān)節(jié)面臺階高度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

術(shù)后6 個月， 研究組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)者17 例、 良 者29 例、 差 者3 例， 優(yōu) 良 率 為93.88%， 對照組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)者14例、 良者27 例、 差者8 例， 優(yōu)良率為83.67%， 兩組對比采用等級資料的秩和檢驗，Z＝－1.198，P＝0.231，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 兩組患者掌傾角、 尺偏角、 橈骨高度及關(guān)節(jié)面臺階高度對比

治療前， 兩組患者掌傾角、 尺偏角、 橈骨高度及關(guān)節(jié)面臺階高度無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性； 術(shù)后6 個月， 研究組患者掌傾角、 尺偏角明顯小于對照組， 橈骨高度明顯矮于對照組， 關(guān)節(jié)面臺階高度明顯高于對照組（P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組橈骨遠端骨折患者掌傾角、 尺偏角、 橈骨高度及關(guān)節(jié)面臺階高度對比（ ±s）Table 1 Comparison of palmar tilt， ulnar inclination， radius height and articular surface step height of patients with distal radius fracture between the two groups （ ±s）

表1 兩組橈骨遠端骨折患者掌傾角、 尺偏角、 橈骨高度及關(guān)節(jié)面臺階高度對比（ ±s）Table 1 Comparison of palmar tilt， ulnar inclination， radius height and articular surface step height of patients with distal radius fracture between the two groups （ ±s）

注： 研究組患者采用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療， 對照組患者采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Note： Patients were treated with manual reduction combined with external fixation with small splint in study group， while patients in control group were treated with open reduction and plate internal fixation

例數(shù)Number of cases掌傾角（°）Palmar tilt （°）尺偏角（°）Ulnar inclination （°）橈骨高度（mm）Radius height （mm）關(guān)節(jié)面臺階高度（mm）Articular surface step height （mm）組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery研究組Study group 49 5.33 ±1.31 6.91 ±0.47 12.03 ±2.07 15.31 ±1.38 5.74 ±1.46 10.28 ±3.11 3.47 ±1.22 4.57 ±0.44對照組Control group 49 5.62 ±1.25 8.67 ±0.32 11.24 ±2.31 17.58 ±1.42 5.62 ±1.25 16.32 ±3.25 3.32 ±1.31 1.64 ±0.31 t 值t value 1.121 21.667 1.783 8.025 0.437 9.399 0.587 38.106 P 值P value 0.265 ＜0.001 0.078 ＜0.001 0.663 ＜0.001 0.559 ＜0.001

3.3 兩組患者骨折再移位情況對比

術(shù)后6 個月隨訪， 研究組患者中有1 例患者出現(xiàn)骨折再移位， 經(jīng)手術(shù)治療后痊愈； 對照組患者均未出現(xiàn)骨折再移位。 兩組患者骨折再移位情況對比采用卡方檢驗，χ2＝1.010，P＝0.315，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型， 在老年患者中發(fā)病率較高， 多由摔傷和直接暴力傷所致，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、 腫脹以及活動受限等， 若不及時治療可因關(guān)節(jié)平面不光整而出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，從而影響患者生活質(zhì)量。 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠端骨折的常用手術(shù)方法， 雖可在直視下復(fù)位骨折斷端， 但手術(shù)切口較大， 骨折部位周圍軟組織及血運損傷較重， 碎裂骨塊易失去依托發(fā)生移位［5－6］， 且術(shù)后需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物， 而老年患者因基礎(chǔ)疾病較多， 致使手術(shù)耐受性較差［7－8］。因此， 如何更好地提高老年橈骨遠端骨折患者的治療效果仍是目前研究的重點。

手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定是一種中醫(yī)特色療法， 通過借助術(shù)者指、 掌、 腕以及臂的力量， 采用拔伸、 旋轉(zhuǎn)、 折頂?shù)仁址▽⒐钦邸?脫位關(guān)節(jié)復(fù)位，并使用小夾板固定以維持斷端對位、 對線， 對患者日常生活影響較小， 方便患者早期開展功能鍛煉［9－10］。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后6 個月采用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療的研究組患者掌傾角、尺偏角明顯小于采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的對照組， 橈骨高度明顯矮于對照組， 關(guān)節(jié)面臺階高度明顯高于對照組， 但腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率與對照組無明顯差異。 可見， 手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定在腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位中的效果雖不及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定， 但能夠獲得與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定同等的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。 分析其原因可能與橈骨周圍血流豐富， 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對骨折端血運影響較大， 可影響骨折愈合， 不利于早期功能康復(fù)［11－12］， 而手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定屬于能動型固定， 可最大程度避免損傷正常組織， 防止骨折塊移位， 而且還可根據(jù)患者手指情況調(diào)節(jié)夾板松緊度， 避免夾板過緊造成組織缺血或肌肉痙攣， 有利于腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)有關(guān)［13－15］。 另外， 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)， 研究組中有1 例患者出現(xiàn)骨折再移位， 經(jīng)手術(shù)治療后痊愈， 與對照組未出現(xiàn)骨折再移位的情況無明顯差異。 可見， 手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定未增加患者骨折再移位風(fēng)險， 預(yù)后效果較好， 且患者更易接受。

綜上所述， 手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定在腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位中的效果雖不及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定， 但能夠獲得與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定同等的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果， 并未增加患者骨折再移位風(fēng)險，且操作更簡單， 患者更易接受， 臨床應(yīng)用價值更高。