談核電設(shè)備制造業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋體系建設(shè)

方芳 中核蘇閥科技實(shí)業(yè)股份有限公司

經(jīng)驗(yàn)反饋，是指企業(yè)在處理不合格或不符合事件乃至質(zhì)量問題和推進(jìn)良好實(shí)踐過程中，經(jīng)總結(jié)、分析而形成的并經(jīng)驗(yàn)證行之有效的，且有助于指導(dǎo)后續(xù)工作的操作/管理辦法，在類似情況中具備適用性和通用性，從而將形成的經(jīng)驗(yàn)，在特定領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行傳遞，并采取糾正、預(yù)防或改善的活動(dòng)預(yù)防不良問題再次發(fā)生和推廣成功實(shí)踐的過程[1]。其原理對(duì)個(gè)人也同樣適用。在核電行業(yè)的質(zhì)量保證體系中，是一種行之有效且重要的質(zhì)量改善工具。

2015年1月14日，國(guó)家核安全局、國(guó)家能源局和國(guó)防科工局三部委聯(lián)合發(fā)布《核安全文化政策聲明》，其中就有提到建立經(jīng)驗(yàn)反饋機(jī)制，要求核電行業(yè)建立有效的經(jīng)驗(yàn)反饋體系，要通過結(jié)合具體的案例教育，預(yù)防人因失誤的發(fā)生。這是從國(guó)家層面對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋機(jī)制提出統(tǒng)一的要求。在國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)IAEA《INSAG-4》中也有類似的提及。如果經(jīng)驗(yàn)反饋工作能夠有效的執(zhí)行和運(yùn)行，對(duì)核電裝備制造業(yè)的質(zhì)量意識(shí)提升、質(zhì)量成本降低、產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)提高都能起到良好的促進(jìn)提升作用。

一、經(jīng)驗(yàn)反饋信息的來源和分級(jí)管理

（一）來源

經(jīng)驗(yàn)反饋信息主要涉及核電項(xiàng)目在設(shè)計(jì)、制造、采購(gòu)、合同執(zhí)行等全過程，其途徑包括但不限于：相關(guān)企業(yè)內(nèi)、外部監(jiān)查/監(jiān)督/檢查；現(xiàn)場(chǎng)不符合項(xiàng)報(bào)告/調(diào)試意外事件/質(zhì)量投訴；設(shè)備制造過程中一般/較大/重大不符合項(xiàng)；見證/驗(yàn)收/設(shè)計(jì)變更/工程變更情況；制造過程中形成的良好實(shí)踐；國(guó)家主管部門、核監(jiān)管部門、買方和核電設(shè)施運(yùn)營(yíng)方推薦或要求實(shí)施經(jīng)驗(yàn)反饋的信息；歷史資料、國(guó)內(nèi)/外同行信息。

（二）分類分級(jí)管理

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，核電設(shè)備的制造往往是一個(gè)集成的系統(tǒng)工程，其發(fā)生偏離的機(jī)會(huì)是很多的。假如對(duì)每項(xiàng)“偏離標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”的事件均使用同一套標(biāo)準(zhǔn)或模式去管理，其消耗的成本和精力是巨大，也是核電設(shè)備制造企業(yè)所不能承受的，因此，有必要對(duì)“偏離標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分級(jí)管理。

按照信息的來源不同，可以分為外部和內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)反饋；根據(jù)處理方式的不同，可以分為需采取糾正或不需采取糾正措施；根據(jù)信息對(duì)核電設(shè)備質(zhì)量的影響，可以分為不良問題經(jīng)驗(yàn)反饋和良好實(shí)踐；根據(jù)信息的重要和緊急程度，可以分為緊急、重要和一般經(jīng)驗(yàn)反饋。

核電設(shè)備不同的行業(yè)、同一行業(yè)不同的核電制造企業(yè)，采取的分類方式不同，其管理要求和處理措施也不同。但歸根到底，都能對(duì)核電設(shè)備的質(zhì)量起到提升的作用。

二、經(jīng)驗(yàn)反饋的流程管理

經(jīng)驗(yàn)反饋是基于HAF003-1991《核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》[2]質(zhì)量保證體系建立的,是其重要環(huán)節(jié)之一。其管理流程是依附于質(zhì)量管理保證體系的運(yùn)行流程而流轉(zhuǎn)的。一般而言，分為以下五個(gè)流程：發(fā)生偏離—收集與輸入—總結(jié)與分析—糾正與糾正措施—分享與運(yùn)用，具體見圖1。

（一）發(fā)生偏離

經(jīng)驗(yàn)反饋的觸發(fā)，基本是因?yàn)橛小捌x標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”的事件發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)可以是來源于國(guó)家監(jiān)管部門的規(guī)定、核電設(shè)施運(yùn)營(yíng)方/采購(gòu)方的要求、企業(yè)自身的管理要求，如產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)規(guī)范、質(zhì)量保證體系大綱、大綱程序文件、作業(yè)指導(dǎo)文件等具體文件。當(dāng)發(fā)生了偏離事件，需識(shí)別偏離原因,可從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等方面開展識(shí)別工作，加以改進(jìn)；優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)/基準(zhǔn)，開展總結(jié)和固化。

（二）收集與輸入

根據(jù)偏離標(biāo)準(zhǔn)/基準(zhǔn)的影響程度、發(fā)生頻率、來源不同等因素進(jìn)行分類分級(jí)，減少投入，節(jié)約資源，提高效率。針對(duì)分級(jí)為一般問題的經(jīng)驗(yàn)反饋，可召開班組或部門例會(huì)進(jìn)行審查和分享；針對(duì)分級(jí)為典型問題，一般應(yīng)組織相關(guān)的部門進(jìn)行案例學(xué)習(xí)；針對(duì)分級(jí)為重復(fù)和重大的問題，應(yīng)開展根本原因分析，針對(duì)根本原因制定措施進(jìn)行整改。分級(jí)管理的示意圖見圖2。

對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋的分級(jí)管理，是勢(shì)在必行的，也是不可或缺的。對(duì)于核電裝備制造業(yè)來說，收到的經(jīng)驗(yàn)反饋渠道日趨增多，不進(jìn)行分級(jí)管理，每個(gè)經(jīng)驗(yàn)反饋案例都進(jìn)行根本原因分析，是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可取的，會(huì)造成資源的巨大浪費(fèi)。

（三）總結(jié)與分析

在開展原因分析的時(shí)候，首先要如實(shí)地記錄質(zhì)量問題發(fā)生/發(fā)現(xiàn)的過程、問題的發(fā)展過程、問題造成的后果、直接或者間接的影響，以及對(duì)質(zhì)量問題可能產(chǎn)生影響的環(huán)境和人員等因素。

在后續(xù)制定糾正/糾正措施時(shí)，這些記錄能提供支撐材料，同時(shí)也是開展經(jīng)驗(yàn)反饋的依據(jù)和重要參考信息。記錄過程、分析形成問題的過程，識(shí)別原因/根本原因，總結(jié)和凝練影響偏離的關(guān)鍵及重要因素。

根據(jù)問題的類型、重要程度和相關(guān)聯(lián)的領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)和綜合的初步分析，采取合適的質(zhì)量分析工具進(jìn)行根本原因分析。針對(duì)不合格或不符合類的經(jīng)驗(yàn)反饋，開展原因分析時(shí)，一般采取魚刺圖、5W1H分析法、故障樹、事件樹、成功樹等質(zhì)量工具。對(duì)于原因較復(fù)雜的質(zhì)量問題，推薦使用故障樹找尋底事件；對(duì)于原因較簡(jiǎn)單的質(zhì)量問題，推薦從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)等維度進(jìn)行分析，找到問題的癥結(jié)。

針對(duì)良好實(shí)踐類的經(jīng)驗(yàn)反饋，需要對(duì)其形成過程開展分析工作，對(duì)超出預(yù)期效果的關(guān)鍵或者重要環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，一般推薦使用魚刺圖或成功樹等質(zhì)量工具。

（四）糾正與糾正措施

根據(jù)分析的情況，采取糾正和糾正措施，進(jìn)行舉一反三，預(yù)防類似問題的再次發(fā)生。糾正就是對(duì)出現(xiàn)的“偏離標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”事件的糾錯(cuò)，糾正措施是預(yù)防問題再次發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)的“偏離標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”事件，可能能采取糾正，也可能不能采取糾正，因?yàn)槟承捌x標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”事件可能已經(jīng)成為既成事實(shí)，不能去改正，但預(yù)防其再次發(fā)生的糾正措施是一定存在的，也是必須有的。

對(duì)于“偏離標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”事件的糾正和糾正措施，其措施制定的質(zhì)量高低、合適與否都對(duì)整改經(jīng)驗(yàn)反饋的效果能夠起到非常關(guān)鍵的作用。如果糾正和糾正措施質(zhì)量高、適用性好，能起到事半功倍的效果，反之，可能效果甚微，甚至沒有改善，此時(shí)需要重新去審視原定的糾正和糾正措施，某些情況，可能還要回頭去審視前面階段分析出的原因是否合適，是否是原因找得不對(duì)，還是原因沒找到位。

在實(shí)際工作中，針對(duì)糾正和糾正措施，推薦采用SMART原則，即措施是明確的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可達(dá)到的（Attainable）、相關(guān)性的（Relevant）、有時(shí)限的（Time-Based），如果按照SMART原則制定措施，它不一定是最有優(yōu)的方案，但一定是可以抑制質(zhì)量問題的發(fā)生且能產(chǎn)生良好效果的。因?yàn)槟承r(shí)候，受制于當(dāng)前的技術(shù)能力、工藝能力、設(shè)備能力、環(huán)境影響、人員技能、成本等因素的影響，可能不一定能實(shí)施最優(yōu)方案，但改進(jìn)方案是可以實(shí)施的，或者說實(shí)施分階段分步驟的改進(jìn)方案對(duì)于企業(yè)來說，可能是更可行的。

（五）分享與運(yùn)用

固化有效措施，落實(shí)在程序、作業(yè)指導(dǎo)文件和管理流程中；開展培訓(xùn)宣貫，提高相關(guān)認(rèn)識(shí)；建立經(jīng)驗(yàn)信息庫(kù)，方便后續(xù)借鑒、參考和查閱。在實(shí)際運(yùn)用過程中，企業(yè)基本會(huì)建立分級(jí)的經(jīng)驗(yàn)審查流程，比如覆蓋全公司范圍的企業(yè)級(jí)、只覆蓋某一部門或領(lǐng)域的部門級(jí)、覆蓋某一班組、某一類工序或崗位的班組級(jí)。針對(duì)不同級(jí)別的經(jīng)驗(yàn)反饋，其審查流程和分享、運(yùn)用的領(lǐng)域也存在差異。

在信息化時(shí)代，企業(yè)結(jié)合日常辦公系統(tǒng)（OA系統(tǒng)）或者專用的質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，建立經(jīng)驗(yàn)反饋信息化軟件，或者在質(zhì)量管理信息化系統(tǒng)中開發(fā)相應(yīng)的模塊。在操作時(shí)，會(huì)結(jié)合使用具體的軟件功能，在經(jīng)驗(yàn)反饋信息系統(tǒng)中，對(duì)信息按照來源、年份、項(xiàng)目、類別、領(lǐng)域等建立目錄和索引，方便使用者查閱，提高其使用率。

三、經(jīng)驗(yàn)反饋推進(jìn)體系的關(guān)鍵和注意事項(xiàng)

（一）建立推進(jìn)制度或程序

結(jié)合核電裝備制造企業(yè)自身的管理情況和產(chǎn)品特點(diǎn)，建立經(jīng)驗(yàn)反饋推進(jìn)的制度或程序，作為推進(jìn)經(jīng)驗(yàn)反饋工作的依據(jù)。在制度中，可以明確歸口管理和參與的職責(zé)、梳理經(jīng)驗(yàn)反饋開展的流程、建立經(jīng)驗(yàn)反饋的覆蓋范圍、完善獎(jiǎng)勵(lì)和處罰的考核要求等。

（二）人員意識(shí)問題

目前，在大多數(shù)企業(yè)中，推進(jìn)經(jīng)驗(yàn)反饋體系的難度最主要是人員意識(shí)問題。各級(jí)人員對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，參與意識(shí)不強(qiáng)。尤其是部門領(lǐng)導(dǎo)，普遍存在對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋不夠重視，常常把經(jīng)驗(yàn)反饋視為某一部門、某一崗位的職責(zé)，而未把經(jīng)驗(yàn)反饋的推進(jìn)認(rèn)為是一個(gè)系統(tǒng)性的問題。在基層員工中，往往不愿意主動(dòng)暴露問題，害怕或者回避處罰。

針對(duì)這種情況，一是提升人員對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋的正確認(rèn)知，從正面進(jìn)行引導(dǎo)，讓其了解，經(jīng)驗(yàn)反饋工作開展得好，對(duì)我們的工作質(zhì)量是能起到提升和促進(jìn)作用的。二是要明確獎(jiǎng)懲的原則，對(duì)主動(dòng)暴露問題的應(yīng)開展獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)應(yīng)暴露但是沒有采取措施甚至隱瞞的應(yīng)嚴(yán)格懲處。三是提倡獎(jiǎng)勵(lì)為主的考核辦法，對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋工作開展得好、收集信息量多的部門或個(gè)人加大獎(jiǎng)勵(lì)的力度。

（三）人員技能問題

對(duì)于經(jīng)驗(yàn)反饋本身來說，它并不是處理“偏離標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”這個(gè)不合格或不符合問題流程中的一環(huán)，而是對(duì)于“偏離標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)”問題的總結(jié)和匯總，屬于一個(gè)提升綜合性績(jī)效的有力工具。但在實(shí)施時(shí)，需配備一定的資源，如開展原因分析和制定糾正措施的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行信息收集和鑒別的人員，進(jìn)行信息匯總和分類歸檔的人員，甚至組織更高級(jí)別的專家團(tuán)隊(duì)等，對(duì)經(jīng)驗(yàn)反饋歸口管理人員的技能有一定的要求，如經(jīng)驗(yàn)反饋的發(fā)起人，就需要其具備相應(yīng)的敏銳度、判斷力和綜合分析能力。因此，經(jīng)驗(yàn)反饋工作開展時(shí)，需建立一個(gè)歸口管理的團(tuán)隊(duì)，其成員覆蓋基本信息收集、信息判斷、綜合分析和協(xié)調(diào)、匯總和整理等項(xiàng)目。

（四）糾正措施的落實(shí)

經(jīng)驗(yàn)反饋能否落實(shí)，關(guān)鍵取決于糾正措施的落地。糾正措施能否落地，來源于糾正措施的適用性，是否具備可操作性。當(dāng)然，前提是原因分析找得對(duì)不對(duì)，如果原因分析得不到位，那糾正措施肯定是形同虛設(shè)，甚至還可能南轅北轍。原因分析為“人員意識(shí)不高”“人員意識(shí)不到位”“人員責(zé)任心不強(qiáng)”等都是要杜絕的，查找原因更應(yīng)該深挖管理、流程層面的原因。

如果原因分析到位，制定糾正措施時(shí)，就需要考慮可操作性。這里有兩點(diǎn)需要予以關(guān)注，一是要結(jié)合企業(yè)的現(xiàn)狀，來考慮最適宜的解決方案，而不要好高騖遠(yuǎn)，追求要最優(yōu)的解決方案。二是杜絕“培訓(xùn)解決一切問題”，要從職責(zé)、流程、管理要求等方面制定糾正措施。

四、經(jīng)驗(yàn)反饋推進(jìn)體系的建立和保障

核電裝備制造業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋工作能落到實(shí)處，對(duì)促進(jìn)質(zhì)量管理體系的運(yùn)行起到實(shí)際效果，也證明企業(yè)的HAF003-1991《核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》質(zhì)量體系運(yùn)行是充分的、有效的。為了使經(jīng)驗(yàn)反饋的效果能真正落實(shí)，必須建立起經(jīng)驗(yàn)反饋的推進(jìn)體系，包括建立推進(jìn)的組織機(jī)構(gòu)、明確職責(zé)、細(xì)化流程、確定管理要求、完善考核和獎(jiǎng)懲、納入企業(yè)文化等長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)，積極與國(guó)家監(jiān)管部門、核電運(yùn)營(yíng)方、采購(gòu)方及其他核電制造企業(yè)開展信息溝通和共享，建立和完善相應(yīng)的接口關(guān)系，拓展核電經(jīng)驗(yàn)反饋開展的范圍。必要時(shí)，可以在不同的核電裝備制造業(yè)、采購(gòu)方、核電業(yè)主和監(jiān)管單位之間建立多層次的專家?guī)?，參與和引導(dǎo)核電裝備制造企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)反饋工作。

核電裝備制造行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)反饋工作在信息積累、信息運(yùn)用等方面，需進(jìn)一步完善制度，加強(qiáng)激勵(lì)，提高員工參與經(jīng)驗(yàn)反饋的積極主動(dòng)性，提升經(jīng)驗(yàn)反饋工作的有效性，促進(jìn)溝通和共享，必將能促進(jìn)核電裝備的質(zhì)量提升。

五、結(jié)語

經(jīng)驗(yàn)反饋雖然是基于核電質(zhì)量保證體系的要求建立的，但其內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)是和GB/T19001-2016/ISO9001:2015《質(zhì)量管理體系要求》的第7.1.6條“組織的知識(shí)”是類似的。實(shí)際上，核電行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)反饋體系就是對(duì)組織的知識(shí)的具體實(shí)施和細(xì)化。從這個(gè)意義上來說，其實(shí)，經(jīng)驗(yàn)反饋體系的建設(shè)和推廣并不局限在核電行業(yè)，對(duì)于其他行業(yè)和組織，都是可以予以借鑒和參考。