BMI對中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果及遠期預后的評估價值

于 龍，張立偉，夏 茜，姜 宏 (北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院介入血管外科，遼寧 沈陽 110000)

原發(fā)性肝癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，由于早期肝癌缺乏典型癥狀，且肝癌本身具有惡性程度高、侵襲轉移能力強的惡性生物學特性，大多數(shù)患者入院診治時病情已進展至中晚期，失去了手術治療的機會。隨著介入技術的不斷發(fā)展，目前經肝動脈灌注化療栓塞術(transcatheter hepatic arterial infusion chemoembolization,TACE)已成為中晚期不可切除肝癌患者的首選治療方法[1-3]。相關文獻報道，對于中晚期肝癌，TACE雖可阻斷腫瘤血供，殺滅或抑制肝癌細胞，有效控制肝癌病灶進展，延長患者生存期，但TACE術后患者生存情況仍然不理想[4-6],因此，尋找準確有效的指標對中晚期肝癌患者TACE術后生存情況進行評估具有非常重要的臨床意義。

體質量指數(shù)(body mass index，BMI)是通過計算人體體質量與身高的比值來判斷個體是否發(fā)生體質異常和衡量個體肥胖程度的一個簡單直觀的指標。BMI過大與機體糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗等密切相關，并且可能會導致多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展。已有文獻報道，BMI過大是導致肝癌發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，且其對于肝癌患者的手術預后具有一定的評估價值[7]。Ling等[8]的研究顯示,BMI越高，肝癌患者術后的無瘤生存期和總生存期越短，預后越差。但也有報道顯示，BMI與肝癌患者術后的生存情況無明顯相關性[9]。因此，本研究通過探討B(tài)MI對中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果以及遠期預后的評估價值，旨在為臨床該病的治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院行TACE的中晚期肝癌患者162例，其中男120例,女42例，平均年齡(55.7±12.8)歲。根據(jù)BMI將患者進行分組，其中95例患者BMI<24 kg/m2納入正常組，67例BMI≥24 kg/m2納入超重組。肝癌診斷標準符合衛(wèi)生部制定的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中的診斷標準，納入標準：在我院首次經病理或臨床確診為肝癌；經評估無手術切除治療指征；精神狀態(tài)正常，無認知障礙；Child-Pugh分級為A級或B級；預計生存期超過6個月。排除標準：確診時存在遠處臟器轉移；合并其他部位惡性腫瘤；處于急性感染期；近3個月使用過化學藥物治療；嚴重心、肺、肝、腎等器管功能障礙；嚴重凝血功能障礙。

1.2 方法

根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，患者均行TACE治療。所有入組患者術前進行血常規(guī)、生化、免疫、凝血功能、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)等檢查，并完成腹部CTA、肝增強MRI、肺部CT等影像學檢查。比較2組患者年齡、性別、病因、肝硬化、Child-Pugh分級、淋巴結轉移、門靜脈或腔靜脈癌栓、AFP水平、微血管侵犯等臨床病理特征。

短期治療效果評估：在治療后6～8周評估患者治療效果。采用美國肝病研究學會(American Association for the study of liver disease,AASLD)提出的改良實體腫瘤的療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumours,RECIST)評估腫塊影像學，TACE治療效果：完全緩解(complete response,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)和疾病進展(progressive disease,PD)。CR：病灶完全消失，無存活組織，未出現(xiàn)新發(fā)病灶；PR：與治療前相比，病灶直徑減少50%及以上，無新發(fā)病灶出現(xiàn)；SD：與治療前比較，病灶直徑增加<25%；PD：與治療前相比，病灶直徑增加>25%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。

隨訪及遠期預后評估：所有患者治療后每個月復查血常規(guī)、生化、AFP以及腹部CTA，以評估腫瘤控制情況。統(tǒng)計所有患者治療后6、12、24個月無進展生存率(progression free survival rate,PFS)和總生存率(overall survival rate,OS)，隨訪截至2020年12月，或患者出現(xiàn)疾病進展(原發(fā)病灶增大、出現(xiàn)新的病灶或轉移病灶)、死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 患者臨床病理特征

正常組患者淋巴結轉移、門靜脈或腔靜脈癌栓、微血管侵犯所占的比例、AFP水平與超重組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示患者BMI可能與以上因素相關。2組患者的年齡、性別、病因、肝硬化以及Child-Pugh分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者臨床病理特征比較

2.2 患者治療后短期效果

2組患者CR、PR、SD、PD及CR+PR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者短期治療效果比較[例(%)]

2.3 患者治療后生存情況

Kaplan-Meier生存分析顯示,超重組患者治療后6、12、24個月疾病PFS分別為86.2%、78.5%、52.8%，明顯高于正常組患者的75.3%、57.5%、33.7%(P<0.05)；超重組患者治療后6、12、24個月OS分別為100%、91.4%、63.6%，明顯高于正常組患者的96.7%、78.5%、41.2%(P<0.05)，見圖1、2。

圖1 患者治療后PFS

圖2 患者治療后OS

2.4 影響中晚期肝癌患者TACE治療后生存情況的Cox多因素分析

以中晚期肝癌患者治療后24個月出現(xiàn)疾病進展或全因死亡(是=1，否=0)為因變量,以BMI(<24 kg/m2=1,≥24 kg/m2=0)、淋巴結轉移(是=1,否=0)、門靜脈或腔靜脈癌栓(是=1,否=0)、AFP≥300 ng/mL(是=1,否=0)及微血管侵犯(是=1,否=0)為自變量，采用最大似然比前進法校正和控制混雜變量后得出，BMI<24 kg/m2、淋巴結轉移、門靜脈或腔靜脈癌栓及AFP≥300 ng/mL為影響中晚期肝癌患者治療后24個月疾病進展或全因死亡的獨立危險因素，其中正常組患者治療后24個月出現(xiàn)疾病進展的風險是超重組患者的1.623倍(HR:1.623；95%CI:1.412～1.875；P=0.023)，死亡風險是超重組患者的1.583倍(HR：1.583；95%CI:1.214～1.885；P=0.028)，見表3、4。

表3 影響中晚期肝癌患者治療后生存情況的Cox單因素分析

表4 影響中晚期肝癌患者治療后生存情況的Cox多因素分析

3 討論

目前，對于手術不可切除的中晚期肝癌患者，TACE為首選的治療方式。TACE主要選擇在動脈血管實施穿刺插管，通過局部灌注高濃度的化療藥物和血管栓塞劑，使藥物更快進入病灶局部血液循環(huán)，阻斷腫瘤血供，使腫瘤細胞發(fā)生萎縮，最終壞死，同時化療藥物直接到達病灶，將腫瘤細胞集中殺滅，可最大限度減少腫瘤負荷，提高總體療效[2-3]。由于TACE為一種微創(chuàng)術式，相較于傳統(tǒng)手術，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對中晚期肝癌患者預后及生活質量的改善均具有重要意義[4-5]。隨著健康體檢和早癌篩查的普及，肝癌的早期診斷已取得一定的進展，但在判斷其預后方面仍然缺乏靈敏、準確、經濟、操作簡單的指標，特別是準確評估中晚期肝癌患者TACE治療后短期效果和遠期生存情況。大多數(shù)肝癌是由各種慢性肝炎、肝硬化發(fā)展而來，因此肝癌的預后不僅僅取決于腫瘤本身，也可能取決于患者全身營養(yǎng)狀況、腫瘤局部炎癥微環(huán)境以及肝儲備功能等情況，因此，本研究按BMI將所有患者分為正常組和超重組，分析其對患者短期效果和遠期預后的評估價值。

隨著社會經濟的發(fā)展和大眾生活水平的提高，人們越來越關注BMI過大給健康帶來的負擔。有研究發(fā)現(xiàn)，BMI過大導致的糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗與多種惡性腫瘤的發(fā)生和預后密切相關[10-11]。BMI是一個衡量個體肥胖程度的簡單直觀的指標，BMI過大可從側面反映個體糖脂代謝紊亂和代謝綜合征。經TACE治療后肝癌患者的恢復需要殘存肝組織中肝細胞的增殖，以促進肝組織修復和功能恢復， BMI過大導致的糖脂代謝紊亂必然會影響肝細胞的增殖，而肝細胞性質會影響肝組織修復，進而影響患者遠期生存[12-13]。此外，TACE術后高復發(fā)轉移率是影響中晚期肝癌患者TACE術后生存的重要因素，而術后殘存的肝組織實際上為肝癌的復發(fā)提供了“微環(huán)境”，糖脂代謝紊亂的肝細胞不可避免地參與其“微環(huán)境”的構建[14]。因此，中晚期肝癌患者TACE治療后殘存肝組織中糖脂代謝的變化可能會影響患者的預后。本研究經分析發(fā)現(xiàn)，2組患者TACE治療后的短期效果并無明顯差異，而超重組患者治療后6、12、24個月疾病PFS和OS明顯高于正常組患者；Cox多因素分析顯示，BMI<24 kg/m2為影響中晚期肝癌患者TACE術后24個月疾病進展或全因死亡的獨立危險因素。提示BMI雖然不會影響中晚期肝癌患者的短期效果，但會影響其長期生存；BMI過大的肝癌患者TACE術后具有更長的疾病無進展生存期和總生存期，這與以往研究結論矛盾[10-11]。原因可能是患者肝脂質代謝紊亂并不一定意味著BMI過大，在正常BMI的人群中也有不少脂肪肝患者，且肝癌是一種高消耗性的疾病，BMI過大的患者可能擁有更好的營養(yǎng)狀態(tài)及身心狀態(tài)，有較多的能量儲備用于腫瘤的消耗，能提高其對TACE治療的耐受性。因此，以上原因可能導致了這部分肝癌患者具有較長的生存期，但其具體機制還需要更進一步研究和探討。本研究發(fā)現(xiàn)，正常組患者淋巴結轉移、門靜脈或腔靜脈癌栓、微血管侵犯比例及血清AFP水平明顯高于超重組患者，而淋巴結轉移、門靜脈或腔靜脈癌栓、微血管侵犯及血清AFP水平較高通常提示患者臨床分期較晚、腫瘤負荷較大、侵襲轉移能力較強,導致患者遠期生存率降低。因此，具有上述特征的正常BMI肝癌患者TACE治療效果不佳，遠期預后也較差[15]。臨床單純使用BMI評估中晚期肝癌患者的預后不完全可靠，可能需聯(lián)合其他指標共同評估。本研究Cox多因素分析顯示，除BMI外，淋巴結轉移、門靜脈或腔靜脈癌栓以及AFP≥300 ng/mL也是影響肝癌患者TACE治療后疾病進展或全因死亡的獨立危險因素。原因可能為淋巴結轉移及門靜脈或腔靜脈癌栓提示肝癌患者臨床分期較晚，而臨床分期較晚是公認的影響肝癌患者生存期和預后的危險因素，本研究結果再次證實了以往結論[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，AFP水平較高的肝癌患者TACE治療后疾病PFS和OS明顯低于AFP水平較低患者，原因可能是AFP可反映肝癌的惡性生物學特性，AFP水平較高提示肝癌患者腫瘤負荷較大、侵襲轉移能力較強，從而導致TACE治療效果不佳，患者預后較差[13]。

綜上所述， BMI不影響中晚期肝癌患者TACE術后短期效果，但可用于評估中晚期肝癌患者TACE術后遠期生存情況，BMI≥24 kg/m2的肝癌患者TACE術后預后較好，生存期較長。