靜脈血栓栓塞癥預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查

丁冉冉 尹彥紅 郭 卿 馬夢(mèng)飛 李 鑫 楊朝霞

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟(jì)南 250017；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東 泰安 271000

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）在內(nèi)的血栓栓塞性疾病，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大常見(jiàn)的心血管疾病［1］，也是住院患者可預(yù)防的醫(yī)院內(nèi)死亡原因之一［2-3］。研究顯示，我國(guó)每年新發(fā)VTE患者約21 929例，且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)105 723例住院患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，VTE 患者住院率從3.2/10萬(wàn)上升至17.5/10萬(wàn)［4］。研究報(bào)道，在未采取任何預(yù)防措施的情況下住院患者VTE 發(fā)生率高達(dá)10%～40%［5］。規(guī)范VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防及治療措施等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)VTE 的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵的作用。本研究旨在探討綜合性醫(yī)院VTE 的預(yù)防現(xiàn)狀，以期為VTE精準(zhǔn)防控提出改進(jìn)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2021 年 2 月 20 日 00∶00～24∶00 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院所有年齡≥18 周歲的住院患者作為調(diào)查對(duì)象。共納入1 426 例患者，年齡為18～96 歲，平均年齡為（55.81 ± 21.05）歲，其中男性732例，女性694例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究工具 采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估所有納入研究的患者；使用自行設(shè)計(jì)的靜脈血栓栓塞癥防控現(xiàn)狀調(diào)查表對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、預(yù)防現(xiàn)狀以及發(fā)生VTE 的患者狀況進(jìn)行調(diào)查。靜脈血栓栓塞癥防控現(xiàn)狀調(diào)查表包括3部分：①基本情況：科室、患者總?cè)藬?shù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、已發(fā)生VTE 的人數(shù)；②已發(fā)生VTE 患者的病例資料：包括基本信息（姓名、性別、年齡、入院診斷）、血栓情況（靜脈血栓發(fā)生時(shí)間、來(lái)源、部位）；③防控措施落實(shí)現(xiàn)狀：包括預(yù)防措施（基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防）和治療措施（抗凝，溶栓，濾器置入）。

1.2.2 資料收集方 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和病例調(diào)查相結(jié)合的方式。①使用2009版Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估1 426 例患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況。②預(yù)防措施：現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者飲食、飲水情況，是否知曉VTE 相關(guān)知識(shí)，病區(qū)護(hù)士是否指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉；查看醫(yī)囑是否使用梯度壓力彈力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵等物理器械；是否使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓。③治療措施：查看醫(yī)囑是否使用抗凝、溶栓藥物；是否有濾器置入手術(shù)記錄等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或率表示，計(jì)量資料采用表示，對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、預(yù)防現(xiàn)狀，VTE 發(fā)生科室、部位、診療護(hù)理等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分布情況

通過(guò)對(duì)1 426 例住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有患者均已進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、極高危（≥ 5 分）患者分別為287（20.13%）、185（12.97%）、520（36.47%）、434（30.43%）例。

2.2 預(yù)防措施落實(shí)情況

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和病歷查閱等方式調(diào)查1 426例住院患者VTE預(yù)防措施落實(shí)情況，見(jiàn)表1。

表1 預(yù)防措施落實(shí)情況（n=1 426）

2.3 VTE患者的科室分布情況

本次現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，共37 例患者發(fā)生VTE，其科室分布情況見(jiàn)表2。

表2 VTE患者科室分布情況（n=37）

2.4 VTE發(fā)生部位

37例VTE患者的靜脈血栓發(fā)生部位，小腿肌間靜脈25 例（67.57%），腓靜脈2 例（5.41%），脛后靜脈 2 例（5.41%），腓靜脈 + 小腿肌間靜脈 2 例（5.41%），脛后靜脈+小腿肌間靜脈2 例（5.41%），多發(fā)部位（左髂總靜脈+大隱靜脈+股總靜脈+股淺靜脈 + 腘靜脈 + 脛后靜脈）1 例（2.70%），深靜脈+肺栓塞3例（8.11%）。

2.5 VTE患者治療措施實(shí)施情況

通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查了解37 例VTE 患者治療措施的落實(shí)情況，采取抗凝治療、溶栓治療、濾器置入的患者分別有 30 例（81.08%）、4 例（10.81%）、3 例（8.11%）。

3 討 論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

VTE 作為住院患者非預(yù)期死亡的重要原因之一，正確識(shí)別患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施是控制VTE 發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，1 426例患者已全部進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估率為100%，由此可見(jiàn)隨著《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》《構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系》等文件推行，VTE已經(jīng)引起醫(yī)院及臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。風(fēng)險(xiǎn)分層中極高危、高危、中危、低?；颊呷藬?shù)所占的比例分別是30.43%、36.47%、12.97%、20.13%，高危及以上的患者占比為66.90%，與陳德鳳等［7］研究結(jié)果相近，說(shuō)明綜合性醫(yī)院VTE 高?；颊哒急容^高。極高危人數(shù)占比較大的科室分別為ICU 100%（55/55）、神經(jīng)科病區(qū)75.00%（75/100），考慮主要與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，提示相關(guān)臨床科室需要更加注重對(duì)VTE預(yù)防措施的落實(shí)。

3.2 預(yù)防措施落實(shí)情況

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各個(gè)專科指南及建議［8-13］強(qiáng)調(diào)，有效的護(hù)理預(yù)防措施對(duì)降低VTE 的發(fā)生具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施的落實(shí)率僅為72.72%（1 037/1 426），可能是由于住院患者未意識(shí)到基礎(chǔ)預(yù)防措施對(duì)預(yù)防VTE的有效性，導(dǎo)致對(duì)基礎(chǔ)預(yù)防措施行為依從差，不能主動(dòng)參與到VTE的基礎(chǔ)預(yù)防行為中。VTE的物理預(yù)防措施包括梯度壓力彈力襪、間歇性充氣加壓裝置和足底靜脈泵，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有6.87%（98/1 426）的高危人群采用梯度壓力彈力襪進(jìn)行預(yù)防，28.12%（401/1 426）的高危人群采用間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行預(yù)防，可見(jiàn)物理預(yù)防措施在臨床上的執(zhí)行效果并不理想，與劉曉涵等［14］的研究結(jié)果一致，分析原因可能為物理預(yù)防措施的使用需要遵循醫(yī)囑，但臨床和護(hù)理對(duì)VTE預(yù)防措施的重視程度有差別，導(dǎo)致該措施落實(shí)困難；此外，使用梯度壓力彈力襪和間歇性充氣加壓裝置會(huì)產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因拒絕使用，同樣導(dǎo)致該措施落實(shí)率不高。在VTE高危情況下，采用藥物預(yù)防可以有效降低VTE發(fā)生率［15］，本研究中僅有44.86%（511/1 139）的患者采用藥物預(yù)防，使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防會(huì)增加出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床在使用抗凝藥物前需權(quán)衡VTE 預(yù)防需要和患者出血傾向，導(dǎo)致藥物預(yù)防在臨床上也存在局限性。

3.3 VTE發(fā)生率與發(fā)生科室

本研究發(fā)現(xiàn)，VTE 發(fā)生率為2.59%（37/1 426），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的17.5%［4］，可能與院內(nèi)早期篩查并積極采取相關(guān)預(yù)防措施有關(guān)。37 例患者中醫(yī)院相關(guān)VTE 的發(fā)生率為51.35%（19/37），院外VTE發(fā)生率為48.65%（18/37）。研究表明，入院后的一些有創(chuàng)性操作及放化療均會(huì)增加VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］。VTE 發(fā)生率最高的科室為神經(jīng)科病區(qū)27.03%（10/37），本院神經(jīng)科病區(qū)為腦卒中病區(qū)，腦卒中患者由于肢體功能障礙、長(zhǎng)期臥床、脫水治療等因素導(dǎo)致患者容易發(fā)生 VTE［17］；其次為 ICU 病區(qū)18.92%（7/37），ICU患者病情危急，接受治療的時(shí)間長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等加大VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［18］；此外，呼吸科病區(qū)的患者由于慢性肺功能損害導(dǎo)致患者出現(xiàn)長(zhǎng)期低氧血癥、繼發(fā)感染等使患者處于高凝狀態(tài)，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高［19］。發(fā)生VTE的科室與極高?；颊哒急却蟮目剖蚁嘁恢?，說(shuō)明此類患者具有易栓傾向，應(yīng)高度重視其預(yù)防措施的落實(shí)。PE的發(fā)生率僅為0.21%（3/1 426），3例PE患者均存在下肢DVT，相關(guān)研究證實(shí)，下肢DVT 是引起PE 的常見(jiàn)原因［20］，因此臨床應(yīng)更加重視對(duì)下肢DVT的診療。

3.4 VTE發(fā)生部位

VTE 按照其形成部位分為中央型、周圍型和混合型［21］。中央型血栓指血栓累及腘靜脈及其近端，其繼發(fā)PE的可能性較大且預(yù)后較差，如髂靜脈、股靜脈、腘靜脈；周圍型血栓指血栓累及腘靜脈遠(yuǎn)端，其危險(xiǎn)性較小，預(yù)后較好，如肌間靜脈血栓，腓靜脈血栓，脛前、脛后靜脈血栓；混合型血栓則是包括以上兩種。本研究發(fā)現(xiàn)，肌間靜脈是血栓最容易累及的部位，與劉芳等［18］報(bào)道相一致，這可能與肌間靜脈特殊的解剖位置有關(guān)，如分支多，管徑細(xì)，缺乏靜脈瓣膜，血流速度緩慢等［22］。腓靜脈和脛后靜脈是比目魚肌靜脈引流的靜脈，當(dāng)機(jī)體制動(dòng)導(dǎo)致肌肉泵的功能減弱，比目魚肌靜脈瘀滯，使血栓容易進(jìn)展至腓靜脈和脛后靜脈，進(jìn)而累及多支靜脈［23］。本研究有3例肺栓塞患者，其中血栓發(fā)生在右肺者2例，發(fā)生在左肺者1 例，與文獻(xiàn)報(bào)道右肺多于左肺相符［22］。

3.5 VTE患者的治療措施

VTE一旦形成，應(yīng)積極給予合理的抗凝、溶栓、濾器置入等治療。37 例VTE 患者中，81.08%（30/37）的患者采取了抗凝治療，但仍有18.92%（7/30）的患者由于存在抗凝禁忌而未進(jìn)行抗凝治療，表明隨著VTE預(yù)防、診斷、治療等相關(guān)指南出臺(tái)，大部分醫(yī)生都會(huì)在排除禁忌的情況下按照指南的要求對(duì)患者應(yīng)用抗凝藥物［25］。本研究中10.81%（4/37）的患者采取了溶栓治療，其中3例為DVT伴PE，1例為多發(fā)部位血栓。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南推薦，對(duì)于嚴(yán)重的髂股靜脈血栓和已經(jīng)發(fā)生PE 的患者建議使用溶栓治療［10］。本研究中8.11%（3/37）的VTE 患者進(jìn)行濾器置入，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)下腔靜脈濾器置入可以有效攔截脫落的血栓，防止致命性PE的發(fā)生，但濾器置入人體后自身發(fā)生異物排異反應(yīng)，導(dǎo)致濾器與血管壁的接觸點(diǎn)容易發(fā)生血管壁增生，使VTE患者病情惡化［26］，所以目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)于VTE患者不主張常規(guī)行濾器置入術(shù)。

本研究通過(guò)對(duì)VTE預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率為100%；基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)相對(duì)較好而物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施落實(shí)情況有待進(jìn)一步提高；VTE 發(fā)生率為2.59%，以神經(jīng)科病區(qū)、ICU病區(qū)和呼吸內(nèi)科病區(qū)居多，發(fā)生部位多以小腿肌間靜脈血栓為主，并以抗凝作為主要治療措施。建議醫(yī)院和臨床科室加強(qiáng)對(duì)VTE的重視，根據(jù)科室自身的情況制定不同的預(yù)防措施，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施的落實(shí)情況的監(jiān)督，以期提高預(yù)防措施落實(shí)率，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突