玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松緩釋劑治療不同類型糖尿病黃斑水腫的療效觀察

陳利雙 廖燕紅 王彥彥 易全勇

糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病眼部并發(fā)癥中對視力損害最嚴(yán)重的致盲性眼病之一[1]。目前主要的治療方法包括抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）藥物治療、糖皮質(zhì)激素治療和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。雖然一線治療方案是玻璃體腔注射抗VEGF藥物[2]，但存在部分患者應(yīng)答不佳、需要反復(fù)注射的缺點。有研究表明炎癥是DME發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵因素，因此針對眼內(nèi)炎癥的治療成為另一種選擇[3]。地塞米松緩釋劑為一種新型的人工合成生物，可降解長效糖皮質(zhì)激素，具有抑制炎癥因子釋放的作用[4-5]。本研究旨在觀察不同類型DME患者玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松緩釋劑的療效及安全性，為DME的治療方案提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年7月至2020年10月在寧波市眼科醫(yī)院就診的DME并初次接受玻璃體腔注射地塞米松緩釋劑治療的患者41例41眼，其中男24例，女17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底及熒光素鈉眼底血管造影檢查確診為DME；（2）光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）檢查顯示黃斑中心凹厚度（central macular thickness,CMT）值＞250 μm；（3）自愿接受玻璃體腔注射地塞米松緩釋劑治療；（4）隨訪時間至少6個月；（5）黃斑水腫未接受過抗VEGF藥物、黃斑區(qū)格柵樣光凝等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有脈絡(luò)膜新生血管、玻璃體出血等其他眼底疾病者；（2）眼部存在葡萄膜炎、角膜炎、淚囊炎等感染性疾病者；（3）患有各種類型青光眼及眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（4）屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁影響眼底觀察或OCT眼底檢查不清者；（5）患有視神經(jīng)疾病者；（6）患者肝腎功能嚴(yán)重異常者；（7）有藥物過敏史者；（8）年齡＜45周歲者；（9）不能定期隨訪者。OCT儀（德國海德堡公司）掃描黃斑中心凹橫軸形態(tài)并分型[6]，包括海綿樣水腫（diffuse retinal thickening,DRT）型（DRT組，圖1a）、黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema,CME）型（CME組，圖1b）、漿液性神經(jīng)上皮脫離（serous retinal detachment,SRD）型（SRD組，圖1c）。若CME型或SRD型與DRT型同時存在，則將該患者納為CME組或SRD組。結(jié)果顯示DRT組10例10眼、CME組22例22眼、SRD組9例9眼。3組患者性別、年齡、治療前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、CMT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審查批號：2018-KY006），所有患者均知情同意。

圖1 糖尿病黃斑水腫的光學(xué)相干斷層掃描分型（a：海綿樣水腫型：黃斑中心凹增厚伴視網(wǎng)膜全層均勻低反射；b：黃斑囊樣水腫型：黃斑中心凹增厚伴有囊樣低反射腔隙；c：漿液性神經(jīng)上皮脫離型：黃斑中心凹增厚伴神經(jīng)上皮層下液體積聚，分離的視網(wǎng)膜邊界明顯）

表1 3組患者基本資料比較

1.2 方法 記錄患者基本資料，包括性別、年齡。所有患者在治療前均進行完整的眼科檢查包括BCVA、裂隙燈檢查、眼壓測量和眼底擴瞳檢查，并將BCVA值轉(zhuǎn)換成logMAR進行統(tǒng)計學(xué)分析。記錄各組CMT值，其測量方法為使用卡尺手動測量OCT圖像中的視網(wǎng)膜色素上皮層與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)表面之間的垂直距離。所有OCT檢查和測量均由同一位醫(yī)師完成，所有患眼均接受單劑量玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松緩釋劑治療。

1.3 玻璃體腔內(nèi)藥物注射 患者進入手術(shù)室前，在準(zhǔn)備室內(nèi)用平衡鹽溶液（BSS）清洗眼睛。進入手術(shù)室后，術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)間斷3次滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后開瞼器開瞼，用5%聚維酮碘溶液進行瞼緣及結(jié)膜囊消毒30 s，從無菌包裝袋中取出已安裝完成的0.7 mg地塞米松緩釋劑（規(guī)格：0.7 mg，批號：H20170377，愛爾蘭 Allergan公司），在角膜緣后3.5 mm的顳下象限向玻璃體腔內(nèi)注入，棉簽按壓片刻后患者安返病房。術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d，連用5 d，未使用其他藥物或滴眼液。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3組患者治療前、治療后1、2、3、6個月BCVA、CMT的差異，并記錄患者眼壓升高、結(jié)膜出血、玻璃體出血、白內(nèi)障進展等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后logMAR視力及CMT比較 與治療前比較，3組患者治療后1、2個月BCVA和CMT均下降，SRD組患者治療后第3個月CMT下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者治療前后BCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；3組患者治療前、治療后1、2、6個月CMT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但3組患者治療后第3個月CMT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者治療前后BCVA及CMT比較

2.2 不良事件發(fā)生情況 1例患者在治療后2 h眼壓升高至25.6 mmHg，未予干預(yù)措施，7 h后眼壓下降至16.0 mmHg；3例患者在治療后2個月時眼壓升高至25～30 mmHg，經(jīng)治療后眼壓均下降至21 mmHg以下；8例患者結(jié)膜出血，均在術(shù)后自行吸收；1例患者玻璃體出血（患者自訴存在眼部鈍挫傷史）；2例有晶狀體眼出現(xiàn)白內(nèi)障輕度進展。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療后的前2個月3種類型DME的視力獲益和水腫消退均達到最佳，說明地塞米松緩釋劑對3種類型DME均有療效，相比抗VEGF治療可以使患者減少注射針數(shù)。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)SRD型的療效比另外兩型更好，這與既往報道結(jié)果一致[7]。推測原因可能有以下3點：（1）不同類型DME發(fā)生機制不同，有研究指出SRD型是由于血-視網(wǎng)膜外屏障的破壞引起液體積聚[8-9]，DRT型和CME型主要由血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能障礙，Muller細胞腫脹、空腔形成所致[10-11]；（2）療效的不同與藥物濃度的降低有關(guān)，曾有研究表明地塞米松緩釋劑在玻璃體腔內(nèi)注入后的前2個月內(nèi)藥物濃度可以達到高峰[12]；（3）曾有學(xué)者報道SRD型患者房水中IL-6、IL-8及血小板衍生生長因子等炎癥細胞因子的濃度較另外兩組更高[13]。

本研究中部分患者出現(xiàn)術(shù)后眼壓升高，但均可通過觀察或藥物治療恢復(fù)正常。研究發(fā)現(xiàn)高眼壓是地塞米松玻璃體腔內(nèi)注射的常見不良反應(yīng)，但對局部用藥反應(yīng)良好[14-15]。結(jié)膜出血與患者的眼位配合及手術(shù)醫(yī)師的穿刺部位選擇有關(guān)，可通過避開結(jié)膜血管降低出血率。2例患者出現(xiàn)白內(nèi)障輕度進展，但不影響患者生活質(zhì)量。以上結(jié)果表明地塞米松緩釋劑玻璃體腔內(nèi)注射的不良反應(yīng)不會影響患者遠期視功能，是一種安全的治療方法。

綜上所述，玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松緩釋劑治療不同類型DME均安全有效，其中SRD型的療效維持時間更長。但本研究樣本量小，隨訪時間短，未考慮血糖及血壓等對治療方案的影響，未來還需要進行更多研究。