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    探討多重耐藥菌重癥肺炎經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗臨床效果

    2022-08-10 08:48:18劉仁杰常雙喜王錦濤劉雅莉
    黑龍江醫(yī)藥 2022年14期
    關(guān)鍵詞:灌洗肺泡組間

    劉仁杰,常雙喜,王錦濤,劉雅莉

    鄭州市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450004

    重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的急危重癥,具有起病急驟、進(jìn)展快及死亡率高等特點(diǎn),多因致病力較強(qiáng)的多重耐藥菌感染所致。重癥肺炎臨床治療以抗感染、吸痰、吸氧、體位引流和機(jī)械通氣等為主。然而患者常因大量黏稠分泌物阻塞氣道使患側(cè)支氣管引流不暢,進(jìn)而出現(xiàn)肺不張、呼吸衰竭和心力衰竭等并發(fā)癥[1]。支氣管內(nèi)集聚大量黏稠分泌物,造成痰液阻塞氣道、局部藥物濃度降低,如治療不及時(shí)或治療措施受限,使病情反復(fù)加重,甚至危及患者生命[2]。有研究[3]表明,經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗可稀釋氣道內(nèi)痰液、炎性介質(zhì),清除支氣管和肺泡內(nèi)分泌物,有效緩解氣道阻塞,提高肺部通氣換氣功能,改善患者病情,在治療中發(fā)揮重要作用。本研究探討多重耐藥菌重癥肺炎經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的臨床療效和安全性,現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取鄭州市第一人民醫(yī)院2016 年4 月—2020 年1 月收治的67例多重耐藥菌重癥肺炎患者。隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組(A 組)33 例,采用抗感染、祛痰、翻身、振動(dòng)排痰、吸痰、體位引流等常規(guī)治療方法。治療組(B 組)34 例,在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上給予經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療,治療5 d 后比較兩組患者臨床治療效果。兩組患者一般臨床資料具有可比性(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    表1 兩組患者一般臨床資料

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

    所有患者按照《重癥肺炎診斷和治療進(jìn)展》《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)納入。依據(jù)《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017 年版)》[4]《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南(2019 年版)》[5]。所有經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗患者均簽署知情同意書(shū),具備纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)指征。

    1.3 方法

    兩組患者均應(yīng)用包括抗感染、祛痰、翻身、振動(dòng)排痰、吸痰、體位引流、吸氧及機(jī)械通氣等常規(guī)治療方法。治療組加用纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療,具體方法為:由患者家屬簽署支氣管鏡檢查知情同意書(shū),患者術(shù)前6 h 內(nèi)禁食或經(jīng)留置胃管排空胃內(nèi)容物,2%利多卡因?qū)颊弑乔?、咽喉及氣管?nèi)進(jìn)行表面麻醉,確保患者氧供充足,心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)鼻或人工氣道插入纖維支氣管鏡,根據(jù)胸部X 線片或胸部CT 檢查結(jié)果確定灌洗目標(biāo)病變肺葉段,同時(shí)吸取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),將37 ℃生理鹽水20~30 mL 緩慢灌注于病變部位,使用合適負(fù)壓(一般低于100 mmHg,吸引時(shí)不造成支氣管腔塌陷為宜)進(jìn)行吸引,充分清洗并吸出生理鹽水及分泌物。觀察氣管、左右主支氣管、各葉段支氣管管腔內(nèi)病變狀況,依病情反復(fù)灌洗3~6 次,使支氣管管腔內(nèi)分泌物盡量得以充分清理,經(jīng)纖支鏡觀察支氣管腔內(nèi)分泌物明顯減少或無(wú)分泌物后,退出纖支鏡結(jié)束本次操作。根據(jù)病情輕重緩急,經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗一般選擇每天1 次或兩天1 次。治療過(guò)程中應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)生命體征及SpO2變化,確?;颊甙踩?。術(shù)后按照中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507—2016》[6]進(jìn)行纖支鏡的清洗和消毒。

    1.4 觀察指標(biāo)

    治療5 d 后對(duì)兩組患者SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR 及HR 比較。T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評(píng)分及APACHEII 評(píng)分比較,顯效率、有效率、總有效率比較。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)顯效:臨床癥狀、體溫恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn),相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果趨于正常,胸部CT 肺部炎癥病灶基本或完全吸收、肺不張復(fù)張。(2)有效:臨床癥狀和體征較前有所好轉(zhuǎn),相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有明顯改善,胸部CT 肺部炎癥病灶部分吸收。(3)無(wú)效:臨床癥狀及體征未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),甚至病情加重,相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未達(dá)到顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

    治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、Pa-CO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評(píng)分、APACHEII 評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、表3。

    表2 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況(±s)

    表2 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況(±s)

    組別A組(n=33)B組(n=34)t值P值SpO2(%)91.15±1.44 90.78±1.62 2.756 0.105 PaO2(mmHg)56.85±4.25 56.06±4.80 0.507 0.479 PaO2/FiO2 142.12±10.62 140.15±12.00 0.507 0.479 PaCO2(mmHg)39.48±3.87 41.01±3.64 1.866 0.162 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 2.112 0.133 RR(次/分)26.70±2.96 27.62±3.02 3.254 0.073 HR(次/分)93.76±7.31 96.50±5.45 3.047 0.086

    表3 治療前兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

    2.2 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

    治療5 d后。SpO2:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組改善患者SpO2更好。PaO2:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B 組較A 組改善患者PaO2更好。PaO2/ FiO2:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B 組較A 組改善患者PaO2/ FiO2更好。PaCO2:組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ph:組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RR:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組改善患者呼吸功能更好。HR:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組改善患者心功能更好,見(jiàn)表4。

    表4 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況(±s)

    表4 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況(±s)

    組別A組(n=33)B組(n=34)t值P值SpO2(%)94.03±1.65 96.41±1.91 29.793 0 PaO2(mmHg)73.91±7.70 89.85±11.90 42.097 0 PaO2/FiO2 195.85±24.23 242.16±33.15 42.408 0 PaCO2(mmHg)38.89±3.72 40.22±3.48 3.113 0.083 Ph 7.40±0.05 7.39±0.05 4.028 0.065 RR(次/分)23.73±1.96 21.50±2.63 15.382 0 HR(次/分)90.58±5.30 85.32±5.20 16.761 0

    治療5 d 后,T(℃):組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組使患者T(℃)下降恢復(fù)正常趨勢(shì)更明顯,治療效果更好。WBC(×109/L):組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組使患者WBC(×109/L)降低恢復(fù)至正常趨勢(shì)更顯著。N%:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組使患者N%降低恢復(fù)正常趨勢(shì)更顯著。CRP:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組使患者CRP 降低恢復(fù)正常趨勢(shì)更顯著。PCT:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A組使患者CRP 降低恢復(fù)正常趨勢(shì)更顯著。銅綠假單胞菌:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組清除銅綠假單胞菌更明顯。鮑曼不動(dòng)桿菌:組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺炎克雷伯菌:組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CPIS 評(píng)分:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組肺部感染控制治療效果更明顯,見(jiàn)表5。

    表5 治療后兩組患者觀測(cè)指標(biāo)情況

    2.3 兩組患者治療后效率情況

    治療5 d 后,顯效率:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B 組較A 組顯效率高。有效率:組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B 組較A 組有效率無(wú)明顯差異。無(wú)效率:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組較A 組無(wú)效率低。總有效率:組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組較A組總有效率高,見(jiàn)表6。

    表6 兩組患者治療后療效情況 例(%)

    3 討論

    重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的急危重癥疾病,常常合并多重耐藥菌感染,導(dǎo)致單純?nèi)砜垢腥局委熾y以控制病情。多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等是常見(jiàn)條件致病菌,在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布,并定植于患者皮膚、口腔、呼吸道等部位[7]。重癥肺炎患者往往存在多重耐藥菌感染,銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的多重耐藥菌,本研究重癥肺炎多重耐藥菌譜銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌與2017年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道常見(jiàn)耐藥菌基本一致[8]。多重耐藥菌感染重癥肺炎患者支氣管內(nèi)、肺泡腔分泌物增多,痰液不易咳出,進(jìn)而導(dǎo)致痰液引流不暢、炎性支氣管狹窄、甚至支氣管阻塞、肺不張等,患者肺部感染反復(fù)加重,預(yù)后較差,死亡率高達(dá)50%~70%[9];常規(guī)抗感染、體位引流、機(jī)械通氣等治療措施不易控制病情,難以獲得理想的臨床治療效果[10]。及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物、減輕炎癥反應(yīng)是治療重癥肺炎的首要任務(wù),保持氣道通暢是改善多重耐藥菌重癥肺炎患者肺功能最基本、最重要的措施,因此,需要采取特殊的治療手段,以獲得比較滿(mǎn)意的臨床治療效果[11]。

    采用普通吸痰管吸痰存在很大的盲目性,而且無(wú)法對(duì)呼吸道內(nèi)的黏稠或較深部位的分泌物進(jìn)行有效清除。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可以對(duì)段支氣管及以下小氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行灌注清洗[12]。 纖支鏡能達(dá)到段及段以下支氣管,可在直視下觀察氣道內(nèi)情況并快速清除呼吸道分泌物,肺泡灌洗液將黏稠痰液稀釋?zhuān)瑲獾纼?nèi)黏稠痰及痰栓經(jīng)灌洗后得以充分吸引,能徹底清除細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物,有助于局部致病菌及炎癥介質(zhì)的清除,減少痰液積聚,阻止黏痰反復(fù)增多、炎癥不斷擴(kuò)散這一惡性循環(huán),增強(qiáng)抗生素的抗感染效果,加快感染病灶吸收,促進(jìn)肺部感染控制[13]。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗使支氣管管腔通暢,減輕氣道阻力,消除氣道阻塞,復(fù)張塌陷的肺泡改善肺不張,降低呼吸功耗及增強(qiáng)患者通氣功能、增加肺泡氧合能力[14],進(jìn)而緩解全身缺血缺氧狀態(tài),使部分患者避免了氣管切開(kāi),提高臨床療效,避免多臟器功能衰竭等并發(fā)癥,縮短病程,改善預(yù)后。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)借助纖維支氣管鏡精確采集段支氣管及遠(yuǎn)端支氣管腔內(nèi)痰液或灌洗液回收標(biāo)本進(jìn)行病原體培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn),為合理、精準(zhǔn)使用抗菌藥物提供依據(jù),避免盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)及耐藥菌出現(xiàn),對(duì)于肺部局部炎癥吸收具有重要的作用[15]。重癥肺炎在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡局部灌洗治療效果顯著,對(duì)于確診的重癥肺炎患者,利用纖維支氣管鏡對(duì)感染肺段內(nèi)各級(jí)支氣管進(jìn)行灌洗術(shù)是必要的,應(yīng)盡早進(jìn)行纖支鏡支氣管肺泡灌洗。

    在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí),CRP 、PCT 等作為敏感的炎癥因子,其在血清中表達(dá)水平不斷升高。WBC、N、CRP 、PCT 均為目前臨床評(píng)估感染監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo),其表達(dá)水平的高低與重癥肺炎患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),因而對(duì)上述因子表達(dá)水平的監(jiān)測(cè)可對(duì)重癥肺炎治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。為探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎的臨床效果,本研究中選取SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、Ph、RR、HR、T、WBC、N、CRP、PCT、致病菌構(gòu)成比、CPIS 評(píng)分、APACHEII 評(píng)分作為多重耐藥菌重癥肺炎治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo),本研究結(jié)果表明,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療的治療組SpO2、PaO2、PaO2/FiO2、RR、HR 較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn),治療組比對(duì)照組心肺功能改善更明顯。T、WBC、N、CRP、PCT、CPIS 評(píng)分、APACHEII 評(píng)分治療組比對(duì)照組明顯下降,治療組比對(duì)照組肺部炎癥病變控制效果更好。與陳海玉等[16]經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者,有利于盡快控制患者炎癥反應(yīng),改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。解婷等[17]經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎伴呼吸衰竭患者,可顯著改善血?dú)庵笜?biāo),減輕炎癥反應(yīng),與本研究結(jié)論一致。另外,本研究經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗銅綠假單胞菌清除效果組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組較對(duì)照組清除銅綠假單胞菌效果更明顯。針對(duì)多重耐藥菌重癥肺炎患者采取纖維支氣管鏡灌洗治療,可有效改善患者呼吸功能,抑制炎癥因子表達(dá),能夠有效控制感染和縮短病程,從而有助于肺部炎癥病灶的消退,提高臨床治療效果,改善患者病情[18]。

    積極抗感染治療,控制感染病灶是臨床治療重癥肺部感染的關(guān)鍵。重癥肺炎患者病情復(fù)雜,多重耐藥菌混合感染的存在使常規(guī)抗感染治療效果受到限制,經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗能夠有效清除多重耐藥菌重癥肺炎氣道內(nèi)炎癥分泌物、降低致病菌及炎癥負(fù)荷,改善患者臨床癥狀,提高多重耐藥菌重癥肺炎臨床治療效。李紅艷等[19]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療老年重癥肺部感染療效顯著,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。孟婷婷等[20]研究表明,經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療難治性肺部感染安全性高、有效率高。對(duì)于多種疾病導(dǎo)致的重癥肺炎患者,在常規(guī)抗感染、對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,經(jīng)纖支鏡吸痰或支氣管肺泡灌洗患者的顯效率和有效率均高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示,治療組的顯效率、總有效率高于對(duì)照組,治療組臨床治療效果顯著。在重癥肺炎的治療中,應(yīng)用纖支鏡支氣管肺泡灌洗,將患者肺部膿液或者痰液洗出,使氣道管腔恢復(fù)通暢,改善患者肺通氣功能與換氣功能。直視下從氣道深部準(zhǔn)確留取感染部位分泌物或灌洗液培養(yǎng),為抗生素選用提供了準(zhǔn)確依據(jù),具有較好的臨床應(yīng)用效果[21]。

    綜上所述,多重耐藥菌重癥肺炎患者經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療效果顯著,可改善患者肺通氣功能、換氣功能,緩解機(jī)體缺血缺氧狀態(tài),避免全身多臟器功能衰竭并發(fā)癥,促進(jìn)感染病灶吸收,縮短病程,加快患者臨床癥狀緩解,提高臨床治療效果,改善預(yù)后。經(jīng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療多重耐藥菌重癥肺炎臨床應(yīng)用安全有效,值得進(jìn)一步推廣。本研究局限于樣本數(shù)量較少,有待更多更大樣本量相關(guān)臨床研究在實(shí)踐中進(jìn)一步證明。

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