符艷梅,周 軍,彭 川
1 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心,四川 攀枝花 617000
2 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院普外科,四川 攀枝花 617000
頸動(dòng)脈粥樣硬化是指頸動(dòng)脈壁變厚并失去彈性的一類疾病。頸動(dòng)脈粥樣硬化患者可見頸動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生慢性改變,內(nèi)膜逐漸硬化,彈性降低,動(dòng)脈壁內(nèi)皮組織受到損傷,激活血小板活性,并由此誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)等[1-3]。加之患者血脂偏高或血液流變學(xué)在各種疾病中的作用發(fā)生異常改變,導(dǎo)致血液內(nèi)的脂質(zhì)、血小板、炎性反應(yīng)產(chǎn)物、氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物等積聚于動(dòng)脈壁,從而形成斑塊。斑塊形成后可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄,當(dāng)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度低于50%時(shí)多可通過(guò)保守治療控制病情進(jìn)展[4-6]。然而,隨著血液內(nèi)的各種物質(zhì)不斷積聚于斑塊,當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度達(dá)70%及以上時(shí),患者的腦部血供會(huì)明顯降低,引起腦部發(fā)生缺血、缺氧性病變,甚至可能因頸動(dòng)脈完全閉塞而引發(fā)缺血性腦卒中,從而損傷患者的神經(jīng)功能,甚至危及患者的生命[7-9]。同時(shí),積聚于頸動(dòng)脈壁的斑塊質(zhì)地不同,偏軟的斑塊也可發(fā)生破潰、脫落,從而形成血栓,直接誘發(fā)頸動(dòng)脈閉塞或顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞,進(jìn)而引發(fā)急性腦梗死。因此,盡早診斷頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于后續(xù)治療方案的制定和疾病治療水平的提高具有重要意義。目前,以數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但其屬于有創(chuàng)性檢查手段,其應(yīng)用范圍受到一定限制。因此,選擇一種無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確性高的影像學(xué)檢查方法對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估具有重要價(jià)值。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查為新型無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法,其不僅利用三維重建技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估,還可較為準(zhǔn)確地判斷頸動(dòng)脈斑塊的質(zhì)地,可為臨床治療、療效評(píng)估、術(shù)前參考等提供重要參考價(jià)值。鑒于既往研究主要集中于CTA檢查對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值,而對(duì)于評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度的研究相對(duì)較少,因此,本研究對(duì)CTA檢查在評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)道如下。
收集2019年1月至2021年12月收治的頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)》[10]中頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者因復(fù)視、頭暈、感覺障礙、肢體乏力等原因就診,并于發(fā)病后48 h內(nèi)接受CTA檢查,CTA檢查后2周內(nèi)接受DSA檢查;(3)經(jīng)DSA檢查確診為重度狹窄或完全閉塞并接受介入或手術(shù)治療;(4)相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重出血傾向;(2)合并哮喘且無(wú)法控制喘息;(3)對(duì)造影劑過(guò)敏;(4)存在嚴(yán)重肝腎功能不全;(5)有甲狀腺功能亢進(jìn)、免疫性血管炎、大動(dòng)脈炎及其他原因?qū)е碌念i動(dòng)脈狹窄等病史;(6)有頸動(dòng)脈手術(shù)史;(7)合并心源性腦栓塞、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等;(8)處于哺乳期、妊娠期等特殊生理時(shí)期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共納入97例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者,其中,男性59例,女性38例;年齡46~81歲,平均(65.78±8.92)歲;合并癥:高血壓75例,糖尿病39例,冠心病57例,高脂血癥46例,腦梗死55例;不良生活習(xí)慣:吸煙史50例,長(zhǎng)期24 h后入睡31例,長(zhǎng)期高糖、高鹽、高脂飲食47例。
CTA檢查前4 h常規(guī)禁食、禁飲,檢查前0.5 h行碘過(guò)敏試驗(yàn),并向患者說(shuō)明檢查步驟與注意事項(xiàng)。建立有效靜脈通路,于肘部靜脈留置套管針,患者取仰臥位,充分顯露頸部。使用CT檢查儀進(jìn)行掃描,掃描過(guò)程中囑患者勿隨意移動(dòng)頭部,勿做吞咽運(yùn)動(dòng),呼吸保持勻速、平穩(wěn)。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至外耳孔處,層厚為1 mm,管電壓為100~120 kV,管電流為40~60 mA,矩陣為512×512,螺距為1.2 mm,轉(zhuǎn)速設(shè)置為0.27 s。隨后行增強(qiáng)CTA掃描檢查,經(jīng)肘正中靜脈高壓注射碘帕醇,1.0~1.5 ml/kg,注射速率為4~5 ml/s;采用自動(dòng)觸發(fā)掃描,掃描范圍從主動(dòng)脈弓至外耳孔處,以降主動(dòng)脈為觸發(fā)層面,觸發(fā)閾值為120 Hu,注射后采用30 ml的生理鹽水沖管,延遲15 s開始掃描,管電壓為100 kV,管電流為300 mA,層厚為5 mm,所獲取的圖像經(jīng)多平面重建、最大密度投影及容積重組處理,選定閾值排除骨骼、軟組織、靜脈,強(qiáng)化重建頸動(dòng)脈,聯(lián)合原始軸位圖觀察頸動(dòng)脈斑塊的分布、性質(zhì)、形態(tài)、狹窄程度等情況。
DSA檢查:經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路,行主動(dòng)脈弓左前斜位造影檢查,造影劑按照15~25 ml/s的速度進(jìn)行注射,總量為30 ml,隨后行雙側(cè)頸動(dòng)脈正位、側(cè)位造影檢查。
由兩名高年資影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片,將兩者測(cè)量所得數(shù)據(jù)取均值,意見不一致時(shí),經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一。
1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)分
造影劑充盈良好,血管顯像清晰,血管邊緣與走向清晰,無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影或運(yùn)動(dòng)偽影可通過(guò)像素位移糾正,無(wú)邊緣脂肪密度影,重建圖像無(wú)階梯偽影計(jì)4分;血管節(jié)段邊緣稍欠清晰,存在輕微偽影和/或階梯偽影計(jì)3分;血管處有明顯偽影,可見輪廓、雙邊征或局部中斷有錯(cuò)層計(jì)2分;血管顯像模糊,輪廓不清且無(wú)法與周圍組織分辯計(jì)1分。圖像質(zhì)量評(píng)分為2~4分可滿足頸動(dòng)脈狹窄的診斷,1分無(wú)法滿足頸動(dòng)脈狹窄診斷。
1.3.2 頸動(dòng)脈狹窄程度
依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度與斑塊性質(zhì)[11]。若同一條血管存在多處狹窄、斑塊,則選取最嚴(yán)重的狹窄處進(jìn)行分析;若雙側(cè)頸動(dòng)脈均存在狹窄,則選取嚴(yán)重一側(cè)的頸動(dòng)脈進(jìn)行分析。狹窄程度=(1-狹窄處動(dòng)脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑)×100%,其中,0~50%為輕度狹窄,>50% 且<70%為中度狹窄,≥70%且<100%為重度狹窄,100%為完全閉塞。
1.3.3 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)
鈣化斑塊:CT值>130 HU;混合斑塊:CT值為60~130 HU;軟斑塊:CT值<60 HU;易損斑塊:斑塊呈不規(guī)則狀,表面凹凸或突入管腔內(nèi)[12]。
(1)以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)圖像質(zhì)量評(píng)分評(píng)估并對(duì)DSA與CTA檢查所獲得的圖像質(zhì)量進(jìn)行對(duì)照分析,并分析CTA與DSA檢查97例患者雙側(cè)(194條)頸動(dòng)脈所得圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性及對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度診斷效能的一致性。計(jì)算診斷效能指標(biāo),包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。(2)頸動(dòng)脈重度狹窄及完全閉塞患者均接受后續(xù)手術(shù)治療,以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較術(shù)前CTA檢查與手術(shù)病理學(xué)檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)診斷效能的一致性。
應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前CTA檢查結(jié)果與DSA檢查結(jié)果的差異性和一致性進(jìn)行檢驗(yàn):0.8<Kappa≤1.0提示存在較高一致性;0.6<Kappa≤0.8提示一致性良好;0.4≤Kappa≤0.6提示具有一致性;Kappa<0.4提示基本不具有一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,術(shù)前CTA檢查所得的圖像質(zhì)量評(píng)分與術(shù)前DSA檢查結(jié)果具有較高的一致性(Kappa=0.972,P<0.05)。(表1)
表1 雙側(cè)頸動(dòng)脈術(shù)前CTA與DSA圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性分析
經(jīng)DSA檢查,97例患者中,輕度頸動(dòng)脈狹窄6例,中度頸動(dòng)脈狹窄28例,重度頸動(dòng)脈狹窄55例,完全閉塞8例。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,術(shù)前CTA檢查與DSA檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷效能具有較高的一致性(Kappa=0.849,P<0.05)。(表2)
表2 術(shù)前CTA與DSA檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的一致性分析
術(shù)前CTA檢查診斷頸動(dòng)脈輕度狹窄的靈敏度為100%(6/6),特異度為94.51%(86/91),準(zhǔn)確度為94.85%(92/97);診斷頸動(dòng)脈重度狹窄、完全閉塞的靈敏度為100%(34/34),特異度為98.41%(62/63),準(zhǔn)確度為98.97%(96/97)。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,術(shù)前CTA檢查對(duì)頸動(dòng)脈輕度狹窄及頸動(dòng)脈重度狹窄、完全閉塞的診斷效能與DSA檢查具有較高的一致性(Kappa=0.680、0.978,P<0.05)。(表3~4)
表3 術(shù)前CTA與DSA檢查診斷頸動(dòng)脈輕度狹窄的一致性分析
表4 術(shù)前CTA與DSA檢查對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄及完全閉塞的一致性分析
病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,重度頸動(dòng)脈狹窄及閉塞患者共63例,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊共103處。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,術(shù)前CTA檢查與病理學(xué)檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的診斷結(jié)果具有較好的一致性(Kappa=0.931,P<0.05)。(表5)
表5 術(shù)前CTA與病理學(xué)檢查對(duì)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的診斷結(jié)果對(duì)照
典型病例CTA檢查圖像顯示,在管腔內(nèi)高密度含碘造影劑血液襯托下,可見位于頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)的低密度斑塊或鈣化斑塊,若該斑塊臨近管腔的表面形態(tài)明顯不規(guī)則,提示斑塊潰瘍形成,表明是高危不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊,CTA可對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行診斷。(圖1~2)
圖1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段中度狹窄CTA三維圖像
圖2 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段中度狹窄頸部CTA曲面重建圖像
頸動(dòng)脈狹窄是以頸動(dòng)脈粥樣硬化為致病基礎(chǔ)逐漸發(fā)展形成的。頸動(dòng)脈狹窄可誘發(fā)腦部低灌注,是發(fā)生缺血性腦血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。頸動(dòng)脈狹窄程度是腦卒中診斷及預(yù)后評(píng)估的重要標(biāo)志[15]。目前,臨床上,通常對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度<50%的患者主張采取保守治療的方式,以控制斑塊進(jìn)展、減輕頸動(dòng)脈內(nèi)皮組織損傷等為主要治療目的。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70%或已經(jīng)完全閉塞的患者則主張采用介入或手術(shù)治療,以迅速恢復(fù)腦部血供,預(yù)防或治療缺血性腦梗死的發(fā)生。因此,準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于預(yù)估缺血性腦梗死、制定臨床治療方案等均具有重要意義。既往對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度的臨床診斷主要依靠DSA檢查,但由于其屬于有創(chuàng)性檢查,而且在疾病本身的作用下頸動(dòng)脈狹窄患者的動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能受到了一定程度的損傷,而DSA檢查可能會(huì)導(dǎo)致血管痙攣、血管內(nèi)皮功能損傷、穿刺點(diǎn)血腫及血栓形成等。頸動(dòng)脈狹窄的保守治療周期較長(zhǎng),在治療過(guò)程中需要通過(guò)多次檢查明確治療效果,并據(jù)此及時(shí)調(diào)整治療方案。介入或手術(shù)治療則由于需于術(shù)前、術(shù)后及隨訪多次觀察頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊情況及復(fù)發(fā)情況,有創(chuàng)性的DSA檢查不宜反復(fù)開展而難以滿足臨床需要。
CTA檢查屬于無(wú)創(chuàng)性的血管成像技術(shù),是利用計(jì)算機(jī)斷層掃描與三維重建后處理技術(shù)發(fā)展形成的新型影像學(xué)方法[16-17]。目前,CTA在血管相關(guān)疾病的臨床檢查中得到廣泛應(yīng)用[18-19],不僅能夠?qū)崿F(xiàn)360°全方位旋轉(zhuǎn),可從任意角度對(duì)病變段血管、血管腔內(nèi)部進(jìn)行詳細(xì)觀察,減少血管重疊的干擾,清晰顯示頸動(dòng)脈的三維空間解剖位置結(jié)構(gòu),還能夠?qū)Π邏K的性質(zhì)進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估。DSA檢查僅可對(duì)血管狹窄處、充盈缺損等進(jìn)行詳細(xì)觀察,無(wú)法對(duì)血管壁處的斑塊、血栓密度與形態(tài)進(jìn)行直接顯像,難以明確血管壁的鈣化斑塊。
本研究以DSA檢查檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)評(píng)估,兩種檢查方法獲得的雙側(cè)頸動(dòng)脈圖像質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示CTA檢查可提供與DSA檢查無(wú)明顯差異的檢查圖像,能夠滿足臨床診斷需要。CTA檢查與DSA檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估結(jié)果具有較高的一致性,提示CTA檢查基本可達(dá)到DSA檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估水平,能夠?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄程度的臨床診斷提供必要的參考,這一研究結(jié)果與涂波等[20]的研究結(jié)論相符。CTA檢查對(duì)頸動(dòng)脈輕度狹窄及重度狹窄、完全閉塞的評(píng)估結(jié)果均與金標(biāo)準(zhǔn)具有一致性,提示CTA檢查能夠?yàn)榕R床頸動(dòng)脈狹窄治療方式的選擇及治療方案的制定提供較為準(zhǔn)確的指導(dǎo)價(jià)值。本研究中,頸動(dòng)脈重度狹窄與完全閉塞患者均接受了手術(shù)治療,發(fā)現(xiàn)術(shù)前CTA檢查對(duì)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的評(píng)估結(jié)果與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示CTA檢查可于術(shù)前正確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄斑塊的具體性質(zhì),可為后續(xù)手術(shù)治療方案的制定提供可靠依據(jù)。本研究納入的病例數(shù)量較少,研究結(jié)果有待大樣本量的研究加以驗(yàn)證。
綜上所述,CTA檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度具有較高的診斷價(jià)值,可為術(shù)前頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)提供較為準(zhǔn)確的評(píng)估,并為頸動(dòng)脈狹窄治療方案的制定提供必要參考。