丙氨酰-谷氨酰胺在重癥腦出血患者營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用效果及其對免疫功能的影響

高吉民，孫妍

（1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223001；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇淮安 223001）

腦出血即非外傷因素導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血，起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，而重癥腦出血患者病情嚴(yán)重，發(fā)生多臟器功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高，常伴隨意識(shí)障礙、吞咽障礙等，影響正常攝食。因疾病影響，患者多處于高代謝、免疫功能紊亂的狀態(tài)[1]。對此，在重癥腦出血患者的治療中，應(yīng)積極做好營養(yǎng)支持工作，以改善其代謝狀態(tài)，滿足機(jī)體修復(fù)的營養(yǎng)需求[2]。但常規(guī)營養(yǎng)支持模式下，因機(jī)體分解代謝速度加快，丙氨酰-谷氨酸消耗增加，水平迅速降低，可導(dǎo)致胃腸黏膜功能被削弱，進(jìn)而影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果。近年來的研究指出，在營養(yǎng)支持中補(bǔ)充丙氨酰-谷氨酰胺，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放[3-4]?；诖?，本研究選取本院2017 年1 月—2021 年12 月收治的重癥腦出血者80 例，通過對照分析，探討丙氨酰-谷氨酰胺在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的重癥腦出血者80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)顱腦CT 檢查出血量大于30 mL；（3）發(fā)病至入院時(shí)間小于6 h；（4）發(fā)病前無嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（5）未予激素、免疫制劑等治療；（6）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持禁忌證者；（2）原發(fā)性胃腸功能障礙者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）免疫功能障礙者；（5）依從性差者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)治療方案不同將患者分為兩組。對照組35例，男20 例，女15 例；年齡20～80（57.39±7.22）歲；格拉斯哥昏迷評分6～8（6.92±0.42）分；出血位置：基底節(jié)22 例，額葉11 例，蛛網(wǎng)膜下腔2 例。觀察組45 例，男26 例，女19 例；年齡20～80（58.10±7.35）歲；格拉斯哥昏迷評分6～8（6.89±0.41）分；出血位置：基底節(jié)25 例，額葉16 例，蛛網(wǎng)膜下腔4 例。兩組的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組入院后均行常規(guī)急診手術(shù)，并接受甘露醇脫水等對癥治療。

對照組采用常規(guī)營養(yǎng)支持，具體如下：首先根據(jù)患者身高、體重、年齡、性別，采用Harris-Benedict 公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（男性基礎(chǔ)能量消耗：66.5+13.7×體重+5×身高-6.8×年齡，女性基礎(chǔ)能量消耗：66.5+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡），之后結(jié)合每日早上8 點(diǎn)的格拉斯哥昏迷評分、心率、損傷時(shí)間，以Clifton 公式（格拉斯哥昏迷評分7 分及以下：每日所需熱量=152-14×昏迷評分+0.4×心率+7×受傷時(shí)間；評分大于等于8 分：每日所需熱量=90-3×昏迷評分+0.9×心率）計(jì)算每日所需熱量。一般每日熱量供應(yīng)在130～148 kJ/（kg·d）。給予患者腸外營養(yǎng)支持：使用10%葡萄糖（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20217105，規(guī)格：500 mL∶50 g）與10%脂肪乳（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066248，規(guī)格：500 mL∶50 g）雙能源配置，糖脂比控制為1～1.2∶1。以復(fù)合氨基酸（河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024958，規(guī)格：250 mL∶21.1 g）供氮，并添加電解質(zhì)、微量元素、胰島素等。配置的全營養(yǎng)液經(jīng)深靜脈輸入，持續(xù)3 d。自第4 天起，經(jīng)鼻胃管或鼻腸管持續(xù)滴注能全力[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：500 mL]，從500 mL/d 開始增加至2 000～2 500 mL/d，并減少靜脈營養(yǎng)供應(yīng)，10 d 后改為全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用丙氨酰-谷氨酰胺（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067054，規(guī)格：50 mL∶10 g）進(jìn)行支持，每次以丙氨酰-谷氨酰胺10 g 配比注射用水500 mL 靜脈滴注，每日1 次。

兩組均營養(yǎng)支持14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較：于治療前（入院時(shí)）、治療后（營養(yǎng)支持14 d）采集患者空腹肘靜脈血5 mL，每分鐘3 000 轉(zhuǎn)離心15 min 分離血清，以免疫比濁法檢測血清前白蛋白、白蛋白水平。（2）兩組免疫功能比較：于治療前后以血清為標(biāo)本采用速率散射比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。（3）兩組炎癥反應(yīng)比較：于治療前后以血清為標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。營養(yǎng)狀態(tài)等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

治療前，兩組的血清前白蛋白、白蛋白水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的血清前白蛋白、白蛋白水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較[（），g/L]

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較[（），g/L]

2.2 兩組免疫功能比較

治療前，兩組的IgA、IgG、IgM 水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的IgA、IgG、IgM 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較[（），g/L]

表2 兩組免疫功能比較[（），g/L]

2.3 兩組炎癥反應(yīng)比較

治療前兩組TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組TNF-α、IL-6 水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（）

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（）

3 討論

重癥腦出血患者發(fā)病后機(jī)體處在高代謝狀態(tài)，可造成蛋白質(zhì)迅速分解，糖脂代謝紊亂，再加上患者常存在不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙，難以攝入營養(yǎng)，故免疫功能很容易降低，不利于患者的恢復(fù)[6-7]。且顱腦損傷也會(huì)破壞下丘腦、腦干功能，影響神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸功能，導(dǎo)致腸粘膜屏障功能消失，增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)營養(yǎng)支持在重癥腦出血患者的治療中有不可替代的作用，能夠通過腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，為患者康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。而丙氨酰-谷氨酰胺作為條件必需氨基酸，在高代謝狀態(tài)下消耗迅速，常規(guī)營養(yǎng)支持難以滿足機(jī)體對其的需求[8]。而在營養(yǎng)支持中補(bǔ)充丙氨酰-谷氨酰胺，則能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并參與氮、氨轉(zhuǎn)運(yùn)與三羧酸循環(huán)，既可為小腸黏膜的正常發(fā)揮提供條件，又能作為免疫細(xì)胞的燃料，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力[9-10]。通過補(bǔ)充外源性丙氨酰-谷氨酰胺，能促進(jìn)腸粘膜修復(fù)，維持其正常代謝與功能，有利于防止腸道毒素、細(xì)菌移位，對降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)有明顯作用，還能夠增強(qiáng)免疫應(yīng)答，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的改善[11]。而通過改善腸道功能，也能與腸內(nèi)營養(yǎng)支持起到協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，觀察組采用丙氨酰-谷氨酰胺治療后，血清前白蛋白、白蛋白水平均高于對照組，說明聯(lián)用丙氨酰-谷氨酰胺進(jìn)行營養(yǎng)支持可改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)；而治療后觀察組的IgA、IgG、IgM 水平均高于對照組，則說明該方案有利于改善機(jī)體免疫功能。TNF-α 為多效促炎因子，其水平升高提示機(jī)體處在炎癥反應(yīng)狀態(tài)；IL-6 為活化T 細(xì)胞、成纖維細(xì)胞所產(chǎn)生的淋巴因子，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)等的作用，在急性炎癥反應(yīng)中IL-6 會(huì)迅速生成。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后的TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，提示聯(lián)用丙氨酰-谷氨酰胺可改善機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

綜上所述，重癥腦出血患者采用丙氨酰-谷氨酰胺進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)能改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，值得推廣。