手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對髖骨骨折伴糖尿病患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

劉威 張杰 陳立軍

（河南省虞城縣人民醫(yī)院骨科，河南 商丘 476300）

髖骨骨折在臨床上比較常見，多是由于意外傷害造成。比如車禍傷，墜落傷。臨床上主要是以疼痛和活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，并且部分患者會(huì)有神經(jīng)的損傷，以及下肢的放射性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)[1]。近年來我國范圍內(nèi)老年髖骨骨折患者數(shù)量不斷增加，基于老年患者多合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性慢性疾病的原因，髖骨骨折伴糖尿病、高血壓患者的數(shù)量亦不斷增加。研究結(jié)果證實(shí)高血壓、糖尿病均是導(dǎo)致髖骨骨折患者術(shù)后病發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，對患者預(yù)后效果有重要影響[1]。

髖骨骨折的治療主要是以手術(shù)治療為主，需要在確診后選擇合適的手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)，從而達(dá)到最好的治療效果。因此，如何在髖骨骨折患者伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的治療過程中，選擇合適的治療時(shí)機(jī)以降低基礎(chǔ)疾病對髖骨骨折患者治療效果的不利影響，保障治療和預(yù)后效果，成為當(dāng)前臨研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

本研究以髖骨骨折伴糖尿病患者為對象，探討手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對髖骨骨折伴糖尿病患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選我院2019 年4 月-2021 年12 月河南省虞城縣人民醫(yī)院擇期手術(shù)治療的髖部骨折伴糖尿病患者92 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2017）》中髖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）均行手術(shù)治療，且患者均可耐受；（3）知曉本次研究并簽訂同意證明。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病；（2）陳舊性髖部骨折；（3）凝血功能異常、器質(zhì)性疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾??；（4）隨訪失效。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書。

根據(jù)血糖水平分為甲組（n=46 例，術(shù)前空腹血糖水平7.8~18.6（9.72±0.15）mmoL·L-1）和乙組（n=46 例，術(shù)前空腹血糖水平6.2~7.7（7.11±0.12）mmoL·L-1）。甲組中男21 例、女25 例，年齡50~84（66.72±5.61）歲，糖尿病病程1~12（3.11±0.25）年；骨折原因：摔傷27 例，低處墜落19 例；骨折類型：股骨頸骨折31 例，粗隆間骨折15 例；乙組中男20 例、女26 例，年齡50~85（65.96±5.57）歲，糖尿病病程1~12（3.24±0.21）年。骨折原因：摔傷26 例，低處墜落20 例；骨折類型：股骨頸骨折30 例，粗隆間骨折16 例；兩組患者臨床資料信息具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在兩組血糖水平不同狀態(tài)下進(jìn)行，采用血糖測定儀患者患者空腹血糖、餐后2h 血糖測定，采用全自動(dòng)生化分析儀測定患者糖化血紅蛋白水平。

患者于全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下接受手術(shù)治療，術(shù)前完善有關(guān)檢查，評估患者身體狀態(tài)，根據(jù)患者病情選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，所有操作嚴(yán)格遵循我院相關(guān)要求完成。圍術(shù)期均接受血糖控制治療，盡可能保證患者血糖控制在正常范圍內(nèi)?；颊咝g(shù)后接受1y 隨訪（隨訪方式以門診隨訪為主）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

計(jì)兩組圍術(shù)期術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口拆線時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥

記錄兩組術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、腸胃綜合征、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.3.3 預(yù)后情況

兩組手術(shù)完畢后均完成12m 門診隨訪，統(tǒng)計(jì)患者隨訪3m、6m 及12m 患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 表格整理與SPSS24.0 軟件分析，計(jì)量資料：骨折直至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口拆線時(shí)間、住院時(shí)間均使用（±SD）表示并接受t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均使用（%）表示并接受χ2檢驗(yàn)。最終P＜0.05 表示數(shù)據(jù)結(jié)果存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

甲組術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中出血量均低于乙組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口拆線時(shí)間、住院時(shí)間與乙組無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±SD，n=46）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±SD，n=46）

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

甲組并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%），n=46]

2.3 預(yù)后情況

甲組術(shù)后3m 死亡率低于乙組（P＜0.05），甲組術(shù)后6m、12m 死亡率與乙組無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果對比[n（%），n=46]

3 討論

髖骨骨折作為當(dāng)前臨床常見于老年群體的一種骨折類型，基于老年骨折患者多合并基礎(chǔ)疾病的特性，近年來髖骨骨折伴糖尿病患者數(shù)量仍然不斷增加[4]。研究證實(shí)糖尿病對髖骨骨折患者的術(shù)后愈合效果、術(shù)后生活質(zhì)量以及住院時(shí)間等均會(huì)造成不利影響[5]。同時(shí)研究結(jié)果提示：合并有各項(xiàng)基礎(chǔ)性疾病以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，已經(jīng)成為導(dǎo)致老年髖骨骨折患者死亡的重要因素[6]。

因此，在髖骨骨折伴糖尿病患者的治療過程中采取何種措施，以改善患者治療效果和預(yù)后，是臨床醫(yī)生在治療過程中必須慎重思考的一項(xiàng)問題內(nèi)容。臨床認(rèn)為髖骨骨折患者術(shù)前等待時(shí)間越少越好，研究顯示髖骨骨折患者手術(shù)等待時(shí)間越久的情況下其術(shù)后恢復(fù)速度就越慢，越早手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率就越低[7]。但是，髖骨骨折患者等待手術(shù)過程中，應(yīng)充分考慮患者血糖水平，避免血糖升高對手術(shù)效果產(chǎn)生影響。本次研究中甲組并發(fā)癥發(fā)生率低于乙組。分析其中一項(xiàng)重要原因就在于甲組術(shù)前等待時(shí)間短于乙組，本研究結(jié)果顯示，髖骨骨折伴有糖尿病患者，在患者血糖得到有效后，應(yīng)盡早手術(shù)?！吨袊? 型糖尿病防治指南（2020 年版）》認(rèn)為糖尿病擇期手術(shù)患者應(yīng)將術(shù)前空腹血糖＜7.8 mmoL·L-1[8-9]。本研究以此為據(jù)進(jìn)行分組，最終結(jié)果顯示術(shù)前血糖控制效果較好的情況下，髖骨骨折伴糖尿病患者的術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥發(fā)生率三項(xiàng)近期手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于乙組。同時(shí)本次研究結(jié)果中甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口拆線時(shí)間、住院時(shí)間與乙組無差異，從本研究結(jié)果看出，術(shù)前血糖控制對髖骨骨折伴糖尿病患者的手術(shù)時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間等并無較大影響[10]。此外，本次研究結(jié)果中甲組術(shù)后3m 死亡率低于乙組。從本研究結(jié)果看出，術(shù)前血糖控制是否良好對髖骨骨折伴糖尿病患者術(shù)后死亡率亦有影響?？紤]原因可能在于患者術(shù)中出血量更低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此術(shù)中術(shù)后的安全性大大提升，術(shù)后死亡率亦隨之下降。為了提高髖骨骨折伴糖尿病患者，由于髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)前評估要求更嚴(yán)格，尤其是對于血糖控制不良者，需要更長的施加調(diào)節(jié)血糖，并進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的評估、控制。對于血糖水平穩(wěn)定后，應(yīng)盡早安排患者手術(shù)，提高患者治療效果，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上所述，髖骨骨折伴糖尿病患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇極為重要，對患者近遠(yuǎn)期預(yù)后效果均有直接影響。髖骨骨折伴糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在血糖控制得當(dāng)（空腹血糖＜7.8 mmoL·L-1）后盡早手術(shù)，縮短患者手術(shù)等待時(shí)間的情況下患者術(shù)中安全性提升、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均有效降低。

（收稿日期：2022-6-15）

Organizing Structural Principles of the Interleukin-17 Ligand-Receptor Axis

Steven C Wilson, et al.

The interleukin-17 (IL-17) family of cytokines and receptors play central roles in host defense against infection, and development of inflammatory diseases1. The compositions and structures of functional IL-17 family ligand-receptor signaling assemblies remain unclear. Interleukin-17E (IL-17E or IL-25) is a key regulator of Th2 immune responses and driver of inflammatory diseases such as allergic asthma and requires both IL-17 receptor A (IL-17RA) and IL-17RB to elicit functional responses2. Here, we studied IL-25-IL-17RB binary and IL-25-IL-17RB-IL-17RA ternary complexes using a combination of cryoelectron microscopy (cryo-EM), single-molecule imaging, and cell-based signaling approaches. The IL-25-IL-17RB-IL-17RA ternary signaling assembly is a c2-symmetric complex in which the IL-25-IL-17RB homodimer is flanked by two "wing-like" IL-17RA co-receptors through a "tip-to-tip" geometry that is the key receptor-receptor interaction required for initiation of signal transduction. IL-25 interacts solely with IL-17RB to allosterically promote the formation of the IL-17RB-IL-17RA tip-to-tip interface. The resulting large separation between the receptors at the membrane-proximal level may reflect proximity constraints by the intracellular domains for signaling. Cryo-EM structures of IL-17A-IL-17RA and IL-17A-IL-17RA-IL-17RC complexes reveal that this tip-to-tip architecture is a key organizing principle of the IL-17 receptor family, Furthermore, these studies reveal dual actions for IL-17RA sharing amongst IL-17 cytokine complexes, by either directly engaging IL-17 cytokines, or alternatively functioning as a co-receptor.