對腦梗死合并吞咽障礙患者實施延續(xù)性護理服務(wù)的臨床體會

馬金風(fēng)

山東頤養(yǎng)健康集團新泰協(xié)莊醫(yī)院，山東 泰安 271200

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國每年新發(fā)腦梗死患者約為250萬［1］，成為我國國民主要致殘致死性疾病。腦梗死患者多合并吞咽障礙或吞咽能力下降，最終會縮短患者壽命，降低生活質(zhì)量，而誤吸、嗆咳等引起相關(guān)并發(fā)癥也會增加患者住院頻次，進而導(dǎo)致患者自我管理能力與生活質(zhì)量進一步下降，加重社會與家庭負擔(dān)。有研究報道［2］腦梗死患者中有50%～55%合并吞咽障礙，引起的獲得性肺炎發(fā)生率為16%～19%，明顯高于未合并吞咽障礙者的2%～8%，而肺炎發(fā)生會增加3倍的死亡風(fēng)險。近年來醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，腦梗死患者也能接受栓子溶解治療、取栓治療等，且各大型醫(yī)院的康復(fù)設(shè)備也逐漸完善，將腦梗死的死亡率相應(yīng)降低，康復(fù)效果也有所改善。但大量研究證實出院后腦梗死患者因無法接受專業(yè)的康復(fù)與護理指導(dǎo)，加之不規(guī)范用藥致使腦梗死致殘率依舊處于較高水平，出院后出現(xiàn)程度不一的功能障礙，增加再入院率［3-5］。有研究報道［6］對腦梗死合并吞咽障礙實施延續(xù)性護理可促進吞咽功能的恢復(fù)，進而促進機體康復(fù)，提高日常生活能力。現(xiàn)回顧性分析98例腦梗死合并吞咽障礙患者的臨床資料，將延續(xù)性護理的應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年2月山東頤養(yǎng)健康集團協(xié)莊醫(yī)院收治的98例腦梗死合并吞咽障礙患者的臨床資料作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病，經(jīng)腦MRI或CT確診為腦梗死。（2）洼田飲水實驗結(jié)果為3～5級，提示吞咽障礙。（3）意識清醒，配合度高。（4）知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦MRI或CT檢查提示多發(fā)性硬化等非缺血性腦病、血管畸形或有出血。（2）預(yù)計生存時間在3個月以內(nèi)。（3）合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤。（4）合并嚴重情緒障礙、認知障礙或精神疾病導(dǎo)致無法配合。（5）出院后繼續(xù)接受治療或在其他醫(yī)療機構(gòu)就診者。依據(jù)護理方式分成兩組患者，對照組患者50例，其中男性31例，女性19例，年齡40～69歲，平均年齡（53.2±6.7）歲，吞咽障礙程度為輕度15例，中度26例，重度9例。觀察組患者48例，其中男性28例，女性20例，年齡41～67歲，平均年齡（52.4±6.2）歲，吞咽障礙程度為輕度13例，中度28例，重度7例。兩組患者基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)出院護理，即簡單的口頭指導(dǎo)，告知出院后用藥情況、康復(fù)注意事項并叮囑定時復(fù)查等。

1.2.2 觀察組 基于對照組實施延續(xù)性護理服務(wù)，時間為12周，具體過程與內(nèi)容如下。（1）成立團隊并培訓(xùn)：團隊包括年資高的神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師2名、護士3名與康復(fù)醫(yī)師1名，并取得患者家屬的配合，使其能夠督促與協(xié)助患者開展康復(fù)鍛煉與用藥。其中?？漆t(yī)生主要負責(zé)患者家庭追訪、指導(dǎo)健康、健康宣教與醫(yī)患互動等，護士主要負責(zé)家庭追訪、錄入數(shù)據(jù)、完善數(shù)據(jù)資料及發(fā)布與整理相關(guān)活動等，康復(fù)醫(yī)師主要負責(zé)家庭隨訪并指導(dǎo)開展康復(fù)鍛煉。專科醫(yī)師要對成員開展系統(tǒng)化培訓(xùn)，共3周，主要培訓(xùn)內(nèi)容為延續(xù)性護理的實施目的與意義、溝標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語與通技巧及康復(fù)指導(dǎo)等，開展理論與技巧方面的培訓(xùn)，促使成員延續(xù)性護理實施能力提升，使其還能夠全面監(jiān)控腦梗死合并吞咽障礙患者的用藥、康復(fù)等情況，找出問題并及時匯總解決，為延續(xù)性護理的實施質(zhì)量提供保障。（2）干預(yù)計劃：出院前做好數(shù)據(jù)追蹤、患教活動并舉辦健康教育講座，出院后1周開展電話指導(dǎo)，出后后4周開展患教活動、家庭隨訪并組織健康教育講座，出院后8周開展電話指導(dǎo)、換角活動并組織健康教育講座，出院后12周進行數(shù)據(jù)追蹤并開展家庭隨訪。（3）電話指導(dǎo)：隨訪時對患者相關(guān)信息予以收集，涵蓋患者有無不適感、是否落實相關(guān)治療措施、功能訓(xùn)練開展情況與飲食、是否嚴格遵醫(yī)囑用藥、作息情況與工作、勞動情況、情緒狀態(tài)及有無按時復(fù)診等。收集信息后設(shè)置問答環(huán)節(jié)，鼓勵患者提問并結(jié)合其問題開展個體化健康服務(wù)指導(dǎo)。依據(jù)反饋信息醫(yī)護人員需對患者配合度、恢復(fù)情況等予以了解。電話指導(dǎo)具體內(nèi)容為叮囑清淡飲食，新鮮蔬果應(yīng)占多數(shù)，若便秘需注重纖維素補充，若合并高血壓需限制鹽分攝取并規(guī)律飲食，少量多餐，煙酒均停。遵醫(yī)囑按時按量用藥，不可自行停藥，特殊用藥需交代好注意事項，如降壓藥物服用期間要密切監(jiān)測血壓。條件允許者可適當(dāng)監(jiān)測血糖，結(jié)合水平變化指導(dǎo)服用降糖藥物，需長期按時服用血脂調(diào)節(jié)藥物，定期監(jiān)測血脂。服用阿司匹林要告知概會明顯刺激胃黏膜。細致了解患者吞咽功能情況，詢問有無康復(fù)訓(xùn)練方面的疑慮，給予明確解答。在訓(xùn)練前后5 min可播放輕柔舒緩音樂以激發(fā)興趣或順利結(jié)尾，訓(xùn)練期間亦可播放喜愛的音樂，訓(xùn)練暫停時可播放舒適輕柔音樂，不僅有利于恢復(fù)神經(jīng)功能，還可減輕訓(xùn)練期間的乏味、枯燥之感。同時還要動員家屬積極參與訓(xùn)練過程，盡量營造一個便利、舒適的環(huán)境，悉心照料患者，主動溝通交流，幫助患者建立規(guī)律的訓(xùn)練狀態(tài)，將其抗病信心增強，亦有利于改善情緒狀態(tài)。叮囑患者及其家屬出院后第4周回院復(fù)查肝功能、血液指標(biāo)等，于第12周復(fù)查腦MRI或CT。（4）健康教育講座：從計劃可知共安排3次講座，每次30～45 min，主題也不盡相同。第1次講座的主題為“腦梗死概況”，重點指導(dǎo)患者識別腦梗死早期癥狀及相關(guān)并發(fā)癥的方法，并給予就醫(yī)指導(dǎo)，告知運動、飲食與用藥方面的相關(guān)事項。醫(yī)患互動要重點關(guān)注對腦梗死的認知誤區(qū)，使患者及其家屬意識到腦梗死的危害、及時就醫(yī)的必要性等。第2次講座的主題為“康復(fù)指導(dǎo)”，若合并偏癱要告知功能位擺放方法，并講解Bobath握手與橋式運動的重點，講解吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的要點，醫(yī)患互動主要由醫(yī)生現(xiàn)場示范康復(fù)鍛煉方法，提高患者對康復(fù)技能的正確掌握度。第3次講座的主題為“家庭照護”，重點告知營造舒適、安靜訓(xùn)練環(huán)境的重要性、日常生活悉心照料的重要性與要點，叮囑家屬要增加與患者的交流頻次并輔助患者開展長期訓(xùn)練，每日要訓(xùn)練2次，每次耗時30～60 min。在醫(yī)患互動時可將“家庭護理的困惑”作為重點，使家屬能夠掌握家庭照護的要點與注意事項。（5）家庭隨訪：選定隨訪的人員后將合理的隨訪表單制定出來，設(shè)定隨訪程度，培訓(xùn)并考核參與人員，將隨訪記錄建立起來并在出院時闡明家庭追訪的相關(guān)事項，出院后的家庭追訪具體內(nèi)容以表格內(nèi)容為準(zhǔn)。再對隨訪情況予以整理并分析結(jié)果，將相應(yīng)的健康指導(dǎo)方案設(shè)置出來。結(jié)合反饋效果對隨訪程度與細則予以改進。（6）吞咽功能訓(xùn)練：出院時將吞咽康復(fù)操的視頻發(fā)送給患者，要求患者需每日對著視頻練習(xí)，家庭隨訪時要求患者演示并指導(dǎo)不對之處，當(dāng)場反饋問題并對吞咽障礙程度予以評估。訓(xùn)練有舌部訓(xùn)練，即指導(dǎo)患者將舌運動強度增加，以提高協(xié)調(diào)性并鍛煉肌肉力度，鼓勵盡量練習(xí)舌頭縮回、伸出，每次伸舌后再將舌尖提起，壓舌板要將舌頭盡量壓下，舌尖將下齒部抵住后再將上齒部抵住，此時要發(fā)出聲音，保持8 s后放松再練習(xí)。還要練習(xí)吃飯，坐位或半臥位，略前傾頭部，以易吞咽食物為主，吞咽功能改善后可給予少量米糊類食物，需吞服于嚼爛后。還要鍛煉口唇發(fā)音，于晨起與午睡后，持續(xù)5 s，每天練習(xí)2次，每個音共10次，以將患者局部肌肉運動收縮能力增強，強化唇部協(xié)調(diào)、控制及運動力量，有利于改善吞咽功能后將食物吞服能力增強，還可冰敷唇面部，每次10 min，每天4次。此外還可指導(dǎo)開展噘嘴縮唇、吹口哨等練習(xí)。（7）組建微信群：延續(xù)性護理團隊成員可獲取本組患者或其家屬的微信并將其拉進微信群中，要求其關(guān)注院內(nèi)公眾號，定期推送腦梗死、吞咽障礙的相關(guān)知識，通過多種途徑提高患者及其家屬對腦梗死危害與堅持康復(fù)訓(xùn)練重要性的認知度。對于存在疑慮者可通過微信詢問醫(yī)護人員，后者會專業(yè)答疑解惑。醫(yī)護人員還可要求患者定期反饋訓(xùn)練情況，以做針對性調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損評分：應(yīng)用NIHSS評分量表，基線為0～42分，分數(shù)越高提示損傷越嚴重。（2）殘障功能評分：主要用于評估殘疾程度，評分為0～5分，分數(shù)越高代表殘障越嚴重。（3）日常生活能力：主要應(yīng)用Barthel量表評估兩組患者出院時與出院12周日常生活能力改善情況，評分為0～100分，分數(shù)越高提示能力越好。（4）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表評估兩組患者出院時與出院12周吞咽功能，包含臨床檢查、吞咽5 mL水與60 mL水，評分為18～46分，分數(shù)越高提示功能越差。（5）應(yīng)用Morisky問卷評估兩組患者出院12周時用藥依從性，評分為0～8分，＜6分依從性差，6～7分依從性一般，8分依從性好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時與出院12周觀察指標(biāo)情況

出院12周時兩組患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、殘障功能及吞咽功能評分均明顯優(yōu)于同組出院時，且觀察組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院時與出院12周觀察指標(biāo)情況（±s） 分

表1 兩組患者出院時與出院12周觀察指標(biāo)情況（±s） 分

組別對照組（n=50）出院時出院12周神經(jīng)功能缺損評分日常生活能力評分殘障功能評分吞咽功能評分t值P值10.2±1.5 7.5±1.1 10.264＜0.05 59.2±4.7 66.1±4.1 7.823＜0.05 4.1±1.1 2.8±0.5 7.608＜0.05 29.8±3.0 26.1±2.1 7.145＜0.05觀察組（n=48）出院時出院12周t值P值t值兩組患者出院12周比較P值兩組患者出院12周比較10.4±1.3 4.5±0.8 26.779＜0.05 15.387＜0.05 58.6±4.5 75.2±3.4 20.392＜0.05 11.934＜0.05 3.9±0.9 2.0±0.3 12.786＜0.05 7.918＜0.05 29.3±2.8 21.4±1.2 17.967＜0.05 13.529＜0.05

2.2 兩組患者用藥依從性情況

觀察組依從性好率為81.3%，明顯高于對照組的56.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥依從性情況 例（%）

3 討論

腦梗死為臨床發(fā)生率較高的腦血管疾病之一，近年來隨著人們生活壓力的增加、生活節(jié)奏的變快及不良飲食行為習(xí)慣的暴露，腦梗死的發(fā)生率逐年提升且呈現(xiàn)出年輕化趨勢。及時、規(guī)范且科學(xué)的治療可有效改善腦梗死預(yù)后，但部分患者還是會出現(xiàn)相關(guān)后遺癥如吞咽障礙、偏癱及失語等，嚴重影響生存質(zhì)量。吞咽障礙即食物無法經(jīng)口腔進入胃中，依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)其病因有器質(zhì)性異常與功能性異常兩種，資料稱其危險因素為高齡、咳嗽調(diào)節(jié)反射障礙、小腦或腦干病變、半臥位飲食及有創(chuàng)機械通氣［7］，多見于腦梗死后，原因在于關(guān)聯(lián)于吞咽活動的“神經(jīng)—肌肉綜合通道”被切斷，部分患者持續(xù)長達半年。吞咽功能長期存在會帶來嚴重后果，如機體水分與營養(yǎng)嚴重匱乏、誤吸性肺炎、窒息及心理疾病如抑郁等。吞咽功能異常致無法自行吃飯，機體嚴重缺少營養(yǎng)，降低免疫力后引起吞咽功能紊亂，形成惡性循環(huán)。臨床補充此類患者的營養(yǎng)主要通過鼻胃管，但資料稱長期鼻飼的急性腦卒中合并吞咽障礙者2年內(nèi)死亡率為36%，因吞咽障礙引起的誤吸性肺炎致死率為35%［8-9］，且延長住院時間，增加醫(yī)療負擔(dān)。研究稱相較于無吞咽障礙的腦卒中患者，合并吞咽障礙者每年多出約2萬的醫(yī)療費用，且預(yù)后差，增加家庭各方面壓力［10］。

目前臨床對腦梗死合并吞咽障礙的康復(fù)目標(biāo)為改善或恢復(fù)吞咽功能，將吞咽功能紊亂如誤吸或嗆咳等引起的并發(fā)癥最大限度降低，并將患者通過口咽部的自主飲食最大程度恢復(fù)［11-13］。這就要求護理人員在患者治療中盡快融入康復(fù)鍛煉，以鍛煉早期紊亂的吞咽功能，形成與鞏固新的神經(jīng)控制通路，增強相應(yīng)腦細胞功能，對相應(yīng)肌肉予以鍛煉，使肢體自如活動并增強平衡感，提高肌肉與神經(jīng)的配合度，重建建立吞咽反射。但就我國現(xiàn)有狀況而言，該疾病的主導(dǎo)仍為護士與康復(fù)師，重視住院期間的護理，再加之病床緊張、患者缺少醫(yī)學(xué)知識，不夠重視出院后康復(fù)鍛煉，用藥依從性較差等，導(dǎo)致總體情況不夠樂觀［14-16］?；诖吮狙芯坎捎醚永m(xù)性護理，此為新型護理模式，基于活動計劃，將院內(nèi)護理延伸至院外如家庭、社區(qū)中，保證患者出院后也能夠接受到專業(yè)的指導(dǎo)與護理服務(wù)。

作為基礎(chǔ)護理的延伸，延續(xù)性護理在腦梗死并吞咽障礙患者中使用的目的在于讓患者出院后可接受全面、優(yōu)質(zhì)且具有針對性的護理服務(wù)，轉(zhuǎn)化病房內(nèi)護理至家庭內(nèi)護理，在康復(fù)過程中家屬充分發(fā)揮督促與監(jiān)管之效，并激發(fā)患者主觀能動性，共同參與院外康復(fù)的護理過程?？祻?fù)鍛煉的重要性目前已經(jīng)被臨床公認，這是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，以最大限度改善患者運動能力與生活自理能力，康復(fù)鍛煉需系統(tǒng)化、長期開展，住院期間在護士與康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下可循序漸進、按計劃進行，但出院后患者可能會受到思想觀念、家庭設(shè)施、環(huán)境及心理等因素影響而無法有效開展康復(fù)鍛煉，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。而延續(xù)性護理小組的成員均接受系統(tǒng)培訓(xùn)，以保障延續(xù)護理的實施質(zhì)量，同時結(jié)合患者情況將干預(yù)計劃制定出來，收集信息并了解相關(guān)情況后實施個體化健康服務(wù)指導(dǎo)，定時電話與家庭隨訪以了解居家康復(fù)鍛煉情況，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，指導(dǎo)開展吞咽功能鍛煉，組織3次健康教育講座，從腦梗死概況、康復(fù)指導(dǎo)到家庭照護，循序漸進提升患者及家屬對疾病的知識掌握水平，患者及其家屬還可通過微信隨時與延續(xù)護理小組成員聯(lián)系，成員也要及時答疑解惑，同時組建微信群，通過微信公眾號定期推動腦梗死相關(guān)健康知識與康復(fù)鍛煉技巧等，強化患者及家屬對堅持康復(fù)鍛煉重要性的認知，提高依從性。本研究結(jié)果表明觀察組依從性好率明顯高于對照組。NIHSS為臨床評估腦血管疾病的常用量表，＞16分則有較大的死亡風(fēng)險，每降低1分會提高17%預(yù)后好的可能性［17］。本研究結(jié)果表明出院12周時兩組患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、殘障功能及吞咽功能評分均明顯優(yōu)于同組出院時，且觀察組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，與報道一致［18］?？梢娧永m(xù)性護理可有效減輕腦梗死合并吞咽障礙患者的神經(jīng)功能缺損程度，并提高日常生活能力、吞咽功能及用藥依從性，減輕殘障程度，家屬與醫(yī)護人員持續(xù)督促與指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，明顯提高康復(fù)效果，改善預(yù)后。

綜上所述，延續(xù)性護理可有效改善腦梗死合并吞咽障礙患者的神經(jīng)功能缺損與殘障程度，提高日常生活能力與吞咽能力，值得推廣。但本研究為回顧性分析，社會期望偏倚伴隨且選取樣本數(shù)量較少，可能給研究結(jié)果帶來一定的局限性。未來還需開展大樣本隨機對照試驗并開展長期隨訪，以深入探討延續(xù)性護理對腦梗死合并吞咽障礙患者的應(yīng)用效果。