多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)宮頸癌根治術(shù)后患者自我管理效能、自我感受負(fù)擔(dān)的影響△

張秋君，高湛，劉騫豪，劉歡歡

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院1護(hù)理部，2婦產(chǎn)科，3康復(fù)醫(yī)學(xué)科，4精神衛(wèi)生科，鄭州 450052

宮頸癌在中國(guó)的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)[1]，作為較為常見(jiàn)的婦科腫瘤，中國(guó)每年宮頸癌新發(fā)病例約占全世界的28%[2]。雖然臨床提倡以手術(shù)、放療、化療等多種方式治療宮頸癌[3]，但是女性在面臨確診的情況下都會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，具有較大的心理負(fù)擔(dān)[4]。此外，宮頸癌及其相關(guān)治療等也會(huì)使患者存在一定程度的心理應(yīng)激反應(yīng)[5]，且該病會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一定程度的性功能及內(nèi)分泌方面的多種問(wèn)題[6]，手術(shù)治療也會(huì)在一定程度上給患者帶來(lái)較大的精神壓力?；颊卟粌H會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，還會(huì)加重軀體不適情況。宮頸癌相關(guān)癥狀及手術(shù)治療還會(huì)帶來(lái)一系列反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量[7]。在對(duì)宮頸癌患者的術(shù)后護(hù)理中，患者大多不了解術(shù)后護(hù)理中自我管理的重要性，并且傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式缺乏對(duì)患者綜合全面的教育和術(shù)后護(hù)理的引導(dǎo)。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）模式是近些年臨床興起的一種醫(yī)學(xué)模式，尤其是在疾病的治療和護(hù)理方面，通過(guò)現(xiàn)代化的管理及決策模式，配合小組協(xié)作，為患者提供專業(yè)化、規(guī)范化、全方位的服務(wù)模式[8]。以往研究中，關(guān)于MDT模式的研究多局限于單一干預(yù)應(yīng)用，很少將該模式用于腫瘤護(hù)理中。本研究通過(guò)將MDT模式與傳統(tǒng)的管理模式進(jìn)行對(duì)比，觀察其對(duì)宮頸癌術(shù)后患者自我管理效能及自我感受負(fù)擔(dān)的影響，為臨床宮頸癌術(shù)后護(hù)理工作提供一定的指導(dǎo)，同時(shí)幫助臨床正確認(rèn)識(shí)MDT模式的實(shí)施和應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2021年3月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院的行宮頸癌根治術(shù)的102例女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查首次確診為宮頸癌；②已婚；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④意識(shí)清晰[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙；②預(yù)期生存期＜1年；③存在其他系統(tǒng)腫瘤疾病或處于腫瘤進(jìn)展期。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②中途退出[8-9]。根據(jù)單雙號(hào)法將102例宮頸癌患者分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。對(duì)照組中，年齡45～50歲，平均（47.2±2.2）歲；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期22例。觀察組中，年齡44～51歲，平均（47.5±2.8）歲；TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期24例。兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均接受規(guī)范化的宮頸癌根治術(shù)，其中對(duì)照組予以常規(guī)的管理模式，患者入院后給予入院健康教育、宮頸癌術(shù)前及術(shù)后藥物使用方法、護(hù)理方法、飲食指導(dǎo)等。干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組 ①成立MDT團(tuán)隊(duì)管理小組，主要組成人員為婦科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科及心理咨詢醫(yī)師各1名，護(hù)士5名，所有人員工作經(jīng)驗(yàn)均在5年以上。②建立患者檔案，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合既往病史及發(fā)病原因、個(gè)人健康條件等制訂完善的護(hù)理計(jì)劃。由團(tuán)隊(duì)內(nèi)的護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行，并且在此期間及時(shí)跟蹤、了解患者的情況。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的工作執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期組織會(huì)議，針對(duì)護(hù)理期間患者出現(xiàn)的疑難情況進(jìn)行及時(shí)溝通并解決。③小組成員分工明確，臨床醫(yī)師結(jié)合患者的病歷和診治情況及時(shí)調(diào)整治療方案，護(hù)理人員針對(duì)患者的病情進(jìn)行客觀綜合評(píng)價(jià)。小組其他成員結(jié)合各自工作內(nèi)容，提出進(jìn)一步完善的護(hù)理建議和對(duì)策。同時(shí)，針對(duì)護(hù)理期間患者的需求及時(shí)調(diào)整臨床管理干預(yù)方案及護(hù)理內(nèi)容，確?；颊呓邮芸茖W(xué)、完善、專業(yè)的護(hù)理及健康指導(dǎo)。④了解宮頸癌根治術(shù)后患者用藥情況，觀察患者的依從性，并向其講解服用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者的用藥意識(shí)。考慮到宮頸癌患者大都存在一定的負(fù)性情緒，故在患者康復(fù)期間，注重患者的心理疏導(dǎo)，以多種方式轉(zhuǎn)移其注意力，予以一定的心理支持，恢復(fù)其心理平衡。宮頸癌根治術(shù)后，鼓勵(lì)患者盡早下床、勤翻身，并且術(shù)后適當(dāng)自行活動(dòng)，漸進(jìn)式增加每日的活動(dòng)量。指導(dǎo)患者正確使用凱格爾法完成術(shù)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)鼓勵(lì)病友之間溝通交流，并且引入成功案例，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮抑郁情況、生活質(zhì)量、自我管理效能、自我感受負(fù)擔(dān)及對(duì)護(hù)理工作的滿意情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[11]：干預(yù)前后采用 SAS、SDS對(duì)患者焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS、SDS各含有20個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分，其中，SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分為項(xiàng)目分值總和乘以1.25后的分值整數(shù)部分。SAS總分≤59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS總分≤62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。②歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQC30）[12]：干預(yù)前后采用EORTC QLQ-C30對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共15個(gè)維度29個(gè)條目，其中5個(gè)功能量表，包含患者軀體功能（5個(gè)條目）、角色功能（2個(gè)條目）、認(rèn)知功能（2個(gè)條目）、情緒功能（4個(gè)條目）、社會(huì)功能（2個(gè)條目）?；颊咦罱K測(cè)得的總體生活質(zhì)量則為各條目總分之和，分值越高，則說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。③中文版癌癥自我管理效能感量表（Chinese-version strategies used by people to promote health，C-SUPPH）[13]：干預(yù)前后采用C-SUPPH對(duì)患者自我管理效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分為正性態(tài)度、自我決策、自我減壓3個(gè)維度，共28個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法（1～5分），總分28～140分，最終分值越高，說(shuō)明患者自我管理效能越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.97。④自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）[14]：該量表包含經(jīng)濟(jì)、情感、身體負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，分別對(duì)應(yīng)2、3、5個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目分值為1分（從不）～5分（總是），條目8為反向計(jì)分項(xiàng)，SPBS總分為各條目累加值，＜20分說(shuō)明患者無(wú)明顯的宮頸癌自我感受負(fù)擔(dān)，20～29分說(shuō)明患者存在輕度的宮頸癌自我感受負(fù)擔(dān)，30～39分說(shuō)明患者存在中度的宮頸癌自我感受負(fù)擔(dān)，≥40分說(shuō)明患者存在重度的宮頸癌自我感受負(fù)擔(dān)。量表效度為1.00，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91。⑤采用自制滿意度調(diào)查表，對(duì)護(hù)理工作態(tài)度、護(hù)理工作技巧、護(hù)理溝通的情感支持、護(hù)理行為支持4個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，分值越高說(shuō)明患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度越高，該調(diào)查表信效度良好，Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理效能及自我感受負(fù)擔(dān)的比較

干預(yù)前，兩組患者C-SUPPH及SPBS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者C-SUPPH評(píng)分明顯高于對(duì)照組，SPBS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 干預(yù)前后兩組患者C-SUPPH及SPBS評(píng)分的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分的比較

2.3 焦慮、抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

2.4 滿意度的比較

觀察組患者滿意度總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者滿意度評(píng)分的比較（±s）

表4 兩組患者滿意度評(píng)分的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=51）觀察組（n=51）t值P值護(hù)理工作態(tài)度13.49±2.08 21.26±2.37 8.078 0.002護(hù)理工作技巧18.23±2.19 23.09±1.44 11.294 0.000護(hù)理溝通的情感支持17.46±2.03 21.09±1.42 12.032 0.000護(hù)理行為支持19.12±2.07 22.88±1.08 4.833 0.026總分79.66±3.37 93.27±1.42 10.462 0.000

3 討論

宮頸癌發(fā)病呈年輕化且發(fā)病率逐漸升高[12]。宮頸癌根治術(shù)因其手術(shù)部位較特殊，可造成患者生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)破壞，影響患者的內(nèi)分泌功能[14]，加之手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，不僅會(huì)造成患者不同程度的生殖系統(tǒng)及腸道功能紊亂，還會(huì)因疾病不適感[15]導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)一步導(dǎo)致消極情緒，影響患者根治術(shù)后的恢復(fù)，造成了患者不良心理感受，甚至病恥感[16]，從而降低了患者的術(shù)后自我管理效能及生活質(zhì)量。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，宮頸癌的手術(shù)、放療、化療等逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床的多學(xué)科綜合治療[16]。MDT模式是在患者治療及護(hù)理期間，由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員等構(gòu)建的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)，以患者的個(gè)體化需求為主要導(dǎo)向，團(tuán)隊(duì)成員之間相互分工、科學(xué)協(xié)作，以期幫助患者獲得個(gè)體化、全程、連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理和治療。該模式最先應(yīng)用于外科領(lǐng)域，并且存在較多的成功案例，也獲得了臨床的認(rèn)可，故將其推廣至婦科腫瘤患者手術(shù)治療及護(hù)理中。

自我管理效能為患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)行為的管理能力[17]，或患者處于特定環(huán)境中完成相關(guān)工作行為和管理的一種能力。宮頸癌患者對(duì)于疾病缺乏一定的專業(yè)護(hù)理知識(shí)，加之其對(duì)腫瘤的恐懼心理，在根治術(shù)后，更加需要科學(xué)專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。本研究中，通過(guò)采用MDT模式，發(fā)現(xiàn)觀察組患者自我管理效能水平明顯高于對(duì)照組，這說(shuō)明采用MDT模式能夠顯著提高患者的自我管理效能。而面對(duì)宮頸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體造成的生理和心理方面的影響，通過(guò)積極加強(qiáng)溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、針對(duì)性處理患者的需求，根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作中遇到的問(wèn)題給予?？迫娴闹笇?dǎo)，幫助患者提升自我管理效能，加強(qiáng)其對(duì)宮頸癌治療的自我管理認(rèn)識(shí)，從而幫助患者緩解面對(duì)因?qū)m頸癌本身及手術(shù)治療帶來(lái)的心理壓力，也積極緩解外界及社會(huì)輿論，改善患者的自我感受負(fù)擔(dān)。

有研究證實(shí)，自我感受負(fù)擔(dān)作為腫瘤幸存者所能夠感受到的最重要的一種應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者焦慮、內(nèi)疚等不良情緒；并且患者術(shù)后會(huì)因一系列的不適癥狀影響其身心健康，降低了術(shù)后患者的生活質(zhì)量[18]。本研究中，觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量和焦慮、抑郁等情況均有所改善，并且顯著優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)MDT模式不僅能夠幫助改善患者術(shù)后的一系列負(fù)性情緒和心理感受，同時(shí)還能夠借助家屬對(duì)患者性格、情緒及日常生活方式的了解，幫助患者認(rèn)識(shí)并樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高術(shù)后配合治療的積極性和依從性，并且通過(guò)建立微信群、組織病友交流、引入成功案例，鼓勵(lì)患者之間積極溝通，在幫助患者獲得專業(yè)知識(shí)的同時(shí)建立良好的健康行為，獲取更多的來(lái)自病友、家庭和同伴的支持，增加了患者抗癌的信念和能力[19]。通過(guò)這一多維度的綜合全面的指導(dǎo)及護(hù)理，改善患者自我管理效能的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)了患者的抗癌信心，更有利于MDT模式實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理工作，使患者更加積極主動(dòng)地配合臨床治療和護(hù)理，進(jìn)而改善患者的負(fù)性情緒[20]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)MDT模式有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，減少臨床醫(yī)患糾紛。

綜上所述，MDT模式能夠顯著提高宮頸癌術(shù)后患者的自我管理效能，改善患者術(shù)后的一系列負(fù)性情緒和自我感受負(fù)擔(dān)，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。