改良主點(diǎn)眼鏡對(duì)雙眼視功能的影響

文 程宇 施伯彥 高嘉瑜 劉世美 劉波

不等像是指通過兩眼在大腦皮層形成的像大小和形狀存在相對(duì)差異，不能形成理想的雙眼視覺。它既包含眼屈光系統(tǒng)形成的視網(wǎng)膜像，也包括大腦皮層感知的像[1～2]。從解剖結(jié)構(gòu)上看，由于人類雙眼水平方向上存在約55mm～70mm的間距，雙眼看物體的角度有所不同，在視網(wǎng)膜上形成的像在大小和形狀上有差異，形成生理性的不等像。

研究表明，0.3%左右的生理性不等像是人眼形成良好立體視的必備條件之一。雙眼在進(jìn)行視覺信息處理時(shí)，兩眼視網(wǎng)膜之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，才能將雙眼的像融合成唯一物像。感覺融像需要雙眼圖像具有相似性，大小形狀越接近越容易融像。因而大于5%的不等像，會(huì)影響雙眼的融像功能和立體視功能。在視覺發(fā)育未成熟前，不等像可能造成患者弱視或斜視，影響雙眼視覺和立體視覺；視覺已發(fā)育成熟者，不等像則會(huì)形成復(fù)視或雙眼交替視。引起異常不等像的因素主要有光學(xué)性和神經(jīng)性[2～3]。臨床上常見的光學(xué)性不等像多發(fā)生于屈光參差患者，根據(jù)Knapp法則，為了縮小視網(wǎng)膜像大小差異，曲率引起的屈光參差首選角膜接觸鏡矯正，眼軸引起的首選框架眼鏡矯正[1]。神經(jīng)性不等像受視網(wǎng)膜感光細(xì)胞分布密度影響，不能用角膜接觸鏡矯正。

為了更好地解決不等像帶來(lái)的雙眼視功能問題，本案例采用某公司改良的主點(diǎn)框架眼鏡，對(duì)屈光參差患者進(jìn)行雙眼視功能檢查。

1 不等像的檢查方法

不等像的檢查應(yīng)在雙眼屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)試，檢查方法包括雙光點(diǎn)單眼馬氏桿法、交替遮蓋對(duì)比法、棱鏡分離法、紅綠分離法、隔板對(duì)比法、葉房測(cè)試、空間等像計(jì)等。本研究為了快速定性和定量不等像，選擇綜合驗(yàn)光儀偏振片一致性視標(biāo)法和不等像圖測(cè)量法。

1.1 偏振片一致性視標(biāo)法

戴偏光眼鏡或綜合驗(yàn)光儀使用偏振輔鏡P，將患者左右眼所見視標(biāo)分開，詢問患者左右眼所見偏振視標(biāo)大小是否一致，當(dāng)患者看到視標(biāo)大小不一樣時(shí)，證明有不等像存在，當(dāng)雙側(cè)半框的上下線同時(shí)相差1/2邊寬（偏振視標(biāo)橫線寬度）時(shí)，不等像大小約為3.5%，相差1個(gè)邊寬時(shí)的不等像大小約為7%（如圖1）。

圖1

1.2 不等像圖測(cè)量法

采用自制不等像圖測(cè)量，其包含29張測(cè)量圖，每張圖包含紅、綠兩個(gè)矩形，不等像率最大為14%?；颊叽魃霞t綠鏡片（右眼紅色），位于屏幕前方40cm，居中且頭部不轉(zhuǎn)動(dòng)，隨機(jī)選取一張為初始測(cè)量圖，詢問患者觀察到的圖形是否大小一致，上下翻動(dòng)檢測(cè)圖，調(diào)整至左右大小一致，右上角數(shù)值為對(duì)應(yīng)的雙眼不等像率R。若R值為正，則提示右眼像較大；R值為負(fù)，則提示右眼像較小（如圖2）。

圖2 自制不等像測(cè)試圖片

將以上兩種方法運(yùn)用于改良主點(diǎn)眼鏡的驗(yàn)配中，簡(jiǎn)單便捷。

2 改良主點(diǎn)眼鏡設(shè)計(jì)原理與使用方法

據(jù)相關(guān)資料和文獻(xiàn)，眼鏡的光學(xué)系統(tǒng)的放大率計(jì)算公式如下：

SM——眼鏡的總放大倍率

RSM——相對(duì)放大率

S——形式放大率

d——鏡眼距

F——鏡片光焦度

F＇——鏡片前表面屈光度

t——鏡片中心厚度

n——鏡片折射率

因此，改變眼鏡的d、t、n、F＇，均可以改變眼鏡的SM，從而使視網(wǎng)膜的成像大小一致。一般眼鏡材料的折射率改變較小，且患者易出現(xiàn)明顯空間感知的改變，故傳統(tǒng)的等像眼鏡采取改變d、t、F＇的設(shè)計(jì)方式，因而需要根據(jù)患者的雙眼情況特殊定制[3～4]。

在改良主點(diǎn)眼鏡時(shí)，從相對(duì)放大率RSM方面考慮，通過設(shè)計(jì)使主點(diǎn)后移，達(dá)到主點(diǎn)位置和人眼主點(diǎn)的位置基本重合的目的，如果公式中的d≈0，則眼鏡的相對(duì)放大率RSM的值等于1，即度數(shù)不同的鏡片成像大小也能一致。只有光學(xué)性不等像患者不需要定制鏡片，而伴有神經(jīng)性不等像的患者，可以使用一片改良主點(diǎn)鏡片結(jié)合另一片有放大效果的鏡片來(lái)矯正不等像。

為了更好地驗(yàn)配改良主點(diǎn)眼鏡，需要設(shè)計(jì)3個(gè)試戴片Z鏡（簡(jiǎn)稱Z-1、Z-2、Z-3），其具有微小的屈光度F，制作成不同放大率的鏡片。使用的時(shí)候分正向和反向兩種情況，正向（凸面向前）使用為放大視網(wǎng)膜像，反向（凹面向前）使用為縮小視網(wǎng)膜像。篩選出有不等像的患者使用3個(gè)Z鏡，通過臨床觀察，驗(yàn)證了Z鏡的使用可以減少患者雙眼的不等像，并且經(jīng)過改進(jìn)后，兩片Z鏡（簡(jiǎn)稱Z-4和Z-5）是兩個(gè)不同放大率的無(wú)焦透鏡。

改良主點(diǎn)眼鏡的驗(yàn)配箱包含正負(fù)兩組改良主點(diǎn)眼鏡的試戴片和兩片Z鏡。使用時(shí)，先將試片箱內(nèi)的改良主點(diǎn)試戴片插片矯正屈光不正，再戴上偏光眼鏡，觀察偏振一致視標(biāo)，詢問患者雙眼看到的視標(biāo)是否大小一致。如果仍不一致，首先讓患者確定是哪只眼睛看到的像比較大，再使用Z鏡來(lái)調(diào)整視網(wǎng)膜像的大小。對(duì)于單眼屈光不正患者，在正視眼使用Z鏡；對(duì)于雙眼屈光不正的屈光參差患者，在度數(shù)高的眼睛使用Z鏡。此外，屈光度較高的參差患者使用RGP矯正后仍可能出現(xiàn)不等像，可以在RGP矯正后外加Z鏡來(lái)調(diào)整視網(wǎng)膜像的大小。

3 臨床應(yīng)用與觀察結(jié)果

3.1 對(duì)象

選取來(lái)我院檢查的患者20例，所有對(duì)象的屈光參差大于2.00D、均通過Topcon vt-10 綜合驗(yàn)光儀醫(yī)學(xué)驗(yàn)光，并完全矯正屈光不正；通過綜合驗(yàn)光儀偏振片一致視標(biāo)法、測(cè)試不等像、確認(rèn)存在不等像（排除眼病，排除眼科手術(shù)史）。

3.2 方法

a.使用某品牌眼科學(xué)生物測(cè)量?jī)xIOL-Master測(cè)量記錄雙眼眼軸、曲率等生物參數(shù)。使用普通常規(guī)框架試戴片試戴，測(cè)量記錄遠(yuǎn)用雙眼同時(shí)視力；用自制不等像圖測(cè)量不等像率；暗室環(huán)境里在試戴架上右眼和左眼分別加紅綠濾光片，選擇遠(yuǎn)Worth4點(diǎn)視標(biāo)測(cè)視遠(yuǎn)的融像功能，再用Worth4點(diǎn)燈測(cè)視近的融像功能；使用Titmus立體視圖檢查立體視。

b.驗(yàn)配改良主點(diǎn)眼鏡后試戴，再次測(cè)量以上數(shù)據(jù)。對(duì)比兩次檢查結(jié)果，分析視功能的改變。

c.應(yīng)用Minitab軟件對(duì)雙眼屈光度差值與眼軸差、曲率差、眼軸/曲率差分別進(jìn)行相關(guān)性分析；對(duì)普通框架眼鏡矯正后不等像率和雙眼屈光度差值、眼軸差、曲率差、眼軸/曲率差分別進(jìn)行相關(guān)性分析。

3.3 結(jié)果

圖3 使用超主點(diǎn)眼鏡后不等像改變

3.3.1 不等像檢查分析

使用改良主點(diǎn)眼鏡后，有15例患者的雙眼不等像明顯改善；2例患者從一側(cè)眼大1%轉(zhuǎn)換為對(duì)側(cè)眼大1%；3例患者沒有明顯改善。分析原因可能是由于每張不等像圖差值是1%，即使檢查偏振一致視標(biāo)有不等像，但不等像圖檢查時(shí)不等像接近1%，患者檢查并不敏感。此外，不等像圖檢查會(huì)低估不等像率，因而與偏振一致視標(biāo)法檢查出的不等像有差異，不等像圖在40cm處檢查，不等像率也會(huì)受集合影響。

圖4 使用超主點(diǎn)眼鏡后患者視功能改變

3.3.2 對(duì)于雙眼視功能有效性分析

16例患者在視功能上均有1～3項(xiàng)的視功能提高；4例患者視功能沒有改變，其中3例患者的不等像率小于2%，視功能完全正常；1例患者的不等像大于7%，雙眼矯正視力差異大，視功能異常。因而，不等像的改變可能會(huì)提高雙眼視部分異常的患者功能，不等像太大導(dǎo)致單眼抑制的患者可能在短期內(nèi)不會(huì)有明顯改善，可以考慮戴鏡半年或更久觀察是否有改善。

3.3.3 雙眼屈光度差值和眼軸差的相關(guān)值分析

雙眼屈光度差值和眼軸差的相關(guān)值為（r=0.903，P-value=0.000），表示它們之間正相關(guān)。屈光度差值和眼軸/曲率差值的相關(guān)值為（r=0.706，P-value=0.001），表示它們之間正相關(guān)。屈光度差和曲率差的相關(guān)值為（r=-0.191，P-value=0.419），表示它們之間并非線性相關(guān)。由此證明20例樣本均為軸性屈光參差，根據(jù)Kanpp法則，軸性屈光參差用框架眼鏡矯正，但臨床檢查仍有不等像。

雙眼使用普通框架眼鏡矯正后，不等像率和雙眼屈光度差值、雙眼眼軸差、雙眼眼軸/曲率的差值、雙眼曲率差之間的P值均＞0.05，說(shuō)明它們之間不存在線性相關(guān)。因而患者是否存在不等像，不能單純地從雙眼的生物參數(shù)來(lái)判斷，必須要根據(jù)患者不等像的檢查來(lái)確定。由此可見，不應(yīng)該僅在屈光參差＞2.50D時(shí)，考慮不等像對(duì)患者的影響，而應(yīng)該仔細(xì)詢問患者癥狀，進(jìn)行不等像的相關(guān)檢查，以指導(dǎo)配鏡。

4 討論

目前不等像的處理共識(shí)是縮小雙眼像差，使雙眼像差＜2%，以達(dá)到提高雙眼融像、立體視、提高雙眼視覺質(zhì)量的目的，而非使視網(wǎng)膜成像完全相等。不等像的檢查是一種心理物理學(xué)檢查，需要患者的理解和配合。使用偏振一致視標(biāo)法和不等像圖均采用的是雙眼分視的方法，部分患者容易受斜視和融像功能的影響，若有隱斜者，可以放置棱鏡輔助檢查。如果雙眼視力比較差，或者有單眼抑制，則很難比較出雙眼成像大小。患者雙眼集合不等也可能會(huì)引起不等像[5]，因而偏振一致視標(biāo)法和不等像圖檢查結(jié)果可能會(huì)有一定的差異?？臻g影像記曾經(jīng)被認(rèn)為是不等像檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前已經(jīng)停產(chǎn)，因此對(duì)于不等像檢查仍需研究出簡(jiǎn)易敏感且低成本的方式[8]。

傳統(tǒng)等像眼鏡需要根據(jù)患者的個(gè)體參數(shù)單獨(dú)定制，某些特殊情況并不一定都能定制，廠家更無(wú)法批量生產(chǎn)與庫(kù)存。傳統(tǒng)設(shè)計(jì)一般針對(duì)一只眼的鏡片進(jìn)行放大率改變，但使用改良主點(diǎn)眼鏡，由于其不改變物體成像大小，可以批量生產(chǎn)與庫(kù)存，很大程度節(jié)約廠家成本，縮短了患者的等待時(shí)間，利于產(chǎn)品推廣。與角膜接觸鏡相比，改良主點(diǎn)眼鏡沒有禁忌癥和并發(fā)癥，也不會(huì)有異物感，配戴安全，攜帶和使用方便，患者更能接受。在驗(yàn)配上，方法也簡(jiǎn)單，推廣范圍廣。改良主點(diǎn)眼鏡屬于框架眼鏡，可以結(jié)合另一片改變了放大率的鏡片，達(dá)到縮小雙眼不等像率的目的，因而可以矯正由于神經(jīng)性因素造成的不等像。

不等像的光學(xué)性影響因素包含球鏡、柱鏡和棱鏡。改良主點(diǎn)眼鏡雖然可以矯正球鏡引起的不等像，但柱鏡是由于同一個(gè)方向的屈光度不一致，而產(chǎn)生的不同放大率引起視物變形的不等像；棱鏡頂部放大率大于底部，引起非均勻的不等像。這兩種情形造成的不等像還有待改進(jìn)研究。針對(duì)高度屈光參差和高度散光的不等像患者，或結(jié)合角膜接觸鏡矯正。改良主點(diǎn)眼鏡在設(shè)計(jì)改變主點(diǎn)位置時(shí)和傳統(tǒng)等像鏡片一樣，其厚度、重量和折射率均會(huì)改變，為保證美觀度和成像質(zhì)量，可設(shè)計(jì)的屈光度范圍有限。

屈光參差患者在兒童時(shí)期戴過普通框架眼鏡，不容易檢查出不等像，一般學(xué)者認(rèn)為是小兒對(duì)屈光參差和不等像的耐受較成人高。這部分人群在成年以后配戴角膜接觸鏡、屈光手術(shù)后以及改配超主點(diǎn)眼鏡均可能會(huì)出現(xiàn)不等像，造成雙眼視功能的下降。因而在超主點(diǎn)眼鏡的驗(yàn)配時(shí)，一定要結(jié)合患者的癥狀，檢查不等像和雙眼視功能，謹(jǐn)慎地給予處方。

有研究表明，不等像對(duì)立體視覺影響比較大[6～7]，通常兒童在4歲時(shí)立體視發(fā)育成熟，5～8歲達(dá)到成人立體視水平，9～11歲立體視功能最好[2]。本次研究中有3例立體視盲患者，通過試戴超主點(diǎn)眼鏡有1例提高到了400秒；而另外兩例未改變者的年齡都比較大。因而對(duì)于屈光參差伴不等像的患者，越早干預(yù)越有利于立體視的發(fā)育。離焦是立體視的影響因素之一，雙眼視中，清晰眼對(duì)模糊眼有抑制作用，而超主點(diǎn)眼鏡的使用既保證了雙眼成像大小接近，又能最大程度矯正清晰度，因而有助于立體視的提高。

改良主點(diǎn)眼鏡的前期應(yīng)用主要是觀察視功能是否有改善，詢問患者癥狀是否有改善。

由于本研究樣本量較小，未來(lái)還需更大的樣本量來(lái)研究其對(duì)視功能的影響，并且可以通過半年、一年、甚至幾年的配戴和復(fù)查，研究其遠(yuǎn)期影響。