胸骨后重建路徑聯(lián)合術(shù)后輔助放療在微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)近期并發(fā)癥與安全性分析

田界勇，梅新宇，張?zhí)熨n，徐廣文，熊燃

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院∕∕安徽省立醫(yī)院胸外科，安徽合肥 230001）

食管癌（esophageal cancer）是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，高居我國惡性腫瘤死亡率第四位［1-2］。外科手術(shù)是食管癌治療的主要方式之一，5 年生存率為40%左右［3］。隨著食管外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)即胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)（食管胃頸部吻合）的手術(shù)方法逐漸被大家接受，是目前國內(nèi)外食管癌手術(shù)的主流術(shù)式選擇［4］。

現(xiàn)階段，微創(chuàng)Mckeown 食管癌切除術(shù)常用的管狀胃上提路徑主要包括后縱隔路徑和胸骨后路徑，這兩種不同的上提路徑對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有相當(dāng)重要的影響。目前，后縱隔路徑是最常用的方法，但該路徑也存在一些缺點(diǎn)，主要是表現(xiàn)在一旦發(fā)生頸部吻合口瘺，易導(dǎo)致胸內(nèi)瘺，而頸部吻合口胸內(nèi)瘺發(fā)生后處理非常困難，易出現(xiàn)肺部感染，感染性休克，大出血，瘺口經(jīng)久不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥［5-6］。而胸骨后路徑技術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是安全，其優(yōu)勢(shì)主要在于降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率、改善患者術(shù)后消化道癥狀及為術(shù)后輔助放療預(yù)留照射空間［7-9］。因此，本研究回顧性分析2020 年1 月至2021 年6 月期間在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科接受微創(chuàng)Mckeown 食管切除術(shù)，根據(jù)管狀胃上提途徑分胸骨后路徑組與后縱隔路徑組，比較兩組患者臨床資料及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科接2020 年1 月至2021 年6 月期間接受微創(chuàng)Mckeown 食管癌切除術(shù)的患者89 例。其中胸骨后路徑組39 例，后縱隔路徑組50 例。男性患者71例，女性患者18 例。平均年齡67.6 歲，中位年齡69.0（63.0～73.0）歲。

患者的術(shù)前檢查包括：常規(guī)血檢（血常規(guī)、生化、凝血象、免疫組合），心肺功能（心電圖、超聲心動(dòng)圖，肺功能），頸胸部平掃+增強(qiáng)CT、腹部超聲，上消化道造影、胃鏡檢查及活檢病理，部分患者行PET-CT。所有患者的腫瘤分期采用AJCC 第8 版TNM分期系統(tǒng)。

1.2 患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床分期為T1-3N0-1M0的胸段食管癌患者；②行胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Mckeown 食管癌切除術(shù)，同時(shí)行二野或三野淋巴結(jié)清掃；③術(shù)前心肺功能檢查均能夠耐受手術(shù)；④病歷資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無病理證實(shí)且合并其他腫瘤的患者；②既往有胸腹部手術(shù)史或胸骨正中劈開入路手術(shù)史；③術(shù)前心肺功能不能耐受手術(shù)；④有凝血障礙疾病者。

1.3 手術(shù)方法

全部患者均行氣管內(nèi)全麻（單腔氣管插管聯(lián)合封堵器）。

1.3.1 胸骨后路徑組 胸部操作：患者先取左側(cè)臥位，單肺通氣。胸部手術(shù)采用3 孔法操作，右側(cè)腋中線第7 肋間1 cm 切口為觀察孔，右側(cè)腋前線第4肋間2 cm切口為主操作孔，腋后線第8肋間2 cm切口為副操作孔。松解下肺韌帶，交替使用（harmonic 型號(hào)HARH36）超聲刀（美國強(qiáng)生公司）和型號(hào)KJ-DN0205G 電凝鉤（杭州康基醫(yī)療器械有限公司）完成胸段食管游離，清掃上段、中段、下段食管旁，氣管旁，左右喉返神經(jīng)旁，隆突下，下肺韌帶和隔肌淋巴結(jié)。使用EC60A-3.5 mm 直線切割縫合器（美國強(qiáng)生公司）離斷食管，經(jīng)腋中線第7 肋間留置28號(hào)胸管一根。關(guān)閉胸壁各切口。

頸部操作：患者重新擺平臥位，經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口游離出食管，切開食管，放置圓形吻合器底釘座。

腹部及頸部操作：雙肺通氣。腹部手術(shù)采用5孔法操作，臍下做1 cm 切口做觀察孔，建立人工氣腹，右肋緣下做0.5 cm 切口，左右側(cè)鎖骨中線與臍上兩橫指水平線交點(diǎn)做0.5 cm、1.0 cm切口，劍突下做0.5 cm 切口。用超聲刀完成胃大小彎的游離，用10 mm Hem-o-lok（北京華康普美科技有限公司）結(jié)扎胃左血管后離斷。保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃賁門旁、胃小彎上部、胃左血管旁、肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。胃完成游離后，關(guān)閉隔肌裂孔。腹腔鏡下使用超聲刀打通胸骨后隧道，注意避免損傷心包和雙側(cè)縱隔胸膜，自頸部胸骨后置引流管自腹腔操作孔引出，延長(zhǎng)劍突下切口至4 cm，將胃提出用EC60A-3.5 mm 直線切割縫合器制作管狀胃，移除遠(yuǎn)端食管及胃小彎組織，切緣予以絲線加縫，管狀胃與胸骨后引流管連接并上提至頸部。胃壁上做一小口，置入吻合器主機(jī)，完成食管狀胃端側(cè)吻合。最后用內(nèi)鏡下直線切割縫合器切除胃殘端。殘端用4-0 可吸收縫線加縫，放置胃管，鼻腸管。頸部切口放置引流，關(guān)閉頸部腹部切口。

1.3.2 后縱隔路徑組 胸部操作：患者先取左側(cè)臥位，單肺通氣。胸部手術(shù)采用3 孔法操作，右側(cè)腋中線第7 肋間1 cm 切口為觀察孔，右側(cè)腋前線第4肋間2 cm切口為主操作孔，腋后線第8肋間2 cm切口為副操作孔。松解下肺韌帶，交替使用超聲刀和電鉤完成胸段食管游離，清掃上段、中段、下段食管旁，氣管旁，左右喉返神經(jīng)旁，隆突下，下肺韌帶和隔肌淋巴結(jié)。經(jīng)腋中線第7 肋間留置28 號(hào)胸管一根。關(guān)閉胸壁各切口。

腹腔操作：雙肺通氣。腹部手術(shù)采用5 孔法操作（同胸骨后路徑組），用超聲刀完成胃大小彎的游離，用（10 mm）Hem-Lock 結(jié)扎胃左血管后離斷，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃賁門旁、胃小彎上部、胃左血管旁、肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。胃完成游離后，上腹正中輔助小切口長(zhǎng)約4 cm，于賁門上離斷食管，將胃提出用內(nèi)鏡下EC60A-3.5 mm 直線切割縫合器制作管狀胃，切緣予以1 號(hào)絲線加縫，胃底縫線于近端食管殘端系線連接。

頸部操作：經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口游離出食管，切開食管，放置CDH25A 圓形吻合器（美國強(qiáng)生公司）底釘座。胃壁上做一小口，置入吻合器主機(jī)，完成食管胃端側(cè)吻合。最后用EC60A-3.5 mm直線切割縫合器切除胃殘端。殘端用4-0 可吸收斷裝縫線加縫，放置胃管，鼻腸管。頸部切口放置引流，關(guān)閉頸部腹部切口。

1.4 放療技術(shù)方法

1.4.1 CT 模擬定位 應(yīng)用頭頸肩網(wǎng)或真空墊固定患者體位，病人取仰臥位，掃描范圍自環(huán)狀軟骨下緣水平至第一腰椎下緣水平。要求進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，但如果患者對(duì)造影劑過敏或高齡、有合并癥時(shí)，可以不作增強(qiáng)掃描，僅進(jìn)行平掃，建議此類患者行PET-CT檢查進(jìn)行圖像融合以輔助靶區(qū)勾畫。

1.4.2 靶區(qū)勾畫 術(shù)后原發(fā)灶殘留處、殘留淋巴結(jié)、選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射；結(jié)合術(shù)中所見及術(shù)后病理；若無法確定，殘留淋巴結(jié)判斷依據(jù)PETCT（FDG 代謝＞2.5）與胸部增強(qiáng)CT（短徑≥1 cm，氣管食管溝淋巴結(jié)短徑≥0.5 cm），必要時(shí)行侵入性檢查（EUS、EBUS）獲取腫大淋巴結(jié)病理加以確定；大體腫瘤靶區(qū)（GTV）包括術(shù)后原發(fā)灶殘留處及殘留淋巴結(jié)；對(duì)于上切緣陽性或切緣距腫瘤≤3 cm 患者，GTV 可包括吻合口；臨床靶區(qū)（CTV）為選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射（ENI），胸中段食管鱗癌CTV包括以下淋巴引流區(qū)：1R 組、1L 組、2R 組、2L 組、4R 組、4L 組、7 組、8U 組、8M 組（至氣管隆突下3 cm）。計(jì)劃腫瘤靶區(qū)（PTV-G 與PTV-C）：在GTV 與CTV 基礎(chǔ)上外放6～8 mm，避免外放到皮下3 mm 以外（圖1）。

圖1 后縱隔路徑與胸骨后路徑術(shù)后輔助放療示意圖Fig.1 Schematic diagram of postoperative adjuvant radiotherapy by Posterior mediastinal route and Retrosternal route

1.4.3 照射劑量 PTV-G，60.2 Gy∕28 f；PTV-C，50.4 Gy∕28 f。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3天引流量、術(shù)后胸腔引流管及胃管及頸部引流管放置天數(shù)；術(shù)后放療并發(fā)癥情況。

比較胸骨后路徑組與后縱隔路徑組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、心律失常、胃食管反流及喉返神經(jīng)損傷等。

兩組患者術(shù)后預(yù)防性放療并發(fā)癥情況，不良反應(yīng)采用RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料用表示，計(jì)量資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher’s 精確檢驗(yàn)，偏態(tài)資料以中位數(shù)M（P25～P75）描述，兩組間比較為Mann-WhitenyU檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別、飲酒史、吸煙史、腫瘤部位、T分期、N分期及術(shù)前并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

表1 兩組患者一般臨床特征Table 1 General clinical characteristics of the patients in both groups ［n（%）］

2.2 圍手術(shù)期資料比較

胸骨后路徑組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面與后縱隔路徑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.396；P=0.466；P=0.471；表2）。在術(shù)后3 天引流量方面，胸骨后路徑組較后縱隔路徑組更少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［600（445，1 030）vs.780（650，880），P=0.068；表2］。胸骨后路徑組在術(shù)后置胸管及胃管方面與后縱隔路徑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.234；P=0.560；表2）。胸骨后路徑組在術(shù)后置頸部引流管時(shí)間較后縱隔路徑組更少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.128；表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期比較Table 2 Perioperative comparison between the two groups ［，M（P25，P75）］

表2 兩組患者圍手術(shù)期比較Table 2 Perioperative comparison between the two groups ［，M（P25，P75）］

2.3 術(shù)后一般并發(fā)癥

胸骨后路徑組較后縱隔路徑組在吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胸骨后路徑組發(fā)生率更高（15.4%vs.6.0%，P=0.172；17.9%vs.6.0%，P=0.098；表3）。胸骨后路徑組的肺部感染發(fā)生率較后縱隔路徑組更低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.7%vs.14.0%，P=0.503；表3）。胸骨后路徑組較后縱隔路徑組在胃食管反流發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸骨后路徑組發(fā)生率更低（5.2%vs.24.0%，P=0.019；表3）。

表3 兩組患者手術(shù)情況與術(shù)后并發(fā)癥情況Table 3 Surgery and postoperative complications in both groups ［n（%）］

2.4 術(shù)后放療并發(fā)癥

全組89例患者，行新輔助放化療12例，行術(shù)后輔助放療30例（其中胸骨后路徑組10例，后縱隔路徑組20例），根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，胸骨后路徑組有1 例患者出現(xiàn)急性放射性食管（胃）炎，為1級(jí)；2例患者出現(xiàn)急性放射性肺炎，其中1、2級(jí)分別為1 例、1 例。后縱隔路徑組有6 例患者出現(xiàn)急性放射性食管（胃）炎，其中1、2級(jí)分別為2例、4 例；1 例患者出現(xiàn)急性放射性肺炎，其中1、2 級(jí)分別為1 例、0 例。全組發(fā)生吻合口瘺者共9 例，術(shù)后均未行放療（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后輔助放療并發(fā)癥情況Table 4 Complications of postoperative adjuvant radiotherapy in both groups ［n（%）］

3 討論

食管癌作為最常見的消化道惡性腫瘤之一，其目前治療方法仍然是以外科手術(shù)為主的綜合治療。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的手術(shù)方式出現(xiàn)在臨床上且逐漸成熟，目前食管癌最主要的外科手術(shù)方式為微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)，其手術(shù)中管狀胃建立后上提方式主要有兩種。后縱隔路徑與胸骨后路徑。目前仍然是以后縱隔路徑為主。本研究通過比較管狀胃經(jīng)后縱隔路徑與胸骨后路徑兩種不同上提方式發(fā)現(xiàn)，胸骨后路徑在手術(shù)效果安全性及近期并發(fā)癥方面與后縱隔路徑無明顯差異，但胸骨后路徑食管癌患者術(shù)后胃食管反流發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，后縱隔路徑組與胸骨后路徑組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面無明顯差異。另外，兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后3 天引流量方面無明顯差異。通過近期療效結(jié)果顯示兩組患者在手術(shù)效果及安全性方面無明顯差異。朱孝中等［10］通過回顧性分析76 例行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的食管癌患者病歷資料發(fā)現(xiàn)，胸骨后路徑組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后總引流量方面與后縱隔路徑組無明顯差異。Lv 等［11］通過回顧性分析63例食管癌患者行胸骨后路徑與后縱隔路徑組食管癌切除術(shù)病歷資料發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)胸骨后路徑管狀胃上提有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：第一，在上提管狀胃的過程中，手術(shù)醫(yī)師可直視管狀胃上提全過程，使管狀胃受到不必要的額外損傷。第二，為患者術(shù)后行放射性治療提供空間，降低后縱隔復(fù)發(fā)機(jī)率。另外減少放射性治療對(duì)管狀胃的損傷，降低放射性胃炎的發(fā)病率。第三，管狀胃經(jīng)胸骨后路徑術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺易于處理，一般無胸腔感染癥狀。

本研究通過對(duì)后縱隔路徑組與胸骨后路徑組術(shù)后并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，胸骨后路徑組術(shù)后吻合口發(fā)生率與吻合口狹窄發(fā)生率較后縱隔路徑組高。姜睿［12］通過回顧性分析食管癌患者行食管癌切除術(shù)管狀胃經(jīng)胸骨后路徑與經(jīng)后縱隔路徑上提病歷資料研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后吻合口瘺及術(shù)后吻合口狹窄方面無明顯差異。Wang 等［13］通過對(duì)比28 例行管狀胃經(jīng)胸骨后路徑上提及31 例行管狀胃經(jīng)后縱隔路徑上提的食管癌患者病歷資料發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸骨后路徑組患者在吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生率方面較經(jīng)后縱隔路徑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸骨后路徑組術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄患者多于后縱隔路徑組患者，原因有以下幾點(diǎn)：第一，管狀胃經(jīng)胸骨后路徑上提可能會(huì)向后壓迫心包，影響吻合口周邊血液循環(huán)及供氧從而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。第二，由于經(jīng)胸骨后路徑其路徑是由手術(shù)醫(yī)師通過解剖組織而來，其孔徑周圍組織及胸骨柄向前對(duì)管狀胃的壓力使吻合口血供減少造成吻合口缺血從而造成吻合口瘺的形成。第三，管狀胃經(jīng)胸骨后路徑吻合口位置相對(duì)后縱隔路徑更淺，缺少相關(guān)組織及肌肉的保護(hù)。另外，患者術(shù)后咳嗽等使胸腔壓力增加的行為會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生較大的壓迫性從而使吻合口發(fā)生吻合口瘺。另外Inoue等［14］研究發(fā)現(xiàn)，胸骨-氣管距離是胸骨后路徑吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胸骨-氣管距離＜13mm者應(yīng)避免管狀胃上提行胸骨后路徑。本研究吻合口瘺發(fā)生率胸骨后路徑組雖高于后縱隔路徑組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胸骨后路徑組吻合口發(fā)生率要低于其他文獻(xiàn)報(bào)道的吻合口瘺發(fā)生率，因?yàn)槲覀儗?duì)手術(shù)方式做了以下改進(jìn)：第一，管狀胃盡量做長(zhǎng)做細(xì)，直徑控制在3 cm 以內(nèi)，這樣可以保證吻合口無張力。第二，胸骨入口盡量擴(kuò)大，左頸部肌群徹底切開，周圍纖維組織切開，保證入口周圍組織對(duì)管狀胃卡壓減少，改善管狀胃血供。

本研究發(fā)現(xiàn)，管狀胃經(jīng)胸骨后路徑上提在胃食管反流發(fā)生率方面較管狀胃經(jīng)后縱隔路徑上提更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，胸骨后路徑組較后縱隔路徑組在術(shù)后肺部感染發(fā)生率方面更低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張曉彬等［15］通過對(duì)144 例行管狀胃經(jīng)胸骨后或后縱隔兩種不同上提路徑對(duì)三切口食管鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)患者分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸骨后路徑和后縱隔路徑上提管狀胃對(duì)于三切口食管鱗癌切除術(shù)均是安全可行的，經(jīng)胸骨后路徑會(huì)增加早期吻合口瘺發(fā)生的幾率，并帶來更多的吻合口狹窄率，但相對(duì)后縱隔組可降低患者術(shù)后反流癥狀發(fā)生。王興邦等［16］通過對(duì)60 例食管癌患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，后縱隔路徑組患者術(shù)后反酸燒心發(fā)生率顯著高于胸骨后路徑組。另外，Lv 等［11］研究也發(fā)現(xiàn)后縱隔路徑組較胸骨后路徑組肺部感染及術(shù)后胃食管反流發(fā)生率更高。造成這種現(xiàn)象原因有以下幾點(diǎn)：第一，管狀胃經(jīng)胸骨后路徑上提，管狀胃與腹腔會(huì)形成一個(gè)自然的斜坡，而后縱隔路徑由于沒有此斜坡的存在因此患者更容易發(fā)生胃食管反流的情況。第二，胸骨后路徑胸骨對(duì)管狀胃的壓迫作用及管狀胃隨雙側(cè)胸膜呼吸運(yùn)動(dòng)，加速胃蠕動(dòng)從而減少胃食管反流癥狀。第三，管狀胃經(jīng)后縱隔路徑上提由于其本身位于胸腔內(nèi)，患者術(shù)后咳嗽等造成胸腔壓力改變及雙肺活動(dòng)對(duì)管狀胃造成壓迫，使管狀胃內(nèi)胃酸等消化液反流，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成吸入性肺炎，特別當(dāng)患者進(jìn)食后，管狀胃處于充盈狀態(tài)更加容易造成上述現(xiàn)象。

根據(jù)本研究接受術(shù)后輔助放療患者的數(shù)據(jù)，兩組放射性胃炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能源于較小的樣本量。從理論分析，術(shù)后輔助放療主要照射范圍為雙側(cè)鎖骨上、上中縱隔及上中食管旁淋巴引流區(qū)；胸骨后路徑將管胃遠(yuǎn)離照射范圍，故其放射性胃炎發(fā)生率與嚴(yán)重程度應(yīng)當(dāng)較低。鑒于本研究嚴(yán)格把握術(shù)后放療適應(yīng)癥（pT3-4N+），故術(shù)后接受放療患者例數(shù)較少，未能進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，今后還需進(jìn)一步增加樣本量。通過檢索文獻(xiàn)，尚未有胸骨后路徑聯(lián)合術(shù)后放療的研究見諸報(bào)道，此為本研究一創(chuàng)新點(diǎn)。另外，對(duì)于環(huán)周切緣陽性的患者，胸骨后路徑還能夠方便放療針對(duì)瘤床區(qū)加以高量，或?qū)档途植繌?fù)發(fā)有所裨益。

綜上所述，微創(chuàng)Mckeown 食管癌切除術(shù)管狀胃經(jīng)胸骨后路徑與經(jīng)后縱隔路徑的近期療效及安全性一致。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析可以得出經(jīng)胸骨后路徑術(shù)后胃食管反流發(fā)生率更低。與此同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸骨后路徑組術(shù)后放療并發(fā)癥較后縱隔路徑組減少，但由于受限于術(shù)后放療的病例數(shù)量，因此經(jīng)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯差異。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，腫瘤分期偏晚且術(shù)后需輔助放療、高齡且合并COPD 等基礎(chǔ)性疾病的患者可優(yōu)先考慮選擇管狀胃經(jīng)胸骨后路徑上提。但本研究是單中心回顧性研究，存在一定的病例選擇性偏倚，其結(jié)果應(yīng)有更大樣本量的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。