上海新國際博覽中心W3方艙醫(yī)院高血壓病與糖尿病患者慢病管理實踐

周瑩，李燕輝，白祥軍，劉順芳

(國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.心血管內(nèi)科；3.創(chuàng)傷外科；4.腫瘤科，武漢 430030)

方艙醫(yī)院是指新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)疫情暴發(fā)后，依托會展中心、體育館等改造修建的醫(yī)療方艙，用于集中收治新冠肺炎無癥狀或輕癥患者的臨時醫(yī)院。方艙醫(yī)院可以避免醫(yī)療資源擠兌，提高醫(yī)療救治能力，節(jié)約社會有限資源，實施受感染人群集中管理[1-2]。方艙醫(yī)院在武漢新冠肺炎疫情保衛(wèi)戰(zhàn)中發(fā)揮了重要作用，隨后在國內(nèi)外廣泛推廣，是新冠肺炎疫情防控“中國方案”的創(chuàng)新性舉措[3-4]。

分析發(fā)現(xiàn)，重型、危重型患者以及死亡患者存在如下特點：高齡、疫苗接種率低、免疫力低下、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤等。控制新冠病毒感染人群的基礎(chǔ)疾病或惡性腫瘤病情是目前社會醫(yī)療服務(wù)的“薄弱點”，也是降低重型、危重型以及死亡病例的關(guān)鍵。方艙醫(yī)院能否針對病毒感染合并慢性疾病人群發(fā)揮分類收治、監(jiān)測預(yù)警、干預(yù)處置的作用呢？筆者參與了上海新國際博覽中心W3方艙醫(yī)院(以下簡稱W3方艙醫(yī)院)的管理實踐，同時開展了高血壓病、糖尿病慢病管理工作，現(xiàn)將在該方艙醫(yī)院開展慢病管理工作報道如下。

1 W3方艙醫(yī)院概況

W3方艙醫(yī)院編制床位1320張，由“雙國家醫(yī)學(xué)中心”“一支援滬醫(yī)療隊”[國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心——華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、國家兒童醫(yī)學(xué)中心(上海)——上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、湖北省援滬方艙醫(yī)療隊第一組(19家醫(yī)院)]聯(lián)合管理。W3方艙醫(yī)院醫(yī)療隊隊員共376人，其中醫(yī)生66人、護士290人、心理衛(wèi)生工作者7人、醫(yī)院感染管理人員3人、管理人員10人。

根據(jù)醫(yī)療隊專家的相關(guān)專業(yè)，W3方艙醫(yī)院建立7個方艙特色醫(yī)療組：心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸與危重癥、兒科、中醫(yī)中藥、綜合、心理輔導(dǎo)等醫(yī)療組。每個醫(yī)療組指定醫(yī)療專家，負(fù)責(zé)W3方艙醫(yī)院相關(guān)專業(yè)慢性疾病、危重癥及特殊病情診療與處置。各組設(shè)立AB角，24 h不間斷運行，同時要求減員不減崗，保證各崗位平穩(wěn)運行。

W3方艙醫(yī)院制定各種醫(yī)療管理制度，包括患者收治標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療方案、相關(guān)核心制度及工作流程；入艙轉(zhuǎn)運對接、診治方案、病情監(jiān)測、審核轉(zhuǎn)院、出艙標(biāo)準(zhǔn)與流程；會診制度、醫(yī)師查房制度、值班及交接班制度及疑難、急危重患者搶救制度等；醫(yī)護人員診療規(guī)范培訓(xùn)、考核、落實；醫(yī)務(wù)人員信息匯總、排班及考勤管理等；日常病例質(zhì)量監(jiān)測、W3方艙醫(yī)院運行報表、特殊事件聯(lián)絡(luò)處置等。

W3方艙醫(yī)院醫(yī)療組結(jié)合收治患者的實際情況，開展了多種慢病管理工作，其中包括高血壓、糖尿病。截止2022年5月12日24：00，共開展高血壓慢病管理458例、糖尿病慢病管理185例，無相關(guān)并發(fā)癥或危急重癥發(fā)生。

2 W3方艙醫(yī)院慢病管理

2.1工作職責(zé)與管理目標(biāo) W3方艙醫(yī)院針對慢病患者，按照疾病類別劃分心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和惡性腫瘤疾病，針對各系統(tǒng)篩選常見、多發(fā)病種，例如高血壓病、冠心病、糖尿病、消化性潰瘍、慢性支氣管炎和穩(wěn)定期惡性腫瘤疾病等。W3方艙醫(yī)院組建相應(yīng)專家團隊并提供基本醫(yī)護服務(wù)，滿足入院評估、病情監(jiān)測、風(fēng)險預(yù)警、應(yīng)急處置和轉(zhuǎn)出處置，旨在積極早期識別高風(fēng)險患者，防止輕型轉(zhuǎn)重型，減少重型患者發(fā)生比例，降低重癥患者死亡率。

2.2工作流程 慢病管理的工作流程分為收、分、轉(zhuǎn)、巡、出5個環(huán)節(jié)，針對慢病患者加強收治和管理。明確入院篩選、登記信息，統(tǒng)一調(diào)度、先收后分，初篩覆蓋常見慢性疾病。實行病種分類、專業(yè)對口、醫(yī)療轉(zhuǎn)診對接，即時完成慢病風(fēng)險評定。確定日常監(jiān)測、管理指標(biāo)，醫(yī)護合作、動態(tài)巡查，覆蓋慢病人群健康監(jiān)測。制定處置方案、會診機制，保障基本、應(yīng)急處置，完善平急危重處置流程。對接出院隨訪、就醫(yī)需求，健康宣教、持續(xù)指導(dǎo)，全程保障患者就醫(yī)需求。

2.2.1高血壓病患者的方艙醫(yī)院管理 高血壓病患者進艙后，監(jiān)測血壓記錄，進行臨床評估：藥物療效、方案合理性、用藥劑量、不良反應(yīng)、用藥禁忌等；預(yù)判高血壓主要并發(fā)癥發(fā)生的可能性：焦慮、糖尿病、冠心病等。調(diào)整藥物，健康宣教，加強患者自我監(jiān)測、調(diào)整生活方式、注意用藥并發(fā)癥和不良反應(yīng)。出院隨訪，告知線上、線下就醫(yī)處置途徑，方便患者就醫(yī)。

降壓藥治療方案評估為本管理路徑的核心內(nèi)容?？紤]到方艙醫(yī)院的特殊性，需要結(jié)合患者既有的檢查結(jié)果、既往用藥病史及其合并基礎(chǔ)疾病綜合決策。若為初治高血壓病患者，盡量使用鈣通道阻滯劑(calcium-channel blocker，CCB)控制血壓，若使用最大劑量CCB后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受體阻斷劑、α受體阻斷劑等控制血壓。在保證不出現(xiàn)降壓治療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)前提下，使所治患者血壓降低至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 以內(nèi)，理想血壓為130/80 mmHg以內(nèi)，老年人降壓需緩慢[5-6]。高血壓病方艙醫(yī)院慢病管理流程如圖1所示。

圖1 高血壓病方艙醫(yī)院慢病管理流程圖

2.2.2糖尿病患者的方艙醫(yī)院管理 糖尿病患者進艙后，監(jiān)測并記錄血糖，進行臨床評估：疾病診斷時間、藥物療效、方案合理性、用藥劑量、不良反應(yīng)、用藥禁忌等；預(yù)判糖尿病主要并發(fā)癥和合并癥發(fā)生的可能性：低血糖、酮癥酸中毒、糖尿病足、冠心病、腦血管疾病、心理疾病等。予以糖尿病餐，進行藥物調(diào)整，健康宣教，加強患者自我監(jiān)測、調(diào)整生活方式、注意用藥并發(fā)癥和不良反應(yīng)。出院隨訪，告知線上、線下就醫(yī)處置途徑，方便患者就醫(yī)。

多途徑控制血糖為本管理路徑核心內(nèi)容。根據(jù)方艙醫(yī)院的實際情況，控制高血糖的策略包括生活方式管理、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等措施[7]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(糖尿病餐)和運動治療是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基礎(chǔ)治療措施。二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物。胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZD)、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4i)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium glucose cotrasporter 2 inhibitor，SGLT2i)或胰高糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)等在患者有二甲雙胍禁忌證或不耐受時應(yīng)用。若患者低血糖風(fēng)險較高，可選擇α-糖苷酶抑制劑、TZD、DPP-4i、SGLT2i或GLP-1RA。若患者血糖距離目標(biāo)值差距較大，可選擇胰島素促泌劑或胰島素。新診斷的2型糖尿病患者可予以維格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療[8]。

W3方艙醫(yī)院內(nèi)糖尿病患者測量指標(biāo)：毛細(xì)血管空腹血糖、非空腹血糖、血壓、體質(zhì)量指數(shù)的目標(biāo)值依次為4.4～7.0 mmol·L-1，<10.0 mmol·L-1，<130/80 mmHg，<24.0 kg·(m2)-1，并在有適應(yīng)證時給予抗血小板治療。老年患者、低血糖高風(fēng)險患者、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者可適當(dāng)放寬目標(biāo)值[8]。糖尿病方艙醫(yī)院慢病管理流程見圖2。

圖2 糖尿病方艙醫(yī)院慢病管理流程圖

2.2.3慢病患者營養(yǎng)飲食的方艙醫(yī)院管理 W3方艙醫(yī)院針對高血壓、糖尿病慢病患者的開展?fàn)I養(yǎng)飲食管理。入艙后開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrtion risk screen，NRS2002)，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者進行專業(yè)營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療；無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者進行飲食指導(dǎo)。按照年齡分兒童(幼兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期、少年)與成人；成人中按照慢病類別進行飲食指導(dǎo)。

合理、可及的營養(yǎng)飲食是管理的核心內(nèi)容。兒童營養(yǎng)餐：主食為粥、饅頭、面條等，輔以軟爛的新鮮肉類、蔬菜等，適當(dāng)補充維生素C高含量的食物或補充劑。幼兒和學(xué)齡期兒童補充牛奶、果泥、餅干等。高血壓病患者給予低鹽低脂飲食，糖尿病患者給予糖尿病餐，飲食不佳或進食較少的慢病老齡患者增加口服營養(yǎng)、適量補充維生素。方艙醫(yī)院營養(yǎng)管理流程圖如圖3所示。

圖3 方艙醫(yī)院營養(yǎng)飲食管理流程圖

3 總結(jié)

具有慢病特色的專業(yè)醫(yī)療組是保障方艙醫(yī)院慢病管理工作順利開展的基礎(chǔ)。慢病醫(yī)療組具體負(fù)責(zé)制定慢病簡單易行的處置流程、監(jiān)測指標(biāo)、護理標(biāo)準(zhǔn)、急危重癥識別與處理，針對醫(yī)護人員進行相關(guān)慢病專業(yè)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)慢病的會診、指導(dǎo)、救治與轉(zhuǎn)診。不同專業(yè)醫(yī)療組之間相互協(xié)作，更好地服務(wù)慢病患者。W3方艙醫(yī)院開展“一個慢病、多個系統(tǒng)、多個專業(yè)”的運行管理模式。例如，心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟病內(nèi)科等共同參與高血壓病慢病患者的評估、診治與監(jiān)測。

方艙醫(yī)院慢病管理應(yīng)注重醫(yī)護細(xì)節(jié)。①制定簡便易行的標(biāo)準(zhǔn)與制度：收、分、轉(zhuǎn)、巡、出5個環(huán)節(jié)把握好慢病管理，需要明確的篩選標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)，更需要可操作的流程；②開展心理援助與健康宣教：慢病管理重點在“治”與“防”，既要保證方艙醫(yī)院慢病患者的治療，又要兼顧患者心理需求，達(dá)到“身心同治”。及時的心理干預(yù)能夠消除顧慮、緩解焦慮，恰當(dāng)?shù)慕】敌棠軌蚣m正不良習(xí)慣、促進康復(fù)；③充足的藥物與物質(zhì)保障：藥品與物質(zhì)開艙前備齊、備足。慢病基礎(chǔ)治療、聯(lián)合用藥、方案調(diào)整需要充足的藥物保障，慢病日常監(jiān)測離不開智能化、便捷化的設(shè)備或儀器。

方艙醫(yī)院收治入院時對慢病感染患者的標(biāo)準(zhǔn)與病種限制可以適當(dāng)放寬，特別是病情穩(wěn)定的、有藥物保障維持治療的慢病患者，如慢阻肺、心臟病、慢性胃腸炎、內(nèi)分泌功能異常、慢性泌尿系感染、穩(wěn)定隨訪期惡性腫瘤等。慢病患者經(jīng)?？苹蚨c醫(yī)院評估后轉(zhuǎn)入方艙醫(yī)院，一定程度上緩解疫情對定點醫(yī)院醫(yī)療擠兌、釋放疫情下定點醫(yī)院醫(yī)療資源。方艙醫(yī)院與定點醫(yī)院，職能分工相互補充、慢病診治相互聯(lián)動，滿足患者正常醫(yī)療需求、保障人民群眾生命安全。

方艙醫(yī)院慢病管理需要多部門、多維度的緊密合作，依賴于統(tǒng)一、高效、智能的信息系統(tǒng)作為技術(shù)支撐，給疫情后時代慢病管理提出了更新的挑戰(zhàn)、給疫情防控精細(xì)化管理提出了更高的要求。