腺性膀胱炎的分型與診治研究進展

劉 杰，丁 寧，寧 剛

天津市第三中心醫(yī)院分院泌尿外科，天津，300250

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）在臨床上曾被認為是較少見的非特異性膀胱炎癥，隨著膀胱鏡檢率和活檢率的提高，診斷率也大幅提高。CG有著特殊的病理特點和臨床發(fā)展過程，病因尚不明確且多種多樣。由于部分臨床醫(yī)師對此病缺乏全面、系統(tǒng)的了解，故多年來對其診斷標準和治療方法并未形成統(tǒng)一的認識。本文就CG的分型以及以分型為基礎的診斷和治療的進展進行總結(jié)分析，供臨床參考。

1 概述

CG是由Von Limberk于1887年首次報告［1］，為移行上皮發(fā)生化生而引起的膀胱慢性炎癥，其發(fā)病機制有三種學說，即胚胎起源說、Pund退化說和上皮化生說。其中上皮化生說被廣泛接受，即在慢性刺激因素作用下，移行上皮化生為腺上皮，通過分泌黏液達到自我保護的目的，是一種防御機制。慢性刺激因素包括但不限于感染、梗阻（女性尿道綜合征、尿道肉阜、前列腺增生、尿道狹窄等）、物理刺激（結(jié)石、異物）和化學致癌物等。盆腔脂肪增多癥也是引起CG的重要原因［2］。Sun等［3］報告約有75%的盆腔脂肪增多癥合并增殖性膀胱炎，其中40%為CG。其發(fā)病機制可能是膀胱頸被脂肪抬高，輸尿管移位導致尿路梗阻、感染，CG應為繼發(fā)病變。但CG發(fā)病率很低，現(xiàn)全球報道的病例不超過150例［4］。

CG的發(fā)生、發(fā)展為一個漸進過程：正常黏膜、移行上皮增生、Brunn芽、Brunn巢、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎。長期以來，CG被當作癌前病變，凡是病理報告為CG的患者，治療上大都以病損切除+局部灌注化療為主，幾乎與膀胱腫瘤的治療無異。但隨著對該病認識的深入，發(fā)現(xiàn)CG極少惡變，故對之前的治療方案也出現(xiàn)了很多不同的意見。而CG的分型由于對治療的選擇起決定性作用而越來越受到重視。

2 分型

CG本質(zhì)上是一個病理學診斷，目前國際上還沒有統(tǒng)一的臨床分型，大多是標準各異的病理分型，臨床意義不大。2005年，陳志強等［5］以鏡下表現(xiàn)對CG進行了臨床分型，這也成為了中華醫(yī)學會泌尿外科學分會等［6］推薦的臨床分型的基礎，即將CG分為低危型和高危型。低危型指鏡下無顯著改變或慢性炎癥改變，黏膜粗糙或顆粒狀，單發(fā)或小范圍濾泡樣改變；高危型則呈：（1）乳頭狀瘤樣改變；（2）腸腺瘤樣，外觀紅潤近似腺瘤，即紅潤型；（3）廣泛腸上皮化生，大面積濾泡或鋪路石樣。其中紅潤型CG具有很強的惡變傾向［7］。

3 臨床表現(xiàn)和診斷

CG好發(fā)于女性，這與下尿路感染同樣好發(fā)于女性有關。臨床表現(xiàn)大多無特異性，如不同程度的不適感、尿頻、憋尿困難、下腹部脹痛等，嚴重者可出現(xiàn)急性尿潴留、膀胱攣縮和上尿路積水。影像學檢查具有一定診斷價值。B超的聲像圖可表現(xiàn)為膀胱壁局限性增厚、結(jié)節(jié)或乳頭狀隆起、彌漫性增厚等，還可觀察有無腎盂積水、結(jié)石、殘余尿等，并且具有反復檢查、簡便無創(chuàng)等優(yōu)勢。CT特別是多層螺旋CT因能全方位觀察病變的部位、大小和形態(tài)特點，對診斷幫助較大。MRI對軟組織病變的顯示更為清晰，有助于了解黏膜的累積程度和肌層是否受損，對鑒別CG和早期膀胱癌有一定意義。影像學檢查的不足之處是特異性不高，同時CT和MRI的費用較高。其中，多層螺旋CT的后期圖像處理使CG的檢出率明顯提高，是診斷CG乃至以后隨訪的重要手段［8］。

不過，CG的確診依然要靠膀胱鏡檢查和病理檢查，活檢結(jié)果是診斷CG的金標準。因病變多位于膀胱三角區(qū)、輸尿管開口附近和膀胱頸處，活檢時需特別注意多點取材。但對于病理科醫(yī)生而言，鑒別CG和膀胱腺癌有時仍然是一個巨大挑戰(zhàn)［9］。

4 治療

對于已經(jīng)確診的CG患者，怎樣治療才是確切而不過度的？相關文獻顯示，有關CG的治療方式的報告大多以膀胱病損切除+藥物局部灌注為主，涉及的灌注藥物較多，主要有羥基喜樹堿［10］、吡柔比星［11］、絲裂霉素［12］、透明質(zhì)酸鈉［13］、中草藥［14］等。但閱讀多數(shù)文獻，并未在臨床研究中將CG進行分型觀察，也就是說，很多研究并沒有將CG的高危型和低危型進行區(qū)分后再進行近遠期的臨床效果觀察。膀胱腫瘤主要是尿路上皮癌，其次是鱗癌，目前無任何證據(jù)表明CG與上述兩癌存在直接的轉(zhuǎn)化關系［6］。而CG轉(zhuǎn)化為膀胱腺癌則有直接證據(jù)證實。1979年，Wiener等［15］報告在病理學檢查時，正常膀胱組織的CG檢出率高達60%。2003年Chen等［16］報道在對排尿困難或血尿的患者進行膀胱鏡檢查時，CG檢出率達22.7%，而腺癌在膀胱腫瘤中僅占0.5%～2.0%［17］，這既說明CG的發(fā)病率可能被嚴重低估，也表明絕大多數(shù)CG并不會轉(zhuǎn)化為膀胱癌，故將所有CG當做癌前病變來處理是不恰當?shù)模小斑^度治療”之嫌。

低危型CG的治療原則為去除病因，治療方法包括：（1）藥物治療。如給予敏感抗生素、環(huán)氧化酶－2抑制劑［18］等，但需密切隨訪。（2）去除病因。針對尿路結(jié)石、尿路狹窄、前列腺增生、膀胱頸硬化、尿道處女膜融合癥等予以手術(shù)糾正，目的是去除引起梗阻和感染的因素。Baas等［19］對不能耐受手術(shù)的高齡盆腔脂肪增多癥患者采取定期更換輸尿管支架導管，也取得滿意效果。因為大多數(shù)CG屬于繼發(fā)性疾病，治療這些引起梗阻和感染的慢性刺激因素無疑是治療CG的基礎。

高危型CG則應在去除病因的同時按照膀胱乳頭狀瘤處理，行經(jīng)尿道膀胱病損切除術(shù)。邱曉拂等［20］報告在有條件的單位應用經(jīng)尿道直出式綠激光汽化術(shù)是目前更為安全、簡單的術(shù)式。術(shù)后是否進行化療藥物灌注防止復發(fā)，仍有不同意見。姚友生等［21］報告單純行經(jīng)尿道病損切除術(shù)的術(shù)后復發(fā)率較高（25%），加吡柔比星等聯(lián)合灌注的復發(fā)率為4.4%，認為術(shù)后灌注化療是必要的。邵秋陽［22］的研究結(jié)果也顯示，經(jīng)尿道電切聯(lián)合藥物灌注的效果優(yōu)于單純電切。而方克偉等［23］對601例CG患者進行治療觀察的結(jié)果顯示，常規(guī)的灌注化療并非必需。石柱等［24］對54例未行灌注化療的CG患者進行平均4.6年的跟蹤隨訪調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)1例癌變。更有期刊在同一期將兩種相反的意見發(fā)表出來進行討論［25-26］?？梢姡瑢τ谠诓≡钊コ笫欠駪M行灌注化療，仍然存在分歧，遠未達成共識。之所以發(fā)生分歧，是因為存在兩種意見。一種意見認為CG與膀胱癌關系密切，是一種癌前病變［27］，有惡變趨勢，同時也有CG進展為膀胱腺癌的報道，故應積極處理；而另一種意見則認為CG是一種良性病變，是尿路上皮的正常變異現(xiàn)象，大部分并無大的臨床意義［28］。產(chǎn)生分歧和不同意見的原因可能在于，CG有不同的類型，類型不同，其進程和預后就大不相同。對于CG，低危型在基因水平上無明顯改變，幾乎不存在惡變可能；而高危型在基因水平上已有向惡性轉(zhuǎn)化的傾向，有惡變可能［5］。

無論低危型還是高危型，都屬于良性病變，這就使抗腫瘤治療包括局部灌注化療沒有了理論基礎。故最新發(fā)表的《腺性膀胱炎臨床診斷和治療中國專家共識》中［6］，即便是高危型也不推薦化療藥物灌注，而是強調(diào)需加強隨訪，一旦發(fā)生癌變即按膀胱腺癌治療。

治療方式的多樣化同樣應當引起足夠重視，比如：（1）中醫(yī)治療。CG在中醫(yī)學理論中屬于“淋癥”范疇，治療以清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛為主。已有研究報告［29］顯示，應用中藥聯(lián)合化療藥物灌注可明顯提高臨床療效和生活治療并降低復發(fā)率。但中醫(yī)藥缺乏大樣本的臨床隨機對照研究和遠期療效觀察，缺少循證醫(yī)學證據(jù)，應用受到較大限制［30］。（2）心理治療。明顯的膀胱刺激癥狀可使CG患者出現(xiàn)焦慮、抑郁，嚴重影響正常生活和社會活動，也對治療產(chǎn)生不利影響［31-35］，應給予及時、有效的心理干預，必要時給予抗焦慮藥物治療。

綜上所述，CG的治療和預后與分型密切相關。低危型治療的關鍵是盡可能去除病因，如果刺激因素始終存在，則可能發(fā)展為高危型，需要進行手術(shù)干預，而術(shù)后局部灌注化療不推薦作為常規(guī)手段，但需定期行膀胱鏡和影像學隨訪，發(fā)現(xiàn)惡變，則按相應的治療原則處理，同時注重治療措施的多樣化。