國家基本藥物目錄藥品備選庫形成機制設(shè)計與路徑模擬*

杜雯雯，徐偉，經(jīng)天宇

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198)

我國基本藥物制度自2009年實施以來，在保障醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥需求、促進藥品公平可及、提升臨床合理用藥水平等方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[1-3]。作為基本藥物制度的重要載體之一，國家基本藥物目錄(簡稱國家基藥目錄)的制定和調(diào)整向來是關(guān)系人民健康福利、影響我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重大事件。從程序上看，國家基藥目錄的制定與調(diào)整主要包含兩大步驟，一是形成藥品備選目錄，二是對備選目錄進行遴選[4]。作為目錄調(diào)整的先行步驟，藥品目錄備選庫形成機制對于最終藥品的準入具有重要影響。相比于其他國家或地區(qū)鼓勵社會各界參與申報的做法，我國基藥目錄藥品備選庫形成仍以部門遴選為主，社會參與度、機制透明度均有待進一步提高。基于此，筆者在本文首先對典型國家/地區(qū)藥品目錄備選庫形成機制進行梳理和對比，總結(jié)其中可供我國參考的經(jīng)驗；在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國實際及相關(guān)政策指導(dǎo)和要求，設(shè)計國家基藥目錄藥品備選庫遴選方案，并利用現(xiàn)有資料及2020年江蘇省醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)進行路徑模擬，驗證設(shè)計方案的可行性，以期為國家基藥目錄備選庫形成機制的優(yōu)化與完善提供建議和參考。

1 典型國家和地區(qū)藥品目錄備選庫形成機制及對我國的啟示

1.1典型國家和地區(qū)藥品目錄備選庫形成機制 從典型國家和地區(qū)經(jīng)驗來看，當(dāng)前除我國基藥目錄、加拿大CLEAN藥品目錄(the Carefully selected and Easily Accessible at No Charge Medicines，CLEAN Meds)[5]采取部門遴選制外，其他國家/地區(qū)藥品保障目錄主要采取申報制，包括中國臺灣、日本等地實行的企業(yè)申報制[6-8]，中國香港、南非等地選擇的醫(yī)院申報制[9-12]，以及世界衛(wèi)生組織(WHO)、英國和泰國采取的開放式申報制[13-18]。通過比較梳理可知，無論是部門遴選制、企業(yè)申報制、醫(yī)院申報制還是開放式申報制，均存在優(yōu)點和不足。具體總結(jié)見表1。

1.2對我國基藥目錄藥品備選庫形成機制的啟示 由表1可知，盡管以部門組織專家遴選的形式可以快速實現(xiàn)對目錄的調(diào)整，但與典型國家/地區(qū)藥品保障目錄多元化的藥品備選庫形成機制相比，此舉透明程度較低、依賴專家的主觀經(jīng)驗較多，導(dǎo)致藥品備選名單的科學(xué)性和客觀性得不到保證。

表1 典型國家/地區(qū)藥品目錄備選庫形成機制對比

當(dāng)前，大多數(shù)國家或地區(qū)采用企業(yè)申報制形成其藥品保障目錄備選庫，但實行企業(yè)申報制要求藥品目錄本身已經(jīng)相對完整，目錄調(diào)整的流程體系也相對成熟和穩(wěn)定。而自2009年以來，我國基藥目錄僅進行了3次國家層面大范圍調(diào)整，目錄本身仍有較大擴容調(diào)整空間，且我國醫(yī)藥企業(yè)尤其是仿制藥企業(yè)眾多，若此時采用企業(yè)申報制必然造成大規(guī)模重復(fù)申請，降低目錄申報效率。

WHO基本藥物標(biāo)準清單、中國香港醫(yī)管局藥物名冊以及南非基藥目錄備選庫均選擇或囊括了醫(yī)院申報制，其中WHO不限制申報主體，中國香港和南非均規(guī)定僅醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生工作者有申請資格，并強調(diào)不接受企業(yè)遞交申請[12，19]。WHO雖不限制申請主體，但由于企業(yè)提交的資料常存在偏向性且未必能反映臨床實際需求，故相較于其他主體其申請通過率偏低(表2)；中國香港和南非要求醫(yī)院在申請中詳細注明目標(biāo)用藥患者群組詳情，包括患者?？平M別、疾病種類、嚴重程度等，反映的臨床需求真實性較高[12，20]。作為指導(dǎo)臨床用藥的核心目錄，基藥目錄所收載的藥品須與臨床主要用藥需求相吻合，故我國在形成基藥目錄藥品備選庫時，應(yīng)當(dāng)征詢醫(yī)療機構(gòu)意見。

表2 2019版WHO基本藥物標(biāo)準清單申請采納情況

2 我國基藥目錄藥品備選庫形成機制設(shè)計

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號)提出，基本藥物的遴選要“以診療規(guī)范、臨床診療指南和專家共識為依據(jù)”，“強化循證決策，突出藥品臨床價值”?？梢?，尊重臨床意見、以臨床真實需求為導(dǎo)向是我國基藥目錄制定的核心和關(guān)鍵?？紤]到我國現(xiàn)階段推進基藥目錄調(diào)整工作的可操作性，同時鑒于基藥目錄指導(dǎo)臨床合理用藥的定位，以及需與醫(yī)保政策有效銜接[21-22]，筆者建議我國基藥目錄藥品備選庫可由原來的部門遴選制調(diào)整成以臨床診療指南推薦品種為主導(dǎo)、醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)為重要補充的藥品目錄備選庫形成機制(圖1)。

圖1 我國基藥目錄藥品備選庫形成機制(建議)

2.1基于臨床診療指南形成初步備選名單 由國家衛(wèi)健委組織專家檢索臨床診療指南，整理出指南推薦的藥品品種，形成初步名單。臨床診療指南是基于系統(tǒng)評價證據(jù)、平衡不同干預(yù)措施利弊、能為患者提供最佳醫(yī)療保健推薦意見的有效工具[23]，對于促進衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量提升具有重要作用。當(dāng)前我國臨床診療指南大部分由中華醫(yī)學(xué)會各分會及其學(xué)組制定并更新，以抗腫瘤用藥為例，2016年1月—2021年5月，在我國上市的抗腫瘤用藥共60個品種，其中50個已進入中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)臨床診療指南，且>90%藥品在上市1年后即可進入指南(圖2)。因此筆者建議，指南的選取可直接采用中華醫(yī)學(xué)會各分會制定的臨床診療指南，或者由其負責(zé)推薦各疾病治療領(lǐng)域常用權(quán)威指南，并對外公開相關(guān)信息，以保證指南選取的公正性和可靠性。

圖2 2016—2021年在我國上市的抗腫瘤藥進入指南情況

2.2增補不在遴選范圍內(nèi)的國家集中帶量采購和醫(yī)保談判品種 在上述基礎(chǔ)上，參照醫(yī)保部門所發(fā)文件，增補不在上述名單范圍內(nèi)的國家集中帶量采購和醫(yī)保談判品種，從而實現(xiàn)與醫(yī)保藥品目錄及其相關(guān)政策銜接。隨著國家集中帶量采購的不斷推進，我國基本形成了至少一年一次采購周期的模式，具體開展和要求各地落地時間見表3。由表3可知，國家在組織藥品集中帶量采購時，其中標(biāo)品種、品規(guī)數(shù)量正逐漸增加，政策落地越來越迅速；同時，隨著集中采購規(guī)則的不斷完善，藥品采購周期隨中選企業(yè)數(shù)量增多而增長。截至2021年10月，國家集中帶量采購中選藥品按品種共計187個，其中92個為非基藥品種。作為醫(yī)院未來可能大量、連續(xù)采購的產(chǎn)品之一，與國家集中帶量采購藥品形成穩(wěn)定銜接機制是國家基藥目錄在動態(tài)調(diào)整中必須完成的一環(huán)。

表3 國家藥品集中帶量采購政策內(nèi)容匯總

同樣，我國醫(yī)保談判藥品的數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增加勢態(tài)(圖3)。截至2021年11月，醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分藥品品種共221個，其中非基藥品種204個。由于醫(yī)保談判藥品多為近年來新上市、療效確切且具有較高臨床價值的藥品，涵蓋了癌癥、糖尿病、心腦血管、風(fēng)濕免疫、消化等眾多疾病治療領(lǐng)域，實現(xiàn)基藥目錄與其銜接將有助于提高該部分藥品在臨床的可及性。

圖3 歷年藥品談判成功數(shù)量(2019年包含新增和續(xù)約)

2.3醫(yī)療機構(gòu)補充意見，形成國家基本藥物備選庫 在理論層面的基礎(chǔ)上，進一步組織醫(yī)院就臨床用藥實際進行品種增補，形成國家基藥目錄備選名單?？紤]到由醫(yī)療機構(gòu)直接向國家衛(wèi)健委提交藥品備選庫補充意見可行性不高，因此建議參考南非做法，積極發(fā)揮地方衛(wèi)健委作用，由其首先負責(zé)統(tǒng)計地方醫(yī)院補充意見，再統(tǒng)一上報至國家衛(wèi)健委，形成“醫(yī)療機構(gòu)-區(qū)(縣)衛(wèi)健委-市衛(wèi)健委-省衛(wèi)健委-國家衛(wèi)健委”的逐級上報機制。

與西藥相比，當(dāng)前中成藥臨床使用不規(guī)范現(xiàn)象較嚴重，故筆者建議國家基藥目錄在設(shè)計和調(diào)整中成藥備選方案時，可以采取“小步走”“主循證”戰(zhàn)略，即重視中成藥臨床證據(jù)質(zhì)量，小范圍、多階段進行增補和調(diào)整，在中成藥藥品備選庫路徑設(shè)計中，暫時不安排“醫(yī)院補充申報”這一路徑，而是選擇委托中醫(yī)學(xué)專家從中醫(yī)臨床診療指南中篩選部分藥品進行補充，如古方、經(jīng)方、驗方等。

此外，為提高醫(yī)療機構(gòu)補充申報效率，規(guī)避過度申報，同時使補充申報品種能夠真正基于臨床用藥實際，筆者建議增設(shè)以下4項條件對醫(yī)療機構(gòu)補充申報品種作出限制：①發(fā)布國家基藥目錄調(diào)整通知之日起5年之內(nèi)，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的新通用名藥品；②發(fā)布國家基藥目錄調(diào)整通知之日起5年之內(nèi)，根據(jù)臨床試驗結(jié)果向國家藥監(jiān)部門補充申請并獲得批準，適應(yīng)證、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品；③條件①、②的藥品外，其余申報品種必須在醫(yī)療機構(gòu)近1年內(nèi)有使用記錄；④如果是化學(xué)藥品種，則必須是通過仿制藥一致性評價的品種、參比制劑或原研藥。

3 我國基藥目錄藥品備選庫方案路徑模擬

3.1西藥備選庫：以抗腫瘤藥為例 筆者根據(jù)我國癌癥發(fā)病率，選取排名前10的病種，即以肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌、前列腺癌、胰腺癌、淋巴瘤、乳腺癌、甲狀腺癌為代表，模擬抗腫瘤用藥基本藥物西藥備選庫形成路徑。

首先，假設(shè)以CSCO發(fā)布的上述10大病種的最新臨床診療指南(表4)作為最終推薦治療指南，梳理后可得納入臨床診療指南并且已經(jīng)在國內(nèi)上市(截止時間：2021年5月30日)的西藥，按品種共計143個，其中獨家品種57個，非獨家品種86個。而我國目前可用于治療上述10大癌癥的藥品按品種計共233個，其中獨家品種98個，非獨家品種135個。可見，采取從臨床診療指南中篩選藥品的方式，可一定程度縮小遴選范圍，確保初步遴選出來的藥品為臨床推薦用藥。

表4 10個代表性癌癥病種臨床診療指南名稱

其次，進一步比對國家前4批次集中采購和醫(yī)保談判品種，對藥品備選庫名單進行增補；同時，依托江蘇省2020年全省醫(yī)療機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)庫，結(jié)合上述擬定醫(yī)療機構(gòu)補充申報條件限制，最大范圍地模擬醫(yī)院補充申報藥品品種。

在上述基礎(chǔ)上，剔除已經(jīng)納入基藥目錄品種，最終形成抗腫瘤用藥基本藥物西藥備選庫，各部分藥品增補數(shù)量情況見表5。由表5可知，若按照本文設(shè)定方案執(zhí)行，則最終10個癌癥病種西藥備選庫將納入藥品品種150個，其中獨家品種70個，非獨家品種80個。

表5 不同條件下抗腫瘤治療西藥品種數(shù)

3.2中成藥備選庫 2021年初，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布首批中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南，分別為中成藥治療血管性癡呆、冠心病、小兒急性上呼吸道感染、新生兒黃疸等優(yōu)勢病種14部臨床應(yīng)用指南。該部分指南遵循國際循證指南研制規(guī)范，充分尊重中醫(yī)藥辨證施治特色，故筆者以上述指南為例梳理推薦品種。由于國家中醫(yī)藥管理局目前僅對外發(fā)布了12個指南(表6)，因此本文最終從指南中整理出中成藥按品種93個，其中獨家品種31個，非獨家品種62個。

表6 中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南

在上述基礎(chǔ)上，進一步就醫(yī)保談判藥品對中成藥藥品備選庫名單進行增補(由于國家集中帶量采購品種均為西藥，因此在中成藥藥品備選庫設(shè)計路徑中，只需要考慮國家醫(yī)保談判品種)，同時剔除已經(jīng)在基藥目錄內(nèi)的品種，最終可得：若僅從理論層面出發(fā)，則中成藥藥品備選庫將納入藥品106種，其中獨家藥品71種，非獨家藥品35種。表7為不同條件下中成藥藥品備選庫納入品種情況。

表7 不同條件下中成藥藥品備選庫納入情況

4 總結(jié)

迄今為止，我國共發(fā)布了2009版、2012版、2018版3版國家基藥目錄，在推進基本藥物制度實施、指導(dǎo)臨床合理用藥方面發(fā)揮了重要作用。隨著藥品市場不斷發(fā)展，如何構(gòu)建科學(xué)合理的藥品遴選機制成為目錄調(diào)整的關(guān)鍵工作之一。鑒于藥品備選目錄形成機制決定了藥品遴選范圍，因此當(dāng)前除了對基藥目錄的評審標(biāo)準和程序進行完善外，目錄備選庫形成機制同樣需要優(yōu)化與改進。通過借鑒典型國家和地區(qū)的經(jīng)驗做法，同時結(jié)合基藥目錄指導(dǎo)臨床合理用藥的定位，與醫(yī)保政策的有效銜接以及我國政策指導(dǎo)方針，筆者建議未來國家基藥目錄可以形成以臨床診療指南推薦品種為主導(dǎo)、醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)為重要補充的藥品目錄備選庫形成機制。在此種機制下，既可以體現(xiàn)目錄在遴選藥品過程中對循證決策理念的貫徹，又可充分尊重臨床意見，并且能夠與醫(yī)保相關(guān)政策進行有效銜接，這對于進一步提高國家基藥目錄的適用性、權(quán)威性、科學(xué)性具有重要意義。