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    客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試用于腹膜透析患者培訓(xùn)的效果

    2022-08-10 08:32:40趙韻怡賴曉純王純林慕儀呂靜敏溫躍強(qiáng)管癸芬梁劍波黎漸英
    護(hù)理學(xué)雜志 2022年13期
    關(guān)鍵詞:換液腹膜炎腹膜

    趙韻怡,賴曉純,王純,林慕儀,呂靜敏,溫躍強(qiáng),管癸芬,梁劍波,黎漸英

    腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)作為腎終末期疾病的主要替代治療之一,在臨床中廣泛應(yīng)用。腹透治療主要依靠患者居家治療,自我管理能力低下會(huì)影響患者的透析效果,引起相關(guān)的并發(fā)癥[1],甚至因腹膜透析失敗導(dǎo)致死亡。提高患者的自我管理能力是確保腹透治療效果的重要措施[2]?;颊吡己米晕夜芾砟芰Φ呐囵B(yǎng)有賴于腹膜透析護(hù)士采取多元化的培訓(xùn)及考核方式。采取傳統(tǒng)的紙筆考試及模具操作考試模式,將知識(shí)點(diǎn)與患者突發(fā)事件時(shí)的情景分離,不能客觀評(píng)估患者對(duì)培訓(xùn)的掌握程度。當(dāng)患者出院后環(huán)境發(fā)生變化,患者在家中獨(dú)立進(jìn)行腹膜透析操作時(shí)容易發(fā)生偏差[3]??陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)又稱為多站式臨床考試,是一種客觀地評(píng)價(jià)考生臨床綜合能力的考核模式,由一系列模擬臨床情景的考站組成,受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站,對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)進(jìn)行檢查或接受站內(nèi)考官的提問(wèn),實(shí)施相應(yīng)的措施,考官評(píng)定后得出考核成績(jī)[4]。目前國(guó)內(nèi)外OSCE考核模式廣泛應(yīng)用在醫(yī)療教學(xué)中,考生主要為醫(yī)學(xué)生及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。本研究擬將OSCE考核應(yīng)用于腹膜透析患者培訓(xùn)中,旨在提高患者的疾病自我管理能力,改善患者預(yù)后,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2020年7月至2021年7月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;認(rèn)知功能正常,可自行或在調(diào)查人員幫助下填寫(xiě)問(wèn)卷;住院期間行腹膜透析置管術(shù),出院后進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法參加本中心規(guī)律隨訪;出院后采用自動(dòng)化腹膜透析方式及無(wú)法獨(dú)立完成居家腹膜透析治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):研究過(guò)程中治療方案更改為血液透析;研究過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。本研究以自我管理能力量表得分作為研究主要結(jié)局指標(biāo)來(lái)對(duì)樣本量進(jìn)行計(jì)算,結(jié)合試驗(yàn)性研究對(duì)樣本量進(jìn)行估計(jì),兩樣本均數(shù)計(jì)算式:n1=n2=2[(μα+μβ)(δ/σ)]2+1/4μα2[5]。α=0.05,β=0.10,μα=1.96,μβ=1.28,采用雙側(cè)檢驗(yàn)。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,得出δ=5.96,σ=8.39,δ/σ為0.71??紤]干預(yù)中可能出現(xiàn)的異常情況及失訪率20%,經(jīng)計(jì)算,樣本總量確定為104例,按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組,每組各52例,兩組一般資料比較,見(jiàn)表1。該研究已獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床研究與應(yīng)用倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2020-hs-21)。

    表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

    1.2方法

    1.2.1實(shí)施方法

    患者均接受為期5 d的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程并參加筆試、換液操作考核及出口護(hù)理考核。對(duì)照組考核完后直接出院,觀察組接受基于腹膜透析患者OSCE考核模型考核后再出院。

    1.2.1.1標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 由專科工作8年以上、中級(jí)職稱的3名腹膜透析??谱o(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)方法為觀看視頻、面授及操作示范。課程參考有關(guān)文獻(xiàn)[6]設(shè)計(jì)。內(nèi)容包括:透析環(huán)境及物品準(zhǔn)備、腎臟病介紹和腹膜透析基礎(chǔ)知識(shí)、無(wú)菌技術(shù)和腹膜透析換液操作、導(dǎo)管出口護(hù)理和感染的識(shí)別、污染的識(shí)別與處理、常見(jiàn)并發(fā)癥的識(shí)別與處理、居家自我監(jiān)測(cè)及記錄、合理飲食與液體平衡、運(yùn)動(dòng)方式、用藥護(hù)理及隨訪事項(xiàng)等。

    1.2.1.2腹膜透析患者OSCE考核模型 由??谱o(hù)士根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合參考文獻(xiàn)[6-10],設(shè)定7個(gè)考試站點(diǎn)。①第1站,腹膜炎的判斷及居家預(yù)處理。提前準(zhǔn)備好各種寫(xiě)著癥狀的卡片,由患者從中挑選出腹膜炎臨床癥狀的卡片,由護(hù)士扮演SP,患者演示居家預(yù)處理的流程。②第2站,腹膜透析導(dǎo)管功能障礙的處理。SP模擬腹膜透析出水不暢的情景,考核患者引流不暢的應(yīng)急處理。③第3站,腹膜透析導(dǎo)管破裂的處理。SP模擬導(dǎo)管破裂的情景,考核患者遇到導(dǎo)管破裂的緊急處理。④第4站,換液操作接觸污染的處理。SP進(jìn)行腹膜透析換液操作,SP在連接導(dǎo)管時(shí)手觸碰到管口??己嘶颊呤欠衲馨l(fā)現(xiàn)接口污染并指導(dǎo)SP進(jìn)行接口污染的處理。⑤第5站,出口處滲漏的處理。SP模擬腹膜透析液注入腹腔后出現(xiàn)出口處滲液的情景,考核患者面對(duì)滲漏的處理。⑥第6站,出血的處理。SP模擬透出液呈紅色的情景,考核患者面對(duì)血性透出液的處理。⑦第7站,出口處感染的處理。護(hù)士提前準(zhǔn)備好不同導(dǎo)管出口圖片的卡片,患者從中挑選出導(dǎo)管出口異常表現(xiàn)的卡片,并由患者對(duì)SP演示處理流程。

    1.2.2評(píng)價(jià)方法 由專科護(hù)士通過(guò)門(mén)診隨訪,住院復(fù)查等對(duì)患者進(jìn)行隨訪,面對(duì)面收集兩組出院3個(gè)月及6個(gè)月后自我管理能力、筆試成績(jī)、換液操作、出口護(hù)理操作評(píng)分并統(tǒng)計(jì)腹膜炎發(fā)生例數(shù)。①理論和操作考核。參考有關(guān)文獻(xiàn)[6-9]設(shè)計(jì)理論考試試卷(患者填寫(xiě))、換液及出口護(hù)理操作考核評(píng)分表(護(hù)士填寫(xiě))。筆試內(nèi)容包括換液及出口護(hù)理操作技術(shù)、操作中異常情況的處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、藥物和運(yùn)動(dòng)5個(gè)部分,總分60分。換液操作評(píng)分表內(nèi)容包括操作前(自身、環(huán)境及用物準(zhǔn)備)、操作中(準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)、操作后(換液的觀察、記錄和處理)3個(gè)部分,換液操作總分為25分。出口護(hù)理操作評(píng)分表內(nèi)容包括操作前(自身、環(huán)境及用物準(zhǔn)備)、操作過(guò)程(拆除敷料、出口觀察、清洗護(hù)理)2個(gè)部分,總分15分。每例患者換液操作及出口護(hù)理操作由2名腹膜透析??谱o(hù)士監(jiān)考,取平均分。換液操作及出口護(hù)理操作評(píng)分評(píng)定者間信度分別為0.820、0.855。②自我管理能力量表(Self-Management Ability Scale,SMAS)[11]。適用于調(diào)查和分析規(guī)律性腹膜透析治療≥3個(gè)月,持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的自我管理能力。量表由換液技術(shù)操作(7項(xiàng)條目)、操作中異常情況的處理(4項(xiàng)條目)、飲食管理(5項(xiàng)條目)、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)(8項(xiàng)條目)、情緒管理及社會(huì)回歸(4項(xiàng)條目)5個(gè)維度組成。條目采用4級(jí)計(jì)分法(0=從不,3=總是),得分范圍0~84分,分值越高表示自我管理水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.926。③腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:腹痛和/或透出液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×106/L,其中多個(gè)核細(xì)胞達(dá)50%以上;透出液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。至少符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者診斷為腹膜炎。本研究對(duì)復(fù)發(fā)(上一次腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生致病菌相同或培養(yǎng)陰性的腹膜炎)患者不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

    1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料服從正態(tài)分布以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析;定性資料采用χ2檢驗(yàn);有序分類變量采用Wil-coxon秩和檢驗(yàn);兩組腹膜炎發(fā)生時(shí)間采用LogRank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1兩組不同時(shí)間理論、換液操作及出口護(hù)理操作考核成績(jī)比較 在隨訪過(guò)程中,對(duì)照組4例、觀察組2例因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)為血液透析治療,對(duì)照組死亡1例。最終觀察組50例、對(duì)照組47例完成研究。觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月筆試、換液操作及出口護(hù)理操作成績(jī)顯著高于對(duì)照組(均P<0.05),但兩組患者出院6個(gè)月?lián)Q液操作及出口護(hù)理操作成績(jī)較出院3個(gè)月時(shí)有所下降,見(jiàn)表2。

    表2 兩組出院不同時(shí)間筆試、換液操作及出口護(hù)理操作考核成績(jī)比較 分,

    2.2兩組出院后3個(gè)月及6個(gè)月自我管理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

    表3 兩組出院后3個(gè)月及6個(gè)月自我管理能力評(píng)分比較 分,

    2.3兩組腹膜炎發(fā)生率及術(shù)后發(fā)生腹膜炎時(shí)間比較 對(duì)照組發(fā)生腹膜炎8例,其中4例因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析,死亡1例;觀察組發(fā)生7例,其中2例因難治性腹膜炎轉(zhuǎn)血液透析。最終觀察組52例、對(duì)照組51例納入腹膜炎發(fā)生時(shí)間統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組發(fā)生腹膜炎的時(shí)間為術(shù)后92.88(17.96,167.8)d,觀察組為術(shù)后100.29(44.18,156.40)d,兩組術(shù)后發(fā)生腹膜炎時(shí)間比較,Log Rankχ2=0.009,P=0.925。

    3 討論

    3.1OSCE考核能幫助患者維持較好的理論及操作水平 在接受培訓(xùn)前,大多數(shù)患者沒(méi)有相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí),盡管在出院前患者皆由??谱o(hù)士進(jìn)行短期培訓(xùn)及考核,但患者的操作能力仍有薄弱之處。研究顯示,患者的筆試考核成績(jī)并不能完全代表其操作水平[12]。本研究采用理論結(jié)合操作考核的形式對(duì)患者進(jìn)行全面考查,觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月理論成績(jī)、換液和出口護(hù)理操作的得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。OSCE考核中設(shè)置了換液操作時(shí)意外污染的處理和出口感染的處理的考點(diǎn),觀察組患者以真實(shí)案例為切入點(diǎn),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,尋求解決策略,提高了患者知識(shí)運(yùn)用能力,使患者更好將理論和實(shí)踐結(jié)合[13],加深了患者對(duì)操作的印象。OSCE考核避免了以往紙筆考試及模具操作考試將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)相對(duì)分割、知識(shí)點(diǎn)銜接不到位、側(cè)重于零散知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)方式[14]。Zgoura等[15]研究表明情景模擬的教學(xué)方式能使腹膜透析患者更快地掌握知識(shí)技能并能維持穩(wěn)定的操作技術(shù)。本研究的OSCE考核模擬7個(gè)情景,有效提高了患者的換液操作及出口護(hù)理操作水平。

    3.2OSCE考核能幫助患者培養(yǎng)良好的自我管理能力 腹膜透析患者在進(jìn)入透析治療后需要掌握治療的原理及操作,相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防,導(dǎo)管出口護(hù)理,飲食和用藥護(hù)理等大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)?;颊哒莆盏闹R(shí)越全面,疾病的自我管理能力越好。觀察組患者在OSCE考核中通過(guò)對(duì)SP進(jìn)行評(píng)估和溝通,能幫助護(hù)士準(zhǔn)確地判斷患者目前存在的知識(shí)薄弱點(diǎn)從而進(jìn)行指導(dǎo),彌補(bǔ)筆試對(duì)臨床技能的評(píng)估不全面[16]。本研究中觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月自我管理能力顯著高于對(duì)照組(均P<0.05),可能與OSCE考核能幫助患者形成較為長(zhǎng)期和穩(wěn)定的知識(shí)記憶有關(guān),全面穩(wěn)定的知識(shí)記憶能有助于患者形成良好的自我管理能力。隨著記憶知識(shí)的淡忘、長(zhǎng)期透析所產(chǎn)生的厭煩和惰性患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持病情監(jiān)測(cè)[17]。Einbinder等[18]建議基于ISPD培訓(xùn)指南的初次培訓(xùn)外,培訓(xùn)后6個(gè)月以及因并發(fā)癥再住院時(shí)應(yīng)實(shí)施再培訓(xùn),以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中部分指標(biāo)亦有下降趨勢(shì),可見(jiàn)盡管初始培訓(xùn)中使用OSCE考核能幫助患者培養(yǎng)較好的自我管理能力,但隨透析時(shí)間增加自我管理能力仍然會(huì)有所下降,反復(fù)強(qiáng)化的健康教育和再陪訓(xùn)在患者隨訪管理中是不可缺少的部分。

    3.3OSCE考核對(duì)腹膜炎發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間的影響 腹膜炎仍然是腹膜透析治療失敗的主要原因。為了降低腹膜炎的發(fā)生率,充分的患者培訓(xùn)是必須的[19]。對(duì)腹膜透析患者施行個(gè)性化培訓(xùn),能提高患者的培訓(xùn)質(zhì)量和自我管理能力,降低腹膜炎的發(fā)生率和再住院率[20]。OSCE考核能在培訓(xùn)中評(píng)估患者的能力,從而提供個(gè)性化的指導(dǎo)。Gadola等[21]回顧分析了在患者培訓(xùn)中運(yùn)用OSCE考核的效果,發(fā)現(xiàn)OSCE考核成績(jī)與腹膜炎發(fā)生率相關(guān),在隨訪過(guò)程中結(jié)合OSCE考核進(jìn)行初始培訓(xùn)和再培訓(xùn)可以降低腹膜炎的發(fā)生率。但本研究中兩組患者腹膜炎發(fā)生率無(wú)明顯差異,觀察組術(shù)后發(fā)生腹膜炎的時(shí)間稍晚于對(duì)照組,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因一方面可能是樣本量較少,觀察時(shí)間較短。另一方面,由于人力及研究資金的限制,本研究中OSCE僅設(shè)置7個(gè)站點(diǎn),考點(diǎn)不能完全覆蓋培訓(xùn)內(nèi)容;OSCE考核僅在初始培訓(xùn)時(shí)使用,尚未在隨訪過(guò)程中再培訓(xùn)時(shí)使用,而腹膜炎發(fā)生的原因除了患者的培訓(xùn)方式外,還有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、感染等疾病因素[22]。因此培訓(xùn)中運(yùn)用OSCE考核對(duì)延遲腹膜炎的發(fā)生和降低腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果不明顯,還需進(jìn)一步研究。

    4 小結(jié)

    OSCE應(yīng)用于腹膜透析患者培訓(xùn)是對(duì)筆試考核和操作考核的補(bǔ)充,能幫助腹膜透析患者維持較好的操作水平,培養(yǎng)良好的自我管理能力,同時(shí)在隨訪的過(guò)程中及時(shí)的再培訓(xùn)也十分重要。作為培訓(xùn)者,必須不斷思考和評(píng)價(jià)教育方式,今后可進(jìn)一步探索在培訓(xùn)的過(guò)程中將OSCE考核聯(lián)合多種教學(xué)模式的培訓(xùn)效果。

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