體檢男性良性前列腺增大伴前列腺鈣化的相關(guān)因素

張小馬，肖莉，林長(zhǎng)明，張力，周駿，郝宗耀，梁朝朝

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230012；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院健康管理中心，安徽合肥 230012）

良性前列腺增大（benign prostatic enlargement，BPE）通常用于描述40歲以上男性的良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH），伴有下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）時(shí)為良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction，BPO）［1-2］。前列腺體積（prostate volume，PV）≥20 mL 為前列腺增大的臨界值，一些40 歲以下的慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）患者中也發(fā)現(xiàn)了前列腺增大［3］，故術(shù)語(yǔ)“BPE”理論上應(yīng)包括BPH或CP引起的前列腺增大。前列腺鈣化（prostate calcification，PC）影響B(tài)PE（繼發(fā)于BPH或CP）引起的LUTS的表現(xiàn)及療效［4-5］。從組織學(xué)BPH 到BPE，再到出現(xiàn)LUTS 有一過(guò)程，約一半BPE 者會(huì)發(fā)生LUTS［6］。組織學(xué)BPH 早期難于發(fā)現(xiàn)，CP診斷主要依據(jù)LUTS和侵入性前列腺按摩液檢查。隨著超聲技術(shù)和體檢的普及，BPE 較早被發(fā)現(xiàn)，一些尚未發(fā)生LUTS 的BPE者被觀察到也伴有PC。進(jìn)一步了解BPE伴PC的相關(guān)因素，有益于延緩LUTS 的發(fā)生和改善其療效。目前大樣本研究BPE 伴PC相關(guān)因素的報(bào)道較少，本研究回顧性分析了大樣本男性的初次體檢資料，分析了BPE伴PC的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

按照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，2018 年10 月至2021 年6 月3 433 名在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院健康管理中心初次體檢的男性資料被納入分析，受試者年齡18～89 歲。醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本回顧性研究（編號(hào)：PJ-YX2021-020）和豁免了受試者知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲及以上男性；②完整的血、尿檢測(cè)數(shù)據(jù)；③有腹部和泌尿系包括前列腺的超聲檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體檢項(xiàng)目缺失者（包括泌尿系＋前列腺超聲檢查）；②總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）＞10 μg∕L 和TPSA 4～10 μg∕L 并PSA 比值＜0.16 者；③其它腫瘤標(biāo)志物異常升高者；④影像檢查示前列腺異常結(jié)節(jié)者；⑤惡性腫瘤者；⑥長(zhǎng)期服用可能影響血脂等藥物者，以避免影響代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的評(píng)判；⑦估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL∕（min·1.73 m2）者，可能干擾血生化代謝物的水平；⑧可能影響PV的性腺軸器官疾病和性激素、5-α 還原酶抑制劑等藥物服用者；⑨有任何前列腺手術(shù)者。

1.2 資料采集

體檢者的人口學(xué)特征、既往史、藥物使用史等由本中心已培訓(xùn)的專業(yè)人員采集，身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓由專人負(fù)責(zé)測(cè)量和記錄，采集晨10 mL 尿液和空腹20 mL 靜脈血進(jìn)行尿液、血液項(xiàng)目檢測(cè)。納入分析的受試者均行胸部CT或胸片檢查及由超聲科醫(yī)生完成泌尿生殖系（含前列腺）、腹部臟器的經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasound，TAUS）檢查，以符合排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 血、尿液指標(biāo)和PV等檢測(cè)

血液指標(biāo)包括血常規(guī)、血生化、血PSA、甲胎蛋白和癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)。尿液行尿常規(guī)檢測(cè)。PV=（前列腺橫徑×縱徑×前后徑×0.52）mL［7］。有研究證實(shí)TAUS 測(cè)量的PV ＜30 mL 或橫斷面成像時(shí)與經(jīng)直腸超聲測(cè)量的結(jié)果相當(dāng)［8］。

1.4 指標(biāo)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：①高血壓：血壓≥130∕85 mmHg和∕或已確診為高血壓并治療者。②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol∕L，糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol∕L和∕或已確診為糖尿病并治療者。③空腹甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.70 mmol∕L。④空腹高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLc）＜1.04 mmol∕L。⑤肥胖：BMI≥28 kg∕m2或腹型肥胖腰圍男性≥90 cm；BMI≥25 kg∕m2為超重。MS為有以上3 項(xiàng)或更多項(xiàng)者。診斷BPE 的PV 尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)之前的文獻(xiàn)報(bào)告［1-2］，建議使用20 mL。本研究BPE 定義為符合排除標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)BPH 組織學(xué)證實(shí)下的PV≥20 mL 者。PC 為前列腺內(nèi)離散、小強(qiáng)回聲或大量多發(fā)粗糙強(qiáng)回聲灶，伴或不伴后方聲影［10］。前列腺回聲不均為前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)紊亂的不均勻回聲光點(diǎn)，低回聲區(qū)伴高回聲［11］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組比較使用t檢驗(yàn)；以中位數(shù)和四分位間距M（IQR）表示非正態(tài)分布計(jì)量資料，兩組比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以率或構(gòu)成比（%）表示計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢男性BPE伴PC發(fā)生率及一般情況

3 433 名體檢男性中BPE 863 例，年齡20～89歲。BPE伴PC在BPE者中的發(fā)生率為37.5%（324∕863）。A 組（BPE 伴PC）年齡27～89 歲，中位52 歲。B 組（BPE 不伴PC）年齡20～86 歲，中位49 歲（表1）。BPE 者各年齡段BPE 伴PC 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨年齡增加呈增加走勢(shì)（趨勢(shì)χ2=22.201，P=0.000；表2）。

2.2 A組與B組指標(biāo)比較

A 組年齡、血尿素氮、尿PH 值高于B 組（P＜0.05），身高、體質(zhì)量、淋巴細(xì)胞數(shù)、血尿酸、eGFR 低于B 組（P＜0.05；表1）。A 組前列腺回聲不均患者比例高于B 組（P＜0.05）。兩組間MS 及各組分患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

表1 兩組患者指標(biāo)特征的比較Table 1 Comparison of indexes characteristics between the group A and group B［M（IQR）or（）］

表1 兩組患者指標(biāo)特征的比較Table 1 Comparison of indexes characteristics between the group A and group B［M（IQR）or（）］

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；BPE：benign prostatic enlargement；PC：prostate calcification；eGFR：estimated glomerular filtration rate；TG：triglyceride；HDLc：high-density lipoprotein cholesterol；LDLc：low-density lipoprotein cholesterol；TC：total cholesterol；PV：prostate volume；TPSA：total prostate-specific antigen.

表2 BPE者各年齡段BPE伴PC發(fā)生率及各指標(biāo)下（除年齡）兩組患者比例比較Table 2 Incidence of BPE with PC in the BPE group in different ages and comparison of the proportion of patients under different indexes（excluding age）between group A and group B ［n（%）］

2.3 體檢男性BPE者BPE伴PC的相關(guān)因素分析

依據(jù)單因素分析結(jié)果，以年齡、血尿酸、前列腺回聲不均等為自變量，BPE 伴PC 為因變量。分類變量的具體賦值見(jiàn)表3 下面的注解，年齡分類變量設(shè)置啞變量。Logistic 回歸分析（逐步向前法）顯示前列腺回聲不均、尿PH 值和年齡是體檢BPE 者BPE伴PC的獨(dú)立相關(guān)因素（表3）。

表3 BPE者BPE伴PC的相關(guān)因素多因素回歸分析（逐步向前法）Table 3 Multivariate logistic regression analysis of BPE with PC related factors in BPE patients receiving physical examinations

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)BPO、CP 和前列腺癌常伴發(fā)PC［12-13］。PC 不僅影響B(tài)PO 等良性前列腺疾病的癥狀還影響這些疾病的療效［14］。BPO 有BPE 和LUTS，但有BPE 并不一定意味著B(niǎo)PO。BPO 與PC的關(guān)系及聯(lián)系機(jī)制目前仍不清楚。泌尿、男科醫(yī)生診治的大部分BPO是無(wú)組織學(xué)證據(jù)的，是通過(guò)影像學(xué)上的BPE、LUTS 結(jié)合血PSA 等檢查獲得診斷和治療的。隨著體檢的普及，觀察到部分BPE在未發(fā)展到有LUTS 的BPO 時(shí)已伴發(fā)PC，BPE 伴PC 也出現(xiàn)在青年男性中，具體病因不清。BPE 伴PC 在BPE 者中的發(fā)生率及相關(guān)因素研究報(bào)道少見(jiàn)。本研究基于大樣本成年男性的初次體檢數(shù)據(jù)，對(duì)BPE伴PC在BPE 者中的發(fā)生率及相關(guān)因素進(jìn)行了單因素和多因素的分析，結(jié)果顯示863 例BPE 中合并PC 324 例，BPE 者BPE 伴PC 發(fā)生率為37.5%。BPE者中BPE 伴PC 不僅出現(xiàn)在青年中，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生比例也增加。前列腺回聲不均、尿PH 值和年齡是BPE者BPE伴PC的相關(guān)因素。年齡因素與其他學(xué)者報(bào)道的PC影響因素結(jié)果相同。

BPE 伴PC 在BPE 中發(fā)生率的研究報(bào)道少見(jiàn)，而PC 在BPO 或BPH 者中的發(fā)生率及影響作用有一些報(bào)道。Han 等［4］對(duì)539 例BPO 研究發(fā)現(xiàn)合并PC 188 例，患病率34.9%，PC 與尿路癥狀嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。Kuei 等［14］報(bào)道112 例BPO 中PC 發(fā)病率為42.9%（48∕112），BPO 伴PC 患者的預(yù)后改善率（47.9%）明顯低于BPO 不伴PC 患者（71.9%）。Logistic 回歸分析顯示，在調(diào)整年齡、PV 后，PC 是不良醫(yī)療結(jié)果的預(yù)測(cè)因子。Meng 等［15］研究了4 738 例BPH，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)PC 3 630例，患病率為76.61%，但文中沒(méi)有提供診斷BPH 的組織學(xué)證據(jù)和PV 標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有提供LUTS數(shù)據(jù)。

BPE 者BPE 伴PC 的相關(guān)因素研究尚未見(jiàn)報(bào)道，但PC 影響因素的研究有少許報(bào)道。Tang 等［16］對(duì)13 869 名PC 者研究發(fā)現(xiàn)年齡、前列腺前后徑、TG 和HDLc水平是PC 的危險(xiǎn)因素。Balasar等［17］報(bào)道PC 的存在率在血尿酸＞0.07 g∕L 組30.49%（25∕82）顯著高于尿酸＜0.07 g∕L 組14.94%（13∕87）（P=0.015），多因素分析顯示尿酸＞0.07 g∕L 組發(fā)生PC的幾率是尿酸＜0.07 g∕L 組的2.89 倍（P=0.013）。Meng 等［15］分析了14 427 名男性中PC 的影響因素，顯示年齡、BMI、尿酸、BPH 和前列腺囊腫是PC 的獨(dú)立影響因素，但文中未排除TPSA＞10 μg∕L 前列腺癌疑似者。上述文獻(xiàn)報(bào)道的是PC 影響因素的研究，有關(guān)BPE 者BPE 伴PC 的相關(guān)因素研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究篩除前列腺惡性腫瘤疑似者，樣本量較大，基本涵蓋成人全年齡段。

PC 發(fā)生的具體機(jī)制尚不清楚，目前與以下機(jī)制有關(guān)：一是前列腺腺管不暢，前列腺分泌物中物質(zhì)沉淀，淀粉酶體在炎癥作用下形成鈣化；二是尿液反流入前列腺內(nèi)促進(jìn)鈣化物形成［12］；三是微生物生物膜在PC 發(fā)生中也有一定的作用，有研究報(bào)道PC 核心部位的活檢標(biāo)本分離出大腸桿菌、糞腸球菌等［18］。本結(jié)果顯示除年齡外，前列腺回聲不均和尿PH 值也是BPE 者BPE 伴PC 的獨(dú)立相關(guān)因素。在良性前列腺病變中，超聲發(fā)現(xiàn)前列腺不均回聲通常表明前列腺局部存在炎癥［11］，這可能促進(jìn)淀粉酶體和其他組織的鈣化；尿PH值可能與高PH值尿液反流入前列腺內(nèi)易促進(jìn)鈣化的形成。依據(jù)化學(xué)特性，鈣鹽沉淀在高PH環(huán)境中容易發(fā)生，有報(bào)道高堿性尿液可導(dǎo)致殼性膀胱炎和前列腺炎［19-20］。年齡增長(zhǎng)伴隨的器官組織鈣化可能與衰老有關(guān)。BPE本身可能是PC 的影響因素，與BPE 導(dǎo)致前列腺腺管不暢有關(guān)，但本結(jié)果PV 不是BPE 伴PC 的相關(guān)因素。

本研究局限于單中心體檢人群的資料，這可能是對(duì)男性群體的選擇偏差，但大量的3 433 個(gè)樣本可能是減少偏差的一種方法；其次，未評(píng)估BPE 伴PC 對(duì)BPE 者臨床癥狀和性生活的影響及BPO 和CP 患者的數(shù)量；再者，前列腺超聲檢查非一位超聲醫(yī)生完成，可能存在操作者間的診斷差異，但技術(shù)嫻熟的超聲醫(yī)生可降低此類偏差。因此，結(jié)果解釋需謹(jǐn)慎，需要更大樣本量的多中心研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

總之，本研究結(jié)果顯示體檢BPE 者BPE 伴PC的發(fā)生率較高，隨年齡增加而增加。除年齡外，前列腺回聲不均和尿PH 值也是體檢BPE 者BPE 伴PC 的獨(dú)立相關(guān)因素。年齡無(wú)法改變，但可以主動(dòng)改變尿PH 值和前列腺回聲不均來(lái)控制BPE 伴發(fā)PC，可能有利于BPE伴PC的防治，進(jìn)而有益于BPE導(dǎo)致的LUTS的防治。