麻醉蘇醒室患者術后低氧血癥的危險因素分析及護理對策

陳赟，趙晶，張軍，王昕

隨著手術量的不斷增加，麻醉后蘇醒室(Post-Anesthesia Care Unit，PACU)作為圍術期麻醉過程中的重要一環(huán)，承擔了全麻后患者的復蘇與拔管，因而是術后低氧血癥的高發(fā)地[1]。特別是在拔除氣管插管早期，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高，其中低氧血癥是常見的呼吸道并發(fā)癥[2]。Siddiqui等[3]研究表明，從手術室轉(zhuǎn)運至PACU的過程中，有19.12%患者術后出現(xiàn)低氧血癥，69.8%患者在轉(zhuǎn)入PACU 30 min后發(fā)生低氧血癥，在PACU期間有35%～55%的成人患者至少發(fā)生1次低氧血癥。王云姣等[4]研究顯示，PACU內(nèi)10.02%患者發(fā)生了低氧血癥。嚴重的低氧血癥可增加機械通氣時間，影響術后傷口愈合，引發(fā)多種類型的心律失常、異常血壓變化及神經(jīng)系統(tǒng)損傷，是患者術后發(fā)生病情變化的預警信號，嚴重者可發(fā)生呼吸心跳驟停[5-7]。因此，蘇醒室護理人員早期發(fā)現(xiàn)高?；颊撸e極采取相應保護措施，對降低PACU內(nèi)患者低氧血癥的發(fā)生率尤為重要。研究顯示，多種圍術期因素，如高齡、吸煙、肥胖等是患者術后出現(xiàn)低氧血癥的高危因素[8]，但目前對于低氧血癥危險因素的研究尚未有統(tǒng)一定論。因此，本研究對全麻術后患者進行術后低氧血癥影響因素分析，并提出相應護理對策，旨在為采取針對性措施降低患者低氧血癥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院麻醉科2021年3～9月收入PACU的全身麻醉術后患者，監(jiān)護儀每5分鐘自動記錄1次生命體征，將監(jiān)護儀的SpO2報警值設置為0.90，實時上傳至麻醉復蘇信息系統(tǒng)。排除標準：數(shù)據(jù)缺失者；在PACU內(nèi)未脫氧及未完成動脈血氣分析者；因術后寒戰(zhàn)、體溫偏低導致SpO2監(jiān)測出現(xiàn)偏差者。共納入1 028例患者。

1.2方法

1.2.1觀察指標 本研究將患者呼吸空氣時SpO2低于0.90[9]，持續(xù)15 s以上作為判斷低氧血癥的標準；術后血紅蛋白低于90 g/L作為判斷貧血的標準。全部數(shù)據(jù)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和麻醉復蘇系統(tǒng)獲得，由2名麻醉科護士同時錄入數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的一致性和準確性。研究對象的主要觀察指標包括：SpO2、性別、年齡、BMI、ASA分級、術后自控鎮(zhèn)痛泵(Patient Controlled Analgesia，PCA)使用情況、吸煙史、術后PACU內(nèi)測得的血紅蛋白、入PACU狀態(tài)(有無拔除氣管插管)、術前合并呼吸系統(tǒng)疾病、手術部位。

1.2.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行分析，采用χ2檢驗及l(fā)ogistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1PACU患者資料 1 028例患者中，男342例，女686例；年齡17～89(53.75±13.30)歲；BMI 15.18～40.48(23.29±3.32)；有吸煙史298例；術后貧血147例；入PACU有氣管導管762例；術前有呼吸系統(tǒng)疾病史53例。

2.2PACU低氧血癥發(fā)生情況 1 028例患者中發(fā)生低氧血癥224例(21.79%)，持續(xù)時間1 min以內(nèi)82例，1～min 66例，2～min 69例，5～min 5例，超過30 min 2例(此2例曾嘗試多次脫氧、多次復吸氧，SpO2始終只能維持在吸氧0.90左右，轉(zhuǎn)入ICU進一步觀察)。

表1 PACU全身麻醉患者術后低氧血癥的單因素分析 例(%)

表2 PACU全身麻醉患者術后低氧血癥的回歸分析

3 討論

3.1PACU患者術后低氧血癥的發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，PACU 21.79%患者發(fā)生了低氧血癥，低于Siddiqui等[3]的報道，高于王云嬌等[4]的報道，可能與納入的研究對象不同有關，但均表明患者在PACU低氧血癥的發(fā)生率較高。研究表明，導致低氧血癥的主要原因是患者肺內(nèi)右向左分流增加，通氣與血流比下降[10]。

3.2低氧血癥的影響因素及護理對策

3.2.1年齡 廖禮平等[11]研究顯示，2 938例患者全麻術后蘇醒期老年組以低氧血癥、高血壓、蘇醒延遲發(fā)生率偏高。周琪[12]在對上腹部手術后546例患者低氧血癥的發(fā)生情況研究中發(fā)現(xiàn)，70歲以上患者低氧血癥發(fā)生的風險比達3.782。既往研究表明，高齡患者全麻蘇醒期低氧血癥發(fā)生率高達22.90%[13]，是術后呼吸衰竭死亡的主要危險因素之一。本研究中高齡(≥70歲)患者術后低氧血癥的發(fā)生率為31.50%，風險比為1.635。Geraldes等[14]研究表明，隨著年齡的增加，小血管病變會造成血管反應性降低、灌注不足，從而出現(xiàn)低氧血癥，因此年齡是術后低氧血癥的危險因素。護理對策：適當延長高齡患者的蘇醒和拔管時間，在拔管前行血氣分析了解患者的呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài)，及時吸出口咽和氣道內(nèi)分泌物。拔管后實時監(jiān)測呼氣末二氧化碳，及時準確地發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等情況，及早干預。

3.2.2BMI 劉熠等[15]研究表明，低氧血癥發(fā)生的獨立危險因素包括BMI、年齡、俯臥位、術中應用灌洗液，其中肥胖患者發(fā)生低氧血癥的概率是超重患者的2.692倍。張勝利[16]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素，同時合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的肥胖患者發(fā)生低氧血癥的頻率更高(89%比11%)。Kendale等[17]研究顯示，BMI正常范圍內(nèi)的患者術后低氧血癥的發(fā)生率僅為16%，而BMI>30、>40的患者低氧血癥的發(fā)生率分別為28%和35%。本研究中BMI≥25的患者術后低氧血癥發(fā)生率為30.51%，是BMI<25患者發(fā)生低氧血癥的1.977倍。Steier等[18]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖影響膈肌及胸腹部運動，進而導致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加，因此BMI的增加與術后低氧血癥發(fā)生率、持續(xù)時間和嚴重程度密切相關。護理對策：在本研究發(fā)生低氧血癥的肥胖患者中，有19例患者因肌力未完全恢復，導致術后低氧，針對術中肌松藥使用情況，肌松藥使用順式阿曲庫銨患者給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗，使用羅庫溴銨患者給予布瑞亭200 mg拮抗后，均恢復正常氧飽和度。因肥胖患者容易發(fā)生麻醉藥物蓄積，所以在肥胖患者氣管導管拔除期間和拔除后的早期均應充分評估肌松藥殘余情況和患者肌力恢復情況，除了觀察患者可抬頭時長和握拳力度來判斷肌力恢復情況外，可借助神經(jīng)刺激器來進行肌松藥的監(jiān)測，減少因肌松藥殘留、拔管不當造成的低氧血癥，并在醫(yī)生的指導下拔除氣管導管。另外，有14例患者因拔管后出現(xiàn)呼吸遺忘及舌后墜導致低氧，因此麻醉護士在醫(yī)生指導下拔管前后應落實好呼吸道管理措施，發(fā)生舌后墜時應立即將患者頭偏向一側(cè)，或給予合適的口咽通氣道或鼻咽通氣管來輔助肥胖患者通氣，低氧嚴重者可采用托下額法，行面罩通氣來改善低氧情況。

3.2.3ASA分級 本研究中ASA分級Ⅱ級和Ⅲ級的患者術后低氧血癥發(fā)生風險是Ⅰ級患者的2.507倍，與有關研究結(jié)果類似[19-22]，低氧與器官功能障礙有關。護理對策：麻醉醫(yī)生應充分做好手術患者的術前麻醉評估，了解患者的整體狀況，制訂合適的麻醉方案；蘇醒室護士在患者入PACU后，應與麻醉醫(yī)生做好交接班，對拔管期間患者血流動力學的維持，以及拔管后的并發(fā)癥制訂針對性措施。通過觀察患者的血壓、心率、意識、呼吸等變化，給予針對性處理，降低術后患者發(fā)生低氧血癥的風險。

3.2.4胸部手術 有研究顯示，胸外科患者術后低氧血癥發(fā)生率為41.2%[22]。Xue等[23]研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥的發(fā)生及嚴重程度與手術部位有著密切聯(lián)系，其中胸腹聯(lián)合手術和上腹部手術與低氧血癥的相關性最高。Shirakami等[24]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌手術后夜間發(fā)作性低氧常發(fā)生，其中低氧患者BMI較高，PACU需氧治療次數(shù)較多。本研究發(fā)現(xiàn)，胸部手術(乳腺、肺)的患者術后低氧血癥的發(fā)生率為28.39%，風險比為2.226。有研究認為胸外科手術由于術中單肺通氣[25]，術側(cè)肺萎陷，健側(cè)肺不張及肺內(nèi)分流增加，可導致低氧血癥。除此之外，乳腺手術傷口包扎過緊會導致肺呼吸活動受限，引起肺有效通氣量降低。在大多數(shù)開胸和乳房切除術后，約50%患者可能會出現(xiàn)術后疼痛，而疼痛和反射性腹部肌張力增加會使功能殘氣量較術前降低20%[26]。肺呼吸活動受限以及疼痛都是導致術后低氧血癥發(fā)生的因素。護理對策：可配合麻醉醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛藥，或行肋間神經(jīng)阻滯來緩解疼痛，改善患者通氣情況。護士應加強胸外科手術患者的術后監(jiān)護，拔管前及時進行肺復張，拔管后鼓勵患者進行有效咳嗽咳痰，及時清理痰液，降低因肺不張導致的低氧血癥。而乳腺手術后因手術部位包扎過緊導致的低氧，護士也應及時做好患者的術后宣教，指導患者進行有效呼吸。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，全麻術后患者PACU中低氧血癥發(fā)生率為21.79%，高齡、肥胖、ASA分級Ⅱ級以上、胸部手術是術后低氧血癥的危險因素。對低氧血癥的深入研究也有助于蘇醒室護士更好地預測和識別低氧血癥，為患者提供安全舒適的圍麻醉期護理。本研究樣本量僅來自1所醫(yī)院，納入研究的低氧血癥風險因素相對較少，導致分析不夠全面；手術種類過于單一，手術類型的數(shù)量分布不均，在一定程度會對研究結(jié)果造成影響。在今后的研究中，需納入更多的風險因素、更均衡的手術類型，進一步完善研究。