護(hù)士對(duì)患者報(bào)告結(jié)局態(tài)度的研究進(jìn)展

汪秧秧，劉于，張玉敏，余鵬蕾，黃明倩

患者對(duì)自身狀況的表達(dá)可以更好地幫助護(hù)士理解患者需求，促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理[1]?；颊邎?bào)告結(jié)局(Patient-Reported Outcomes，PROs)是基于患者角度對(duì)健康狀況、疾病癥狀、生活質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估報(bào)告的測(cè)量方法，這種方法可以獲得患者主觀癥狀的自我報(bào)告信息，如疼痛、睡眠和疲勞等[2]。一直以來，護(hù)士被認(rèn)為是促進(jìn)PROs實(shí)施的最佳人選，因?yàn)樽o(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者體驗(yàn)、而且能更直接地與患者溝通并及時(shí)做出干預(yù)[3]。研究證實(shí)，以護(hù)士為主導(dǎo)，基于PROs提供支持性護(hù)理模式在改善肺癌[4]、結(jié)腸癌[5]、宮頸癌[6]等患者癥狀、滿足患者需求方面有顯著效果。在PROs逐漸融入臨床護(hù)理研究與實(shí)踐的情況下，探究護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度是必不可少的。本文綜述國(guó)內(nèi)外護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度和看法，以及測(cè)量態(tài)度的評(píng)估工具和主要影響因素、改善護(hù)士態(tài)度的主要措施等，以期為護(hù)士更好地應(yīng)用PROs，促進(jìn)PROs發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的概念及現(xiàn)狀

1.1護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的概念 關(guān)于護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)沒有給出明確的概念。Edbrooke-Childs等[7]在研究中做出了相關(guān)闡述，認(rèn)為護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度指的是對(duì)PROs及其評(píng)估措施的使用和管理，以及通過PROs數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋的態(tài)度。一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，持積極態(tài)度的護(hù)理人員更愿意在臨床護(hù)理中使用PROs措施對(duì)患者評(píng)估[8]。其他研究也表明態(tài)度積極的護(hù)理人員能夠更好地收集PROs數(shù)據(jù)并且作出反饋[9-10]。由此可知，目前護(hù)士對(duì)PROs的實(shí)施意向，主要由對(duì)PROs的行為態(tài)度決定，態(tài)度越積極，實(shí)施意向也就越大。

1.2護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度現(xiàn)狀

1.2.1國(guó)外護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度現(xiàn)狀 國(guó)際生活質(zhì)量研究協(xié)會(huì)(International Society for Quality of Life Research，ISOQOL)在創(chuàng)建的PROs用戶實(shí)施指南中提出，應(yīng)當(dāng)努力提升利益相關(guān)者參與患者報(bào)告結(jié)局的積極態(tài)度和價(jià)值感知[11]。在國(guó)外，有不少學(xué)者致力于探討醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)士，對(duì)于PROs的態(tài)度、看法和體驗(yàn)。Basch等[12]在一家腫瘤中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，79%護(hù)士認(rèn)為PROs信息有助于臨床護(hù)理記錄，84%認(rèn)為這種做法提高了與患者的溝通交流。Schick-Makaroff等[13]對(duì)11名護(hù)士訪談的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，PROs可以很好地評(píng)估患者需求，為護(hù)理實(shí)踐及時(shí)提供信息。但有研究者[14]在訪談中得出相反的結(jié)論，他們認(rèn)為PROs的應(yīng)用給臨床護(hù)理帶來巨大挑戰(zhàn)，如大量的患者信息、臨床工作負(fù)擔(dān)等，這阻礙護(hù)士使用PROs措施。由此可見，護(hù)士對(duì)PROs既肯定其價(jià)值，但又存有顧慮。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，有研究者[15]總結(jié)了34篇探究健康專業(yè)人員對(duì)PROs態(tài)度的定性研究，最終歸納4項(xiàng)主題：對(duì)使用PROs識(shí)別患者問題和需求的態(tài)度，比如是否有助于識(shí)別與患者福祉相關(guān)的問題，促進(jìn)敏感性問題的溝通與交流；對(duì)使用PROs管理和解決患者問題的態(tài)度，如是否有助于做出臨床決策、采取全面的治療和干預(yù)方法等，這與Sasseville等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)的結(jié)果一致；對(duì)使用PROs如何影響患者護(hù)理體驗(yàn)的態(tài)度，如是否促進(jìn)護(hù)患之間的溝通、鼓勵(lì)患者在護(hù)理中發(fā)出自己的聲音；對(duì)PROs與臨床實(shí)踐相結(jié)合的態(tài)度，如如何與現(xiàn)有的系統(tǒng)結(jié)合、與現(xiàn)存的醫(yī)院文化環(huán)境融合，或者是否需要投入更多的精力和時(shí)間以及產(chǎn)生額外的工作需求。這些主題的歸納將更大程度地、更具體地補(bǔ)充護(hù)士對(duì)PROs及其評(píng)估工具在臨床實(shí)踐的看法和態(tài)度，為今后在臨床的設(shè)計(jì)和發(fā)展提供幫助。

1.2.2國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)PROs的態(tài)度現(xiàn)狀 PROs雖在國(guó)外發(fā)展已久，但近年國(guó)內(nèi)才開始在這方面展開研究，主要局限于患者報(bào)告結(jié)局措施(Patient-Reported Outcomes Measures，PROMs)的構(gòu)建與漢化[17-18]。目前探究護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的研究較少，劉歡[19]通過對(duì)2名臨床醫(yī)生，8名護(hù)士進(jìn)行訪談，探討其對(duì)PROs融入臨床實(shí)踐的態(tài)度和看法。黃躍師等[20]同樣對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談來探究其對(duì)PROs的認(rèn)知和態(tài)度。兩項(xiàng)質(zhì)性研究中都得出類似結(jié)論，即護(hù)士雖然對(duì)PROs的認(rèn)知率偏低，而且對(duì)PROs的應(yīng)用有所顧慮和擔(dān)憂，但是認(rèn)可PROs的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)PROs實(shí)施持肯定態(tài)度。

2 護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的測(cè)量工具

國(guó)內(nèi)外探究護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度和看法的研究雖然較多，但以質(zhì)性研究為主，調(diào)查問卷較少，主要有以下幾種工具用于研究。

2.1患者結(jié)局評(píng)估態(tài)度問卷(Outcome Measures Questionnaire，OMQ) 2009年由澳大利亞學(xué)者Willis等[21]研制OMQ，主要目的是測(cè)量心理健康背景下醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者結(jié)局評(píng)估態(tài)度，目前應(yīng)用最為廣泛。問卷分為兩個(gè)部分共23個(gè)條目，第一部分為結(jié)局測(cè)量的“反饋態(tài)度”，共8個(gè)條目；第二部分為結(jié)局測(cè)量的“一般態(tài)度”，共15個(gè)條目。問卷采用6級(jí)評(píng)分法(強(qiáng)烈不同意1分，不同意2分，輕微不同意3分，輕微同意4分，同意5分，強(qiáng)烈同意6分)，條目1、5、10、13、15、21、23等采用反向計(jì)分，總分越高則代表對(duì)PROs越積極。2019年，劉歡等[22]對(duì)該問卷進(jìn)行漢化，在351名醫(yī)護(hù)人員中的信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，問卷的整體Cronbach′s α系數(shù)為0.907。中文版OMQ刪除1個(gè)條目，并進(jìn)行因子分析獲得3個(gè)因子，分別命名為“一般態(tài)度”“負(fù)性態(tài)度”和“實(shí)踐障礙”。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估與反饋態(tài)度量表(Attitudes towards Standardized Assessment Scale-Monitoring and Feedback，ASA-MF) 由Jensen-Doss等[23]在修改標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表(Attitudes toward Standardized Assessment Scales，ASA)的基礎(chǔ)上獲得的，目的是為了測(cè)量醫(yī)護(hù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具幫助臨床決策的態(tài)度。ASA-MF是一個(gè)包含18個(gè)條目的5分Likert量表，由3個(gè)維度組成：實(shí)用性維度評(píng)估臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于結(jié)局評(píng)估實(shí)施障礙的態(tài)度，治療計(jì)劃維度和臨床效用維度均用來評(píng)估醫(yī)護(hù)人員對(duì)于結(jié)局評(píng)估實(shí)施價(jià)值的態(tài)度。ASA-MF各維度均具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach′ s α系數(shù)分別為0.85、0.85和0.81。Kennedy[24]使用該量表對(duì)161名臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查研究顯示，絕大部分醫(yī)護(hù)人員支持在患者的治療過程中使用結(jié)局評(píng)估措施跟蹤患者疾病進(jìn)展。

2.3循證實(shí)踐態(tài)度量表-常規(guī)結(jié)果測(cè)量(Evidence-based Practice Attitude Scale-Routine Outcome Measure，EBPAS-ROM) 是Rye等[25]為探究醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者結(jié)局評(píng)估的態(tài)度而構(gòu)建，量表分為9個(gè)維度共27個(gè)條目，內(nèi)容包括是否在組織要求下使用結(jié)局評(píng)估工具、結(jié)局評(píng)估的吸引力、是否符合醫(yī)患的價(jià)值和需求、應(yīng)用結(jié)局評(píng)估所需工作保障、結(jié)局評(píng)估的負(fù)擔(dān)、局限性、消極看法、組織支持和對(duì)積極反饋的感知，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0分代表“很少/從不”，4分代表“非常/總是”。Rye等[25]通過該問卷對(duì)622名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，研究顯示量表Cronbach′s α為0.85。

3 護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的主要影響因素

3.1護(hù)士對(duì)PROs的認(rèn)知 護(hù)士對(duì)PROs的重要性和潛在益處的認(rèn)知是促進(jìn)PROs成功實(shí)施、形成積極態(tài)度的關(guān)鍵因素。研究表明，護(hù)士缺乏有關(guān)PROs的知識(shí)，包括對(duì)PROs概念、相關(guān)評(píng)估工具、數(shù)據(jù)的收集與分析，這將在一定程度上影響護(hù)士對(duì)PROs的價(jià)值感知和評(píng)估態(tài)度[26-28]。如果護(hù)士不知道如何在與患者的對(duì)話中優(yōu)化、管理、解釋和整合PROs數(shù)據(jù)，他們可能會(huì)在臨床護(hù)理中體驗(yàn)到應(yīng)用PROs是一種負(fù)擔(dān)，如收集過多的患者信息，花費(fèi)時(shí)間尋找和審查PROs數(shù)據(jù)識(shí)別患者問題，無法及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施等，而使用PROs可能最終弊大于利，降低護(hù)士參與和應(yīng)用PROs的動(dòng)機(jī)，形成消極態(tài)度[29-30]。

3.2患者參與意愿 患者作為PROs數(shù)據(jù)的直接來源，對(duì)PROs的理解和感受將影響數(shù)據(jù)的真實(shí)性、有效性以及護(hù)士實(shí)施PROs的態(tài)度。裘佳佳等[31]在研究中指出患者不了解PROs的真實(shí)含義，缺乏參與自我報(bào)告的意愿和行為。黃躍師等[20]訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于PROs的認(rèn)知也較局限。在這種情況下，患者的配合程度降低將影響護(hù)士應(yīng)用PROs的積極態(tài)度。此外，研究顯示患者的自評(píng)能力包括語言能力、書寫能力等將會(huì)引起護(hù)士對(duì)PROs及其措施臨床應(yīng)用的擔(dān)憂，如果患者無法理解PROs評(píng)估工具的條目含義將增加PROs的應(yīng)用難度和工作壓力[32]。

3.3其他因素 除上述因素外，有較長(zhǎng)的工作年限、更高職稱和更高學(xué)歷的護(hù)士往往對(duì)PROs持有更加積極的態(tài)度。其次，F(xiàn)ullerton等[33]在研究中發(fā)現(xiàn)，管理者對(duì)PROs的積極態(tài)度，將影響整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與PROs的想法、態(tài)度以及行為轉(zhuǎn)變。

4 改善護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的措施

4.1加強(qiáng)教育，提高護(hù)士對(duì)PROs的認(rèn)知 有學(xué)者在研究中提出，制定實(shí)施PROs策略的第一步在于提高醫(yī)護(hù)人員的PROs水平，包括在與患者的溝通過程中收集、解釋和報(bào)告PROs數(shù)據(jù)[34-35]。歐美等國(guó)家早期通過觀看教學(xué)視頻、臨床案例演示、角色扮演等方式推動(dòng)PROs的學(xué)習(xí)，研究發(fā)現(xiàn)隨著健康相關(guān)人員對(duì)PROs相關(guān)知識(shí)的增加態(tài)度也有更加積極的變化，而且更加認(rèn)可PROs的應(yīng)用價(jià)值[36-37]。劉歡[19]通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行PROs相關(guān)理論培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后參與者能更好地理解PROs的相關(guān)知識(shí)和概念。護(hù)士是收集PROs數(shù)據(jù)和實(shí)施PROs措施的主力軍，然而大部分護(hù)士缺乏對(duì)PROs的認(rèn)知，甚至不熟悉這個(gè)名詞，存在消極的態(tài)度，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)將增加護(hù)士對(duì)PROs在各種臨床環(huán)境(如心理健康、癌癥、慢性病護(hù)理等)中的效用認(rèn)知和興趣。

4.2提升患者對(duì)PROs的認(rèn)知，強(qiáng)化參與意愿 除提高護(hù)士的認(rèn)知外，患者群體更應(yīng)該轉(zhuǎn)變自身思想，主動(dòng)進(jìn)行自我報(bào)告行為，提供信息，促進(jìn)護(hù)患溝通，獲得更好的護(hù)理體驗(yàn)。加強(qiáng)患者教育，鼓勵(lì)患者參與PROs的應(yīng)用，包括通過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)促進(jìn)患者對(duì)PROs的評(píng)估工具條目的理解，提高PROs數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。這種做法已被證實(shí)可以有效減少護(hù)士對(duì)患者自我報(bào)告能力的顧慮，促進(jìn)使用PROs措施的信心[38]。其次，通過電子或紙質(zhì)版的方式可以為不同年齡段的患者提供收集PROs數(shù)據(jù)的機(jī)會(huì)[39-40]。最后，在PROs數(shù)據(jù)收集的過程中應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者信息隱私，并且對(duì)患者自我報(bào)告的問題給予適當(dāng)?shù)幕貜?fù)和解釋，將進(jìn)一步提高患者自我報(bào)告的參與意愿[41]。

4.3加強(qiáng)相關(guān)政策的支持與引導(dǎo) 雖然大部分研究表明護(hù)士肯定PROs價(jià)值，支持PROs在臨床實(shí)施，但在實(shí)際情況中，護(hù)士缺乏實(shí)施的勇氣。一方面是缺乏組織支持，以及PROs領(lǐng)域?qū)＜业念I(lǐng)導(dǎo)；另一方面是缺乏相關(guān)醫(yī)療文件、規(guī)定和實(shí)施指南。Roe等[42]通過系統(tǒng)綜述2000～2018年15個(gè)國(guó)家80個(gè)大型PROs實(shí)施項(xiàng)目后發(fā)現(xiàn)，在缺乏強(qiáng)有力政策支持的情況下，PROs的可持續(xù)性實(shí)施面臨挑戰(zhàn)。

4.4加強(qiáng)電子信息技術(shù)的支持 信息技術(shù)的進(jìn)步將為PROs的應(yīng)用提供一定的助力，如電子化患者報(bào)告結(jié)局(Electronic Patient Reported Outcome，ePRO)系統(tǒng)的構(gòu)建可以簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)的收集和展現(xiàn)。國(guó)外研究中對(duì)于ePRO平臺(tái)的構(gòu)建提出一下幾點(diǎn)要素：創(chuàng)建安全鏈接并且簡(jiǎn)化登錄流程；評(píng)估流程應(yīng)盡可能便捷靈活、與當(dāng)前護(hù)理評(píng)估步驟相似；選擇適合不同患者的評(píng)估工具構(gòu)建報(bào)告平臺(tái)；電子信息系統(tǒng)面板應(yīng)當(dāng)一目了然、易于尋找[43]。在電子化評(píng)估方式的設(shè)計(jì)上，越來越多的學(xué)者關(guān)注將計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試系統(tǒng)(Computer Adaptive Test，CAT)與項(xiàng)目反應(yīng)理論(Item Response Theory，IRT)相結(jié)合。這種方法可以有目的性地根據(jù)被試者能力水平給出評(píng)估條目，在一定程度上給護(hù)理人員評(píng)估帶來極大的靈活性，促進(jìn)PROs實(shí)施的積極性。目前，由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)于2004年研制的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)在國(guó)際上獲得廣泛認(rèn)可和關(guān)注。國(guó)內(nèi)將PROs融入臨床電子評(píng)估系統(tǒng)的做法尚在起步階段，戴維等[44]根據(jù)國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展情況初步構(gòu)建基于ePRO的肺癌患者癥狀管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以監(jiān)測(cè)患者癥狀(如疼痛、咳嗽、乏力等)并預(yù)警，一旦達(dá)到設(shè)定閾值即發(fā)送信息給醫(yī)生采取相應(yīng)的干預(yù)措施，但是此系統(tǒng)還需進(jìn)一步優(yōu)化升級(jí)?？偟膩碚f，信息技術(shù)的幫助將在一定程度上減少PROs的實(shí)施難度，并將最大化地減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。

5 小結(jié)與展望

5.1完善護(hù)士的態(tài)度測(cè)量工具 目前，使用評(píng)估工具廣泛調(diào)查護(hù)士對(duì)PROs實(shí)施態(tài)度的研究并不多，然而科學(xué)有效的測(cè)量工具可以更好地評(píng)估對(duì)護(hù)士使用PROs的看法和態(tài)度。相比于國(guó)外，我國(guó)探究護(hù)士對(duì)PROs實(shí)施態(tài)度和看法的研究尚處于萌芽階段，缺乏實(shí)證研究，相關(guān)測(cè)量工具尚不完善，并未構(gòu)建和開發(fā)本土化的態(tài)度測(cè)評(píng)工具。因此，在今后的研究中可以通過認(rèn)知、情感、行為傾向方面等多方面評(píng)價(jià)護(hù)士參與和應(yīng)用PROs的態(tài)度看法。

5.2進(jìn)一步探究提升護(hù)士態(tài)度、促進(jìn)PROs發(fā)展的措施 國(guó)內(nèi)探究護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度的報(bào)道較少，隨著各種PROs評(píng)估工具的構(gòu)建，護(hù)士人員對(duì)PROs的態(tài)度和認(rèn)知將影響這些評(píng)估工具順利應(yīng)用。今后可以進(jìn)一步提供更多樣的PROs的培訓(xùn)以及宣傳，如在臨床環(huán)境中與患者共同演示如何應(yīng)用PROs措施進(jìn)行評(píng)估，收集患者信息，護(hù)士之間共同交流、提問、建議的方式將促進(jìn)對(duì)PROs的理解和認(rèn)知，提高護(hù)士應(yīng)用PROs的興趣和能力。與此同時(shí)，加強(qiáng)有關(guān)不同科室護(hù)士對(duì)PROs態(tài)度和看法的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從多個(gè)層面深入分析并針對(duì)性地干預(yù)，以提高PROs在不同科室環(huán)境下的應(yīng)用和發(fā)展。