IOL Master 700與A超聯(lián)合角膜地形圖測量對白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差影響的比較

陳志剛，劉高勤

0引言

隨著白內(nèi)障顯微操作技術(shù)的迅速普及，白內(nèi)障摘除手術(shù)的數(shù)量有了明顯提高，2020年我國每百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率已超過3 000，今后努力的方向?qū)⑹窃谔岣呤中g(shù)量的同時，將防盲手術(shù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦泳珳?zhǔn)的屈光性手術(shù)[1]。白內(nèi)障手術(shù)的成功，除了需要熟練的操作技術(shù)外，還需要術(shù)前測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，因為白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺效果與術(shù)前人工晶狀體(IOL)度數(shù)的準(zhǔn)確測量息息相關(guān)。在眾多光學(xué)測量儀中，IOL Master 700生物測量儀憑借測量速度快、組織穿透性好、眼軸檢出率高等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但是，由于IOL Master儀器費用較高、部分患者的特殊性及不同地區(qū)眼科資源的不平衡，使得A超聯(lián)合角膜地形圖測量仍是測算IOL屈光度的常規(guī)方法。因此，本研究以IOL Master 700進(jìn)行對比，分析A超聯(lián)合角膜地形圖傳統(tǒng)測量方式在眼部生物學(xué)數(shù)據(jù)測量及術(shù)后屈光誤差控制的可靠性，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2020-07/2021-07在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并行手術(shù)治療的白內(nèi)障患者113例122眼，其中男40例43眼，女73例79眼；左眼69眼，右眼53眼；年齡39～92(平均68.2±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈檢查見晶狀體混濁，核分級Ⅱ～Ⅳ級，眼部生物學(xué)參數(shù)數(shù)據(jù)詳實。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部手術(shù)及外傷史；(2)干眼及角膜疾病史；(3)既往眼底疾病、懸韌帶及晶狀體位置異常；(4)術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂、IOL未植入等并發(fā)癥；(5)術(shù)后角膜嚴(yán)重水腫及嚴(yán)重炎癥反應(yīng)；(6)檢查不配合及失訪等。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1眼部參數(shù)測量術(shù)前所有患者均使用接觸式A超及IOL Master 700測量眼軸長度(AL)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)，使用角膜地形圖和IOL Master 700測量角膜曲率(Km)。檢查過程中，首先使用IOL Master 700進(jìn)行生物測量，然后進(jìn)行角膜地形圖檢查，最后行接觸式A超檢查。所有檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師在相同環(huán)境下及未散瞳情況下進(jìn)行。IOL Master 700測量：掃描均顯示經(jīng)過黃斑中心凹并選擇測量結(jié)果穩(wěn)定且信噪比(SNR)>2.0的數(shù)據(jù)。A超檢查：患者取仰臥位，鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，囑平視上方目標(biāo)，探頭輕輕接觸角膜，使其與視軸處于同一方向，選取波形較好數(shù)據(jù)，重復(fù)測量10次，取平均值。角膜地形圖檢查：使用TMS-4角膜地形圖儀進(jìn)行檢查，患者下頜置于下頜墊處，前額靠近額托處，測量前囑患者瞬目數(shù)次后，測量角膜曲率，重復(fù)3次，取平均值。

1.2.2IOL屈光度計算IOL Master 700測量儀選用自帶的SRK/T、Holladay Ⅰ、Barrett Universal Ⅱ和Haigis公式。A超及角膜地形圖選用SRK/T和Barrett Universal Ⅱ公式(網(wǎng)上計算)。無特殊情況下，IOL屈光度選擇以接近正視為主，有視近需求的患者則預(yù)留約-3D，術(shù)中實際植入的IOL屈光度主要結(jié)合IOL Master 700各公式計算結(jié)果、患者年齡、工作和生活用眼習(xí)慣、對側(cè)眼屈光狀態(tài)及意愿進(jìn)行選擇。

1.2.3手術(shù)方式表面麻醉后在2∶00位角膜緣做輔助切口，10∶30方向做角膜緣主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化儀吸除晶狀體核及皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入ZCB00或IQ人工晶狀體，水密切口。手術(shù)均由同一醫(yī)師順利完成，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2.4術(shù)后觀察術(shù)后3mo進(jìn)行電腦驗光，記錄患者術(shù)后等效球鏡度數(shù)(SE)。根據(jù)術(shù)中植入IOL的實際度數(shù)，得出術(shù)后預(yù)留目標(biāo)屈光度，術(shù)后SE與理論目標(biāo)屈光度之間的差值，即為算術(shù)屈光誤差(NE)。同時，計算平均絕對屈光誤差(MAE)、絕對屈光誤差中值(MedAE)、絕對屈光誤差最大值(MaxAE)及術(shù)后NE在±0.25、±0.5、±1.0、±2.0D范圍內(nèi)術(shù)眼所占的百分比。

2結(jié)果

2.1不同方法眼部參數(shù)測量結(jié)果的比較與IOL Master 700相比，A超聯(lián)合角膜地形圖測量的AL、ACD、Km值偏低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LT及散光值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 眼部參數(shù)測量結(jié)果

2.2不同測量方法和IOL屈光度計算公式術(shù)后屈光誤差比較術(shù)后不同測量方法IOL屈光度計算公式MAE差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=129.208，P<0.001)，其中IOL Master 700測量儀自帶的Barrett Universal Ⅱ公式MAE與 Holladay Ⅰ、Haigis、SRK/T公式比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.074、-3.455、-3.818，均P<0.01)，與A超聯(lián)合角膜地形圖計算公式SRK/T、Barrett Universal Ⅱ公式比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.378、-8.420，均P<0.01)，但I(xiàn)OL Master 700測量儀自帶的Holladay Ⅰ、Haigis、SRK/T公式MAE與A超聯(lián)合角膜地形圖計算公式SRK/T公式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。此外，IOL Master 700測量儀自帶的Barrett Universal Ⅱ公式MedAE值最小(0.260D)，A超聯(lián)合角膜地形圖計算公式Barrett Universal Ⅱ公式MedAE值最大(0.765D)。

表2 不同測量方法和IOL屈光度計算公式絕對屈光誤差比較 D

2.3不同測量方法術(shù)后屈光誤差的比較采用IOL Master 700測量儀自帶的Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時，術(shù)后預(yù)期屈光度為-0.48±1.2D，術(shù)后MAE為0.26(0.12，0.47)D，術(shù)后NE在±0.5D范圍內(nèi)患眼所占百分比為79.5%；采用A超聯(lián)合角膜地形圖Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時，術(shù)后預(yù)期屈光度為0.11±1.2D，術(shù)后MAE為0.77(0.46，1.10)D，術(shù)后NE在±0.5D范圍內(nèi)患眼所占百分比為27.9%，表明A超聯(lián)合角膜地形圖傳統(tǒng)測算方式在運用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時準(zhǔn)確性差，會造成明顯的屈光漂移。采用IOL Master700測量儀自帶的SRK/T公式計算IOL屈光度時，術(shù)后預(yù)期屈光度為-0.34±1.2D，術(shù)后MAE為0.33(0.15，0.64)D，術(shù)后NE在±0.5D范圍內(nèi)患眼所占百分比為61.5%；采用A超聯(lián)合角膜地形圖SRK/T公式計算IOL屈光度時，術(shù)后預(yù)期屈光度為-0.64±1.1D，術(shù)后MAE為0.37(0.20，0.67)D，術(shù)后NE在±0.5D范圍內(nèi)患眼所占百分比為63.1%，表明A超聯(lián)合角膜地形圖傳統(tǒng)測算方式與IOL Master 700在運用SRK/T公式計算IOL屈光度時結(jié)果相近，結(jié)果可靠，見表3。

表3 不同測量方法和IOL屈光度計算公式算術(shù)屈光誤差分布情況 眼(%)

3討論

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在2013年發(fā)布的計劃中將消除白內(nèi)障盲作為防盲治盲工作的優(yōu)先領(lǐng)域，提高白內(nèi)障摘除手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量是消除白內(nèi)障引起的盲和視力損傷的重點所在[3]。而精準(zhǔn)的術(shù)前眼部生物測量是保障白內(nèi)障手術(shù)質(zhì)量的必要條件，其中AL、ACD、LT及Km值是IOL屈光度計算中涉及的重要參數(shù)。目前，IOL Master 700被認(rèn)為是最準(zhǔn)確有效的生物測量儀，其采用掃頻光學(xué)相干斷層成像技術(shù)，具有“固視確認(rèn)、掃頻光源、可視化”的測量特點，可以一次完成眼部生物學(xué)參數(shù)的測量及黃斑區(qū)疾病的篩查[4-7]。但是臨床中仍存在白內(nèi)障程度極重，而無法測出AL的情況，加之新型生物測量儀價格不菲，基層醫(yī)院無法承擔(dān)，使得A超聯(lián)合角膜地形圖測算IOL屈光度的傳統(tǒng)方法仍廣泛在臨床中使用。因此，本研究以IOL Master 700為參照，探討傳統(tǒng)A超聯(lián)合角膜地形圖測量方法在眼部生物參數(shù)測量及IOL屈光度計算中的可靠性，以期為基層白內(nèi)障手術(shù)的開展提供參考。

本研究中，與IOL Master 700相比，A超測量的AL及ACD值較短，這與之前研究相一致[8-9]。分析導(dǎo)致這種差異的原因有兩方面：(1)兩種儀器測量原理不同。A超測量AL是利用超聲波反射原理，而IOL Master 700是利用部分光學(xué)相干原理，這也是兩種儀器測量差異的主要原因。(2)接觸式A超操作過程中需要接觸角膜，由于操作熟練程度及患者配合度等原因，使得A超測量結(jié)果會產(chǎn)生一定的誤差。此外，角膜地形圖測量的Km結(jié)果也較IOL Master 700偏低。TMS-4角膜地形圖儀是基于Placido盤原理的傳統(tǒng)角膜地形圖儀，由一個可換的25圈和31圈的小圓錐形Placido取像裝置組成，可在3s內(nèi)獲得6 400～7 936個數(shù)據(jù)，但是容易受到測量中患者頭位和眼位變化、鼻梁、眼瞼、淚膜、角膜上皮、眼眶等因素的影響[10]。IOL Master 700是通過掃描角膜中心1.5、2.4、3.2mm區(qū)域內(nèi)各6點(共18點)得到的角膜曲率[4]。兩種儀器測量原理不同是導(dǎo)致Km值差異的主要原因。

IOL屈光度計算公式的選擇也是影響術(shù)后屈光誤差的因素。本研究分析了IOL Master 700自帶Holladay Ⅰ、Haigis、SRK/T和Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示在所有生物學(xué)參數(shù)范圍內(nèi)，Barrett Universal Ⅱ公式數(shù)值最準(zhǔn)確，與其他3種公式計算的MAE值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究結(jié)果基本一致[11-12]。術(shù)后NE范圍也是衡量患者術(shù)后滿意度的指標(biāo)，Lundstr?m等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后NE在±1.0D范圍內(nèi)百分比至少占93%。本研究中，Barrett Universal Ⅱ公式術(shù)后NE在±1.0D范圍內(nèi)的患眼百分比為95.9%，SRK/T、Haigis和Holladay Ⅰ公式分別為94.3%、93.4%和91.8%，這表明Barrett Universal Ⅱ、Haigis、SRK/T公式具有良好的屈光預(yù)測準(zhǔn)確性。

盡管新一代公式Barrett Universal Ⅱ公式預(yù)測術(shù)后屈光狀態(tài)的準(zhǔn)確性更高，但是由于Barrett Universal Ⅱ公式需要的生物學(xué)參數(shù)較多，本研究中A超聯(lián)合角膜地形圖測量結(jié)果在運用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL屈光度時產(chǎn)生了約0.77D的遠(yuǎn)視漂移，這表明傳統(tǒng)的測量方式不宜使用Barrett Universal Ⅱ公式，以免造成偏差影響術(shù)后視覺質(zhì)量。而運用SRK/T公式時，術(shù)后NE在±0.50D范圍內(nèi)的患眼百分比為63.1%，這與IOL Master 700(61.5%)相近。上述結(jié)果表明在使用SRK/T公式計算IOL屈光度時，A超聯(lián)合角膜地形圖的方法是可靠的。

綜上所述，盡管IOL Master 700具有非接觸性、操作簡單、精確性高等特點，但因為在一些特殊病情(V級白核、角膜白斑、嚴(yán)重玻璃體積血、無法固視等)及儀器價格昂貴等原因，使得IOL Master并不能完全取代傳統(tǒng)A超聯(lián)合角膜地形圖的方式。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，運用第三代公式SRK/T計算IOL屈光度時，A超聯(lián)合角膜地形圖與IOL Master 700在控制術(shù)后屈光誤差方面具有高度一致性，說明在系統(tǒng)的操作培訓(xùn)后，傳統(tǒng)A超聯(lián)合角膜地形圖測算方式仍是可靠的。