快速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者康復(fù)進(jìn)程、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎性反應(yīng)的影響

王芳，黃桂香，孫青

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科，上海 201101

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除是主要的治療方法，腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于結(jié)腸癌臨床治療中的一種新型術(shù)式[1-3]。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)安全性高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等的優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌治療中[4-6]。但腹腔鏡手術(shù)也屬于有創(chuàng)手術(shù)，圍手術(shù)期相關(guān)干預(yù)措施對(duì)保障手術(shù)效果十分重要。既往常規(guī)干預(yù)措施包括術(shù)前24 h給予清潔灌腸、口服瀉藥和腸道消炎藥等，會(huì)對(duì)患者的消化系統(tǒng)造成一定的侵襲和干擾，可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸癌患者多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)的長(zhǎng)時(shí)間禁食可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)加重從而對(duì)患者術(shù)后免疫功能造成不良影響。因此，常規(guī)干預(yù)措施易加重患者的術(shù)后相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)不利?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念對(duì)常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)措施進(jìn)行了相關(guān)調(diào)整，包括多學(xué)科聯(lián)合優(yōu)化手術(shù)操作、縮短禁食時(shí)間、術(shù)后開(kāi)展早期活動(dòng)等措施，以減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7-8]。本研究探討FTS對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者康復(fù)進(jìn)程、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者。診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)：①符合《結(jié)腸癌切除術(shù)后結(jié)腸鏡隨訪方案指南——美國(guó)結(jié)直腸癌多中心工作組和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的最新共識(shí)（2006年）》[9]中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療依據(jù)《腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(shí)》[10]執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌；②均接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前放化療治療史；②存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③既往腸梗阻病史；④合并急腹癥、腸道出血、穿孔等疾病或癥狀；⑤合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或重癥疾??；⑥處于其他外科手術(shù)或創(chuàng)傷后恢復(fù)期，處于心腦血管系統(tǒng)不良事件急性期；⑦既往嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良史；⑧合并免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入118例結(jié)腸癌患者，將2018年1月至2019年5月給予常規(guī)干預(yù)措施的59例結(jié)腸癌患者作為常規(guī)組，將2019年6月至2021年1月給予FTS干預(yù)措施的59例結(jié)腸癌患者作為FTS組。常規(guī)組中男38例，女21例；年齡34～61歲，平均（48.56±6.71）歲；體重指數(shù)18.56～26.37 kg/m2，平均（22.31±1.82）kg/m2；腫瘤直徑0.48～3.87 cm，平均（2.30±0.66）cm；腫瘤位置：橫結(jié)腸27例，左半結(jié)腸15例，右半結(jié)腸17例；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例，Ⅲ期22例。FTS組中男 37例，女 22例；年齡 34～65歲，平均（48.98±6.88）歲；體重指數(shù)19.48～25.66 kg/m2，平均（22.27±1.52）kg/m2；腫瘤直徑 0.89～4.05 cm，平均（2.33±0.77）cm；腫瘤位置：橫結(jié)腸26例，左半結(jié)腸14例，右半結(jié)腸19例；腫瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)健康宣教，術(shù)前72 h指導(dǎo)患者口服腸道消炎藥，給予清流質(zhì)食物；術(shù)前24 h進(jìn)行清潔灌腸，于術(shù)前1天20：00后禁食禁水。手術(shù)采用全身麻醉，術(shù)中控制補(bǔ)液量，術(shù)后常規(guī)留置尿管、胃管。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，患者肛門排氣恢復(fù)后拔除胃管，隨后開(kāi)始少量恢復(fù)飲食，根據(jù)患者意愿開(kāi)展下床活動(dòng)，術(shù)后5天拔除尿管，術(shù)后7天拔除引流管。

FTS組患者給予FTS干預(yù)，具體包括以下6個(gè)方面：①術(shù)前評(píng)估，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道功能、心理狀況等，向患者及家屬說(shuō)明后續(xù)各階段可能出現(xiàn)的生理、心理問(wèn)題，并說(shuō)明應(yīng)對(duì)方案，講解結(jié)腸癌相關(guān)知識(shí)及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明圍手術(shù)期的配合事項(xiàng)及注意事項(xiàng)。②針對(duì)性干預(yù)，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，NRS2002評(píng)分≥3分的患者遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、微量元素、電解質(zhì)等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予營(yíng)養(yǎng)混懸液、營(yíng)養(yǎng)乳劑等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；術(shù)前3天給予加溫至37～40℃的10%葡萄糖溶液500 ml口服，每天3次；術(shù)前12～24 h改為無(wú)渣飲食；術(shù)前12 h給予復(fù)方聚乙醇電解散（2包），溶于5%葡萄糖溶液700 ml中加溫后口服；術(shù)前3 h給予5%葡萄糖溶液300 ml口服；術(shù)前不給予腸道清潔灌腸和腸道消炎藥物。③置管干預(yù)，術(shù)前不留置胃管，必要時(shí)于術(shù)前30 min留置胃管，麻醉清醒或術(shù)后24 h后拔除；術(shù)前30 min留置尿管，術(shù)后2天內(nèi)拔除。④術(shù)中保溫，術(shù)前30 min對(duì)溫控手術(shù)床進(jìn)行預(yù)熱加溫，術(shù)中手術(shù)床保持恒溫37℃，術(shù)中監(jiān)測(cè)肛溫；術(shù)前30 min將輸注液、消毒液預(yù)加溫至37℃，血制品以恒溫箱保溫；非手術(shù)區(qū)與肢體遠(yuǎn)端均使用手術(shù)巾、棉被等保暖。⑤麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)后預(yù)防性給予非甾體抗炎藥物聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，預(yù)防性鎮(zhèn)痛給予帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射，每天2次，連續(xù)用藥3天。⑥術(shù)后干預(yù)，麻醉清醒給予溫開(kāi)水10 ml口服，術(shù)后12～24 h在無(wú)嘔吐、腹脹等不適癥狀的情況下給予半流質(zhì)食物，食物總量不超過(guò)1500 ml；術(shù)后如排尿情況正常則于術(shù)后1天拔除尿管；術(shù)后第1天開(kāi)始床上活動(dòng)，術(shù)后2天無(wú)異常開(kāi)始床旁適度活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)，包括禁食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。②術(shù)前、術(shù)后3天，抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③術(shù)前、出院前，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）。④出院前比較兩組患者康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，包括術(shù)后48 h疼痛程度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間，其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估，總分 0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。⑤比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用K-S法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布狀態(tài)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

FTS組患者禁食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，但FTS組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

手術(shù)前，兩組患者TRF、ALB、PAB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院前，兩組患者TRF、ALB、PAB水平均高于本組術(shù)前，且FTS組患者TRF、ALB、PAB水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前和出院前兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

2.4 康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

FTS組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。常規(guī)組發(fā)生惡心嘔吐3例、腹脹2例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.47%（5/59）；FTS組發(fā)生腹脹1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為1.69%（1/59）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.810，P=0.094）。

3 討論

FTS主要以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)為核心[11-12]。通過(guò)圍手術(shù)期給予一系列的FTS干預(yù)措施，聯(lián)合多學(xué)科共同制訂優(yōu)化且科學(xué)的干預(yù)措施對(duì)縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、提高康復(fù)水平有重要意義[13-15]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與機(jī)體的多種功能密切相關(guān)，特別是與患者的免疫功能相關(guān)，而免疫功能與患者術(shù)后恢復(fù)、預(yù)后等均密切相關(guān)[16-17]。結(jié)腸癌患者多合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，既往常規(guī)的術(shù)前、術(shù)后禁食方案會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良，甚至可能影響患者的免疫功能，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。FTS措施優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)后禁食方案，可減輕圍手術(shù)期禁食對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不良影響。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，可據(jù)此給予針對(duì)性的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，能夠迅速改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助患者將身體調(diào)整至最佳狀態(tài)以接受手術(shù)治療，不僅有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，還可輔助提高患者的術(shù)后免疫功能，有利于保障手術(shù)療效及抗腫瘤效果。

疼痛是手術(shù)治療的正常反應(yīng)，但劇烈疼痛可誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，以血壓升高、心率加快等最為常見(jiàn)，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)延遲、過(guò)度免疫等，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。FTS通過(guò)優(yōu)化術(shù)中麻醉方案與術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案，可更有效地減輕患者的術(shù)后疼痛程度，自控鎮(zhèn)痛泵可根據(jù)患者的自評(píng)感受按需鎮(zhèn)痛，既可避免過(guò)度鎮(zhèn)痛又可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，可明顯提高患者的術(shù)后舒適度。術(shù)后炎性反應(yīng)是術(shù)后常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)腸特殊的生理環(huán)境也更易發(fā)生炎性反應(yīng)，而炎性反應(yīng)也可導(dǎo)致炎性滲出物增多、術(shù)后愈合延遲甚至可能引發(fā)全身炎性反應(yīng)而危及患者的生命安全。手術(shù)與麻醉等操作可抑制胃腸功能，而長(zhǎng)時(shí)間的胃腸功能抑制可能誘發(fā)胃腸黏膜病變，激活單核巨噬細(xì)胞、自由基、內(nèi)皮細(xì)胞等，導(dǎo)致促炎因子 CRP、IL-6 及 TNF-α等的大量釋放[18-19]。同時(shí)胃腸功能下降可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能減退，使細(xì)胞感染風(fēng)險(xiǎn)升高。PCT是目前細(xì)菌感染的常用血清標(biāo)志物。FTS措施于術(shù)后預(yù)防性使用非甾體抗炎藥物具有良好的拮抗術(shù)后炎性反應(yīng)的作用，能夠有效減輕術(shù)后炎性反應(yīng)程度，甚至能在一定程度上阻斷術(shù)后嚴(yán)重全身炎性反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)程。FTS的術(shù)中保溫措施能夠減輕溫差對(duì)患者造成的刺激，減小患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組患者禁食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，提示FTS干預(yù)能夠加快腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)進(jìn)程，提高恢復(fù)水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，但FTS組患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組，提示術(shù)后兩組患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，F(xiàn)TS措施能夠更好地減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)，降低術(shù)后細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，出院前，兩組患者TRF、ALB、PAB水平均高于本組術(shù)前，且FTS組患者TRF、ALB、PAB水平均高于常規(guī)組，提示手術(shù)治療后兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均有所改善，而FTS干預(yù)能夠更有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為保障手術(shù)療效、輔助提高患者免疫功能奠定了良好基礎(chǔ)。FTS組患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、輸液時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，提示FTS干預(yù)能夠有效減輕患者的術(shù)后疼痛程度，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，這與周才進(jìn)等[20]的研究結(jié)論相符。

綜上所述，F(xiàn)TS能夠加快腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)，為保障手術(shù)療效及后續(xù)抗腫瘤治療提供了理想基礎(chǔ)。