SD-OCT評(píng)估孔源性視網(wǎng)膜脫離硅油填充術(shù)后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變

梁四妥，張 歆，孔垂普，趙 華，盧麗麗，劉雅聰，楊 艷，趙青亞

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)解剖復(fù)位后視網(wǎng)膜下積液(subretinal fluid，SRF)、黃斑區(qū)橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)和外界膜(external limiting membrane，ELM)中斷或缺失、黃斑前膜、黃斑水腫、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留、黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄、內(nèi)核層微小囊樣水腫等改變是影響術(shù)后視力預(yù)后的主要因素[1]。目前有關(guān)RRD行玻璃體切除硅油填充術(shù)后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變觀察較少。為此，本研究應(yīng)用頻域光學(xué)相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)評(píng)估RRD硅油填充術(shù)后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)及形態(tài)的改變。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2019-11/2021-07就診于滄州愛(ài)爾眼科醫(yī)院，診斷為RRD并行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)的患者27例27眼納入觀察組，其中男13例，女14例；右眼17眼，左眼10眼；年齡41～74(平均57.81±9.94)歲；病程3～90(平均21.33±22.33)d；視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)23眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡41～74歲；(2)患眼診斷為RRD，初次發(fā)病具有手術(shù)指征，并行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)；(3)術(shù)后至少隨訪3mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部外傷、手術(shù)史；(2)伴有全身感染性、免疫性疾病及糖尿病等病史；(3)眼軸長(zhǎng)度>26.00mm或<21.00mm；(4)合并其他可能影響視力的眼部疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑前膜、葡萄膜炎等；(5)伴有影響SD-OCT檢查的眼部疾病如眼球震顫、嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁等。另選取年齡、性別、眼別與觀察組相匹配的健康志愿者30例30眼納入對(duì)照組，其中男12例，女18例；右眼20眼，左眼10眼；年齡38～71(平均59.10±9.00)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)；②納入對(duì)象為經(jīng)臨床診斷為CP，其年齡和國(guó)籍不限;③納入研究試驗(yàn)組的干預(yù)措施為單獨(dú)針刺，對(duì)照組的干預(yù)措施為除針刺以外的其他治療措施，包括中成藥、中藥湯劑、中藥坐浴、西藥、微波和假針刺治療;④結(jié)局指標(biāo)：治療結(jié)束后的臨床療效、治療前后的CP癥狀指數(shù)(National Institutes of Healthy Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)評(píng)分變化量、白細(xì)胞降低有效率。

1.2方法

1.2.1手術(shù)情況觀察組患者均行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。術(shù)后面向下位2～3wk。所有患者手術(shù)順利，術(shù)后均未發(fā)生葡萄膜炎、眼內(nèi)感染、玻璃體積血、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo行視力、眼壓、SD-OCT等眼科檢查。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查并記錄最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logarithm of mininal angle resolution，LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，LogMAR=Lg(1/小數(shù)視力)，其中手動(dòng)換算為2.28，指數(shù)換算為1.86。手術(shù)前后視力變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：視力提高2行以上為視力提高，下降2行以上為視力下降，其他情況視為視力不變，其中視力低于0.1者以每變化0.02為1行。

1.2.2.2SD-OCT檢查應(yīng)用Cirrus HD OCT進(jìn)行SD-OCT檢查，采用HD Radial、HD21分析、Macular Cube 512×128三種掃描方式掃描，獲得滿意圖像后存儲(chǔ)。采用Cirrus Macular Cube 512×128掃描模式，以黃斑中心凹為中心進(jìn)行高密度層掃描，掃描區(qū)域6mm×6mm×2mm，自動(dòng)生成視網(wǎng)膜厚度圖，即可得到黃斑區(qū)中心子區(qū)厚度(1mm×1mm掃描范圍)、立方體體積(6mm×6mm掃描范圍)、立方體平均厚度(6mm×6mm掃描范圍)。采用SD-OCT內(nèi)置的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分析算法，檢測(cè)黃斑區(qū)平均神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)厚度、GCIPL最小厚度、平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(macular retinal nerve fiber layer，mRNFL)厚度、mRNFL最小厚度等數(shù)據(jù)。平均GCIPL厚度是指黃斑區(qū)各個(gè)扇形區(qū)域內(nèi)GCIPL厚度的平均值；GCIPL最小厚度指黃斑區(qū)各個(gè)扇形區(qū)域內(nèi)GCIPL厚度的最低值；平均mRNFL厚度是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度圖中神經(jīng)纖維層厚度最低值與最高值的平均值；mRNFL最小厚度是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度圖中神經(jīng)纖維層厚度的最低值。分別記錄中心子區(qū)厚度、立方體體積、立方體平均厚度、平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度，平均mRNFL厚度與mRNFL最小厚度。

2結(jié)果

2.1觀察組患者手術(shù)前后BCVA比較觀察組患者術(shù)前BCVA為手動(dòng)/眼前～0.8，術(shù)后1wk BCVA為0.05～0.9，術(shù)后3mo BCVA為0.05～0.6。術(shù)后3mo BCVA較術(shù)前提高20眼(74%)，不變2眼(7%)，下降5眼(19%)，其中視力下降的5眼中3眼術(shù)前未累及黃斑區(qū)，1眼術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留，1眼術(shù)后存在SRF。術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo BCVA(LogMAR)分別為1.43±0.77、0.61±0.23、0.69±0.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.482，P<0.01)，術(shù)后1wk，3mo BCVA均較術(shù)前改善(均P<0.01)，但術(shù)后1wk，3mo BCVA相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.293)。

2.2觀察組患者術(shù)后眼壓情況觀察組患者術(shù)后發(fā)生高眼壓5眼(19%)，采用降眼壓藥物或前房穿刺等方式控制后逐漸恢復(fù)正常。

2.3兩組研究對(duì)象SD-OCT測(cè)量參數(shù)比較觀察組患者術(shù)后1wk，1、3mo中心子區(qū)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.788，P=0.435)；術(shù)后1wk，1、3mo立方體體積、立方體平均厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.671、3.972，P=0.047、0.037)，且觀察組患者術(shù)后3mo立方體體積、立方體平均厚度較術(shù)后1wk，1mo及對(duì)照組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但觀察組術(shù)后1wk，1mo立方體體積、立方體平均厚度分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，較對(duì)照組差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組患者術(shù)后1wk，1、3mo平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度、mRNFL最小厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.021、0.577、0.647、1.177，P=0.979、0.565、0.482、0.316)，但較對(duì)照組均降低(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象SD-OCT測(cè)量參數(shù)比較

2.4觀察組患者術(shù)后黃斑區(qū)形態(tài)改變術(shù)后隨訪3～12mo，觀察組患者黃斑區(qū)形態(tài)未見(jiàn)明顯異常者11眼(41%)；發(fā)生SRF者9眼(33%)，其中1眼(4%)硅油取出術(shù)后8mo繼發(fā)黃斑裂孔；EZ中斷3眼(11%)；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留2眼(7%)；黃斑水腫2眼(7%)。SRF在SD-OCT檢查中特征表現(xiàn)：脫離較淺，范圍較廣；可僅有黃斑區(qū)泡狀或扁平狀脫離，橢圓體區(qū)明顯增強(qiáng)增寬；可斷續(xù)脫離呈多泡狀；很少有視網(wǎng)膜色素上皮脫離或隆起；隨時(shí)間延續(xù)SRF有逐漸吸收的趨勢(shì)。另外，多數(shù)累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)在SD-OCT檢查中呈現(xiàn)以下改變：ELM及其外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)缺失、紊亂；ELM及EZ逐漸呈節(jié)段狀顯現(xiàn)；ELM恢復(fù)連續(xù)性仍伴有EZ中斷；EZ中斷寬度逐漸縮小，恢復(fù)連續(xù)性或仍存在部分中斷，有逐漸修復(fù)趨勢(shì)。

3討論

RRD患者一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率可達(dá)90%以上，但術(shù)后視功能恢復(fù)仍不理想[2]。本研究納入患者玻璃體切除術(shù)前BCVA(LogMAR)為1.43±0.77，術(shù)后3mo BCVA(LogMAR)為0.69±0.34。術(shù)后視力提升空間有限，約平均從術(shù)前0.04提高到術(shù)后0.2。陸冰等[3]對(duì)40眼累及黃斑區(qū)的RRD患者行玻璃體切除聯(lián)合硅油充填術(shù)，BCVA約平均從術(shù)前0.05提高到術(shù)后0.3，與本研究相似。RRD尤其是RRD尚未累及黃斑區(qū)的患者術(shù)后視力下降風(fēng)險(xiǎn)高，易引起糾紛，術(shù)前需要充分溝通。Tode等[4]發(fā)現(xiàn)未累及黃斑區(qū)的RRD患者視力下降占53%，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)發(fā)現(xiàn)與對(duì)側(cè)眼相比中心凹及旁中心凹神經(jīng)纖維層、節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層厚度變薄，與本研究結(jié)果相似。他們推測(cè)可能是由于硅油填充導(dǎo)致節(jié)細(xì)胞凋亡。陳鈺虹等[5]根據(jù)玻璃體切除術(shù)中填充物不同將74眼患者分為氣體組和硅油組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6mo時(shí)硅油組患者毛細(xì)血管叢血流密度明顯低于氣體組，且BCVA變化與黃斑區(qū)無(wú)血管面積呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)硅油對(duì)黃斑區(qū)微血管密度具有破壞作用。此外，視盤血流減少亦可能與視力損傷相關(guān)[6]。另有硅油相關(guān)不明原因嚴(yán)重視力下降，其發(fā)生率為1%～29.7%。部分患者可自覺(jué)視野中心暗點(diǎn)，偶有患者出現(xiàn)色覺(jué)異常。視網(wǎng)膜外層光感受器細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及視神經(jīng)于上述并發(fā)癥中均可受累[1]。

RRD玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)后高眼壓發(fā)生率較高，本研究發(fā)生5眼(19%)。局部及全身應(yīng)用降眼壓藥物、必要時(shí)前房穿刺放液是有效的治療辦法。玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)后一過(guò)性或持續(xù)性高眼壓發(fā)生率為20%～35.6%。Roca等[7]認(rèn)為硅油填充期間眼壓是影響視力預(yù)后的重要因素，建議盡量降低眼壓，盡早取出硅油，對(duì)患者視力預(yù)后至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3mo立方體體積、立方體平均厚度較觀察組術(shù)后1wk，1mo及對(duì)照組均降低(P<0.05)，提示術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜6mm×6mm掃描范圍內(nèi)立方體體積、立方體平均厚度均有下降趨勢(shì)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄。觀察組術(shù)后1wk，1、3mo平均GCIPL厚度、GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度、mRNFL最小厚度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但較對(duì)照組均降低(P<0.01)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與內(nèi)叢狀層對(duì)應(yīng)的是節(jié)細(xì)胞胞體和樹(shù)突，提示神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞作為視路中的第三級(jí)神經(jīng)元，受損會(huì)影響視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)。mRNFL變薄反映的是神經(jīng)纖維層的萎縮情況[1]。中心凹完全依賴于脈絡(luò)膜循環(huán)，而非視網(wǎng)膜循環(huán)，這一特性也決定內(nèi)層視網(wǎng)膜易受損的特點(diǎn)。由此推測(cè)引起這些視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)變化的因素可能由原發(fā)病或缺血等因素引起，很難單獨(dú)衡量硅油填充、術(shù)后高眼壓等因素對(duì)其變化有無(wú)影響。Roohipoor等[8]對(duì)45眼累及黃斑區(qū)的RRD患者硅油填充術(shù)后3mo光學(xué)相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血管密度及黃斑中心凹及旁中心凹厚度均較對(duì)側(cè)眼低，與本研究結(jié)果相似。

本研究納入患者術(shù)后發(fā)生SRF 9眼(33%)，其中1眼(4%)繼發(fā)黃斑裂孔；EZ中斷3眼(11%)；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留2眼(7%)；黃斑水腫2眼(7%)。既往報(bào)道SRF多發(fā)生在視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)的患者，鞏膜扣帶術(shù)后多見(jiàn)，發(fā)生率16%～100%。蘇寧等[2]報(bào)道SRF富含各種蛋白質(zhì)(球蛋白、質(zhì)粒、纖維連接蛋白等)、透明質(zhì)酸、脂類、糖類等大分子及細(xì)胞碎片，這些化合物不能通過(guò)離子或水通道去除。SRF使視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層與光感受器細(xì)胞層距離增加，從而阻礙了視色素循環(huán)，加上光感受器細(xì)胞層與視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的分離引起了缺氧，從而影響視力。SRF持續(xù)存在，尚可導(dǎo)致進(jìn)行性光感受器細(xì)胞損害[9]。有研究報(bào)道玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療RRD，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離波及黃斑區(qū)及由下方裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離是SRF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而年齡增長(zhǎng)、術(shù)中通過(guò)放液孔放液可能會(huì)減少術(shù)后SRF發(fā)生[10]。此外，亦有研究報(bào)道SRF逐漸吸收后，視力可逐漸恢復(fù)，最終矯正視力不受影響，但仍可伴有視物變形。類固醇和非甾體類抗炎藥可減少SRF的發(fā)生率并縮短其持續(xù)時(shí)間[2]。微脈沖激光通過(guò)刺激RPE泵功能有助于SRF吸收[11]，這表明炎癥和RPE泵功能失代償可能參與SRF的發(fā)生機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)SRF有逐漸吸收的趨勢(shì)，吸收速度緩慢。但其中有1眼繼發(fā)黃斑裂孔，考慮除與少許視網(wǎng)膜前膜切線方向的牽引相關(guān)外，還與黃斑區(qū)SRF呈泡狀隆起有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體切除術(shù)后黃斑裂孔發(fā)生率為0.32%～1.9%，出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2d～161mo[12]。EZ及ELM的完整性是RRD術(shù)后中心視力預(yù)測(cè)的兩個(gè)敏感指標(biāo)，二者在修復(fù)過(guò)程中也密切相關(guān)，但目前還不清楚促進(jìn)修復(fù)的具體機(jī)制。本研究至隨訪末期EZ中斷3眼，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離均已累及黃斑區(qū)。SD-OCT可見(jiàn)術(shù)后早期ELM及其外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)缺失、紊亂，分別于術(shù)后20d，1、2mo ELM恢復(fù)連續(xù)性，EZ呈節(jié)段狀顯現(xiàn)，隨時(shí)間延續(xù)中斷寬度逐漸縮小，其中1眼硅油取出術(shù)后3d EZ中斷寬度擴(kuò)大，術(shù)后22d逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后48d EZ逐漸修復(fù)，但仍有少許中斷，其他文獻(xiàn)未見(jiàn)類似報(bào)道?？紤]可能與取油術(shù)前存在EZ中斷，屏障功能破壞，取油術(shù)后沒(méi)有硅油頂壓有關(guān)。術(shù)中熟練掌握重水相關(guān)操作規(guī)范能有效防止術(shù)后殘留，盡量不用，避免濫用，必要時(shí)取出殘留重水[13]。

綜上，本研究納入RRD患者硅油填充術(shù)后BCVA較術(shù)前改善，術(shù)后高眼壓發(fā)生率19%。術(shù)后3mo黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄，伴有平均GCIPL厚度與GCIPL最小厚度、平均mRNFL厚度與mRNFL最小厚度降低，亦可出現(xiàn)SRF、EZ中斷、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下重水殘留、黃斑水腫等多種形態(tài)改變，SRF有逐漸吸收趨勢(shì)，EZ中斷有逐漸修復(fù)趨勢(shì)，這些黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)及形態(tài)改變可能是影響視力預(yù)后的重要因素。SD-OCT對(duì)RRD術(shù)前及術(shù)后隨訪評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。由于硅油填充眼視力較差，固視不佳，OCTA檢查存在運(yùn)動(dòng)偽影或圖像顯示不清晰，故本研究未納入OCTA結(jié)果分析。但本研究樣本量較少，將擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察硅油取出術(shù)后SD-OCT及OCTA改變情況。