內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響

張恩宇，李泉，吳璇，楊齊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科，北京 100010

胃癌是一種發(fā)生于黏膜或黏膜下層的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者的預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]。早期胃癌病情較為穩(wěn)定，多無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可直接通過(guò)手術(shù)進(jìn)行根治[2]。但傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷較大，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，目前，臨床多采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌，這兩種手術(shù)方法均屬于微創(chuàng)手術(shù)[3]。但目前臨床對(duì)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)較為成熟，可有效提高患者的生活質(zhì)量；但也有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可一次性切除完整的病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較低，預(yù)后良好[4]?；诖?，本研究探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化道腫瘤外科學(xué)》[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病理學(xué)檢查確診為胃癌；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性疾??；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重精神疾病，存在認(rèn)知功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組49例，對(duì)照組患者給予內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，觀察組患者給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。對(duì)照組中，男25例，女24例；年齡（51.24±4.56）歲；病變部位：胃角14例，胃竇24例，賁門(mén)胃底11例。觀察組中，男27例，女22例；年齡（51.31±4.51）歲；病變部位：胃角16例，胃竇21例，賁門(mén)胃底12例。兩組患者性別、年齡和病變部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療，常規(guī)麻醉后置入內(nèi)鏡，采用氬離子凝固法標(biāo)記切除范圍，隨后將腎上腺素和美蘭混合液注入患者黏膜下，使病變部位隆起，通過(guò)負(fù)壓將病灶吸入透明帽子中，將圈套器收緊后通電切除病灶，若病灶過(guò)大可分多次切除。觀察組患者給予內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后采用盧戈液標(biāo)記病變部位，于病灶周邊多點(diǎn)注射2 ml混合液（甘油果糖、腎上腺素、生理鹽水混合而成）抬高病變部位，隨后采用電刀分離黏膜和肌層，并沿標(biāo)記點(diǎn)采用Hook刀剝離突起黏膜，剝離過(guò)程中需不斷注射混合液確保黏膜始終處于抬高狀態(tài)，同時(shí)利用高頻電刀止血保障視野清晰，并采用止血鉗處理較大血管，剝離黏膜并確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后對(duì)裸露較大的血管進(jìn)行電凝止血，隨后縫合創(chuàng)面，術(shù)畢。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均需常規(guī)禁食，給予適量抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后7 h，抽取兩組患者外周空腹靜脈血4 ml，2800 r/min離心10 min，采用閃射比濁法檢測(cè)兩組患者胃腸功能指標(biāo)，包括血漿D-乳酸和二胺氧化酶水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括凋亡抑制因子livin和表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）。③評(píng)估兩組患者臨床療效，包括胃角、胃竇、賁門(mén)胃底等部位的病變整塊切除率。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、胃竇部穿孔、幽門(mén)部狹窄。⑤采用電話隨訪的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期2年的隨訪，隨訪時(shí)間截至2021年12月，記錄兩組患者的1、2年總生存率和疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 胃腸功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均明顯低于本組術(shù)前，且觀察組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者胃腸功能指標(biāo)的比較

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者livin、EGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者livin、EGF水平均明顯低于本組術(shù)前，且觀察組患者livin、EGF水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.4 臨床療效的比較

觀察組胃角切除16例，胃竇切除20例，賁門(mén)胃底切除11例，整塊切除率為95.92%（47/49）；對(duì)照組胃角切除14例，胃竇切除16例，賁門(mén)胃底切除8例，整塊切除率為77.55%（38/49）；觀察組患者的病變整塊切除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.184，P=0.007）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（3/49），低于對(duì)照組患者的22.45%（11/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.021）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.6 預(yù)后情況的比較

術(shù)后1年，兩組患者總生存率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2年，觀察組患者總生存率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 隨訪2年兩組患者生存及復(fù)發(fā)情況的比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)胃癌患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)過(guò)程中極有可能破壞胃部的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，延長(zhǎng)其恢復(fù)速度，因此近年來(lái)已逐漸被微創(chuàng)術(shù)式所取代[6]。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)是傳統(tǒng)的內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式，具有耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但局限性較大，一旦胃癌病灶直徑＞2 cm，極有可能出現(xiàn)一次性切除不完全的情況，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大，一定程度上影響了患者的預(yù)后[7]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上不斷改善和提高的一種新興術(shù)式，不僅具有內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，還能通過(guò)對(duì)多個(gè)部位進(jìn)行治療[8-9]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可通過(guò)高頻電切的方式一次性剝離病灶黏膜組織，不僅不會(huì)對(duì)周邊組織造成損傷，還可最大限度地保留胃的正常生理結(jié)構(gòu)，有助于進(jìn)一步加快患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)速度，促使患者盡早恢復(fù)正常生活，達(dá)到縮短住院時(shí)間的目的[10-11]。此外，注射混合液能加快病灶組織剝離速度，在一定程度上加快手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)電凝止血還能在一定程度上減少術(shù)中出血量，治療效果較為顯著[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，表明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有助于進(jìn)一步促進(jìn)早期胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)，幫助其盡早出院。

D-乳酸主要由腸道菌發(fā)酵而成，可反映腸道的損傷情況；二胺氧化酶主要存在于小腸黏膜上層絨毛細(xì)胞中，正常情況下含量較低，異常升高表明小腸黏膜出現(xiàn)損傷[14-15]。血清livin是一種細(xì)胞凋亡抑制因子，可通過(guò)阻斷凋亡受體和線粒體相關(guān)凋亡通路，在消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。EGF可直接參與腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程，同時(shí)還能抑制腫瘤細(xì)胞凋亡[16-17]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要利用高頻電刀剝離病灶組織，相比于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)組織的損傷較小，有助于降低對(duì)腸道黏膜的損傷，減少病灶殘留，有助于腫瘤細(xì)胞凋亡，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移的目的[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組患者D-乳酸、二胺氧化酶、livin、EGF水平均明顯低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可減輕對(duì)胃癌患者腸道黏膜的影響，還能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通過(guò)一次手術(shù)即可完整剝離病灶組織，避免病灶殘留而增加復(fù)發(fā)的可能性，在盧戈液對(duì)病灶組織進(jìn)行標(biāo)記后，該術(shù)式可根據(jù)病灶大小、位置或浸潤(rùn)程度選擇合適的電切刀，避免剝離時(shí)損傷周?chē)＝M織而提高并發(fā)癥發(fā)生率，且手術(shù)過(guò)程中反復(fù)在黏膜下注射混合液還能預(yù)防出血，有助于進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年，觀察組患者總生存率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的安全性較高，可有效改善患者的預(yù)后。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中仍有3例患者術(shù)后出現(xiàn)了出血、胃竇部穿孔，這可能與患者配合度不高有關(guān)。臨床還需在治療前做好患者的心理疏導(dǎo)，提高患者認(rèn)知程度，使其在手術(shù)過(guò)程中完全配合醫(yī)師，并加強(qiáng)針對(duì)性的并發(fā)癥預(yù)防和處理，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，如提前評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，評(píng)估患者的機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，根據(jù)其體征和機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)做好搶救準(zhǔn)備；針對(duì)出血患者，可先對(duì)其進(jìn)行抑酸或常規(guī)止血等保守干預(yù)，若無(wú)明顯效果可進(jìn)行內(nèi)鏡止血；診斷胃竇部穿孔患者，可配合腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠明顯促進(jìn)胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后，且安全性較高。