減小后光學區(qū)直徑角膜塑形鏡矯治近視的臨床觀察

唐文婷，李佳倩，李世貝，李 靜，李凡杰，喻 謙

0引言

夜戴型角膜塑形鏡是一種通過反向幾何設計使角膜暫時矯形的高透氧接觸鏡[1]，我們的前期研究證實了其安全性及有效性[2-3]。目前普遍認為其延緩近視進展的機制為周邊視網(wǎng)膜呈近視離焦狀態(tài)[4-5]。近來有報道稱一種新的內表面光學設計即減小后光學區(qū)直徑(5mm back optic zone diameter，5mm-BOZD)相較于常規(guī)的后光學區(qū)直徑(6mm-BOZD)，能減小治療區(qū)并有效增加視網(wǎng)膜周邊近視離焦[6]，從而更有效地控制近視進展。一些短期的研究顯示減小后光學區(qū)直徑角膜塑形鏡驗配成功率高，不影響主觀視覺質量及鏡片中心定位、較為安全，并且能更好地控制眼軸增長[7-9]，但缺乏長期全面的觀察。

本研究通過隨機雙盲、1a時間的前瞻性對照試驗，通過眼軸長度(AL)、等效球鏡度(SE)、相對周邊屈光度(relative peripheral refraction,RPR)、最佳矯正視力(BCVA)評估有效性，裸眼近視力(NVA)、眼前節(jié)情況、角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)、角膜阻力因子(corneal resistance factor, CRF)、角膜補償眼壓(corneal-compensated intraocular pressure，IOPcc)、平均非侵入性淚膜破裂時間(average noninvasive Keratograph tear breakup time，NIKBUTav)和高階像差(higher order aberration，以RMSh表示)評估安全性。

1對象和方法

1.1對象采用前瞻性隨機對照試驗。選取2016-04/2019-01在我院眼科門診收治的青少年近視患者100例100眼(均取右眼數(shù)據(jù))，年齡8～15(平均11.72±2.11)歲。患者(在家長幫助下)填寫篩查問卷并進行相關檢查及試戴后入組。入選對象采取隨機的原則分為試驗組50例配戴5mm-BOZD角膜塑形鏡，對照組50例配戴6mm-BOZD角膜塑形鏡，入選標準:(1)近3mo內無角膜接觸鏡配戴及阿托品滴眼液等近視控制治療史；(2)無配戴角膜塑形鏡的禁忌證；(3)均為漢族，全身情況正常，無器質性眼疾；(4)雙眼BCVA(LogMAR)≤0.00，NVA正常；(5)屈光度檢查: 球鏡度-1.00～-5.00D，順規(guī)散光≤1.50D，逆規(guī)散光≤0.75D，且球鏡度/柱鏡度>2，無屈光參差；(6)NIKBUTav≥10s，角膜熒光素染色陰性；(7)依從性好，能完成按時治療及隨訪。排除標準：(1)眼部或全身疾病不適宜配戴角膜塑形鏡者；(2)需使用影響近視度數(shù)變化的治療方案(如激素、阿托品等)；(3)個人衛(wèi)生習慣不良，依從性差，不能配合檢查、按時治療及定時來院復查者。向所有患者及監(jiān)護人講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并告知為兩種治療方案隨機入組，簽署知情同意書。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1研究設計隨機方案由Excel生成。角膜塑形鏡為KATT設計(Precision Technology Services, ptsoptics.com)，材料為HDS100，根據(jù)廠商提供的軟件設置鏡片參數(shù)包括BOZD。試戴及復查均達到理想適配，患者均需在每日夜間至少戴鏡8h。使用統(tǒng)一的護理液和潤滑液。隨訪期間若有鏡片破損或劃痕較重的情況則及時更換鏡片。向患者及家屬強調規(guī)范戴鏡及復查的重要性，并建立微信群按時提醒并及時解答問題。

1.2.2樣本量計算根據(jù)兩樣本量相等的均值比較估算公式，假設檢驗效能為0.9，檢驗水準α=0.05。根據(jù)既往研究結果[10]，預計試驗組與對照組等效球鏡度的年增長量相差在0.50D以上有意義，標準差為0.70D，將參數(shù)用PASS11.0軟件輸入，得到n=35，考慮到30%的失訪率，35/0.7=50，每組需50例，總樣本量為100例。

1.2.3觀察指標隨訪觀察戴鏡1a期間的AL、SE、RPR(N30°，N20°，N10°，T10°，T20°，T30°；N為鼻側，T為顳側)、BCVA、NVA、眼前節(jié)情況、CH、CRF、IOPcc、NIKBUTav、RMSh。檢查時間統(tǒng)一為8∶00～10∶00am，且在摘鏡后2h內進行。檢查者為同一名資深眼科主治醫(yī)師，并經(jīng)過嚴格培訓及考核，檢查時對其設盲。

1.2.3.1AL 不散瞳情況下采用IOL Master 500光學生物測量儀檢查AL，單眼至少連續(xù)測量5次，且這5次波動≤0.02mm。結果可信后取平均值。

1.2.3.2SE 使用RM8900電腦驗光儀。所有受試者每次檢查前都使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以避免調節(jié)因素對檢查結果的影響。測量3次，且這3次波動≤0.50D，取平均值。

1.2.3.3RPR 使用WAM5500測試細節(jié)參考既往研究中報道[11]。重復測量5次并取平均值。RPR=Ma-M0(a代表周邊注視角度，0代表中心注視)。

1.2.3.4BCVA 包括高對比度BCVA(HC BCVA，對比度>90%)及低對比度BCVA(LC BCVA，對比度為10%)。應用ETDRS視力表2000(Precision Vision，美國)檢查并轉換為LogMAR視力，檢查距離為4m。先測試LC BCVA后測試HC BCVA。

1.2.3.5NVA 應用標準近視力表檢查，檢查距離為33cm，自然光或人工照明均可，結果轉換為LogMAR視力進行統(tǒng)計分析。

1.2.3.6眼前節(jié)情況應用SL-3E裂隙燈顯微鏡檢查，眼表體征用Efron分級量表分級[12]。

1.2.3.7CH和CRF及IOPcc 眼反應分析儀依據(jù)動態(tài)雙向壓平原理，測量出不受角膜因素干擾的IOPcc，同時計算出CH和CRF數(shù)值，評分大于5.0的3次結果取平均值。

1.2.3.8NIKBUTav 暗室環(huán)境下，使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀在患者第2次瞬目后(告知患者勿眨眼，堅持數(shù)秒)，設備自動計算并記錄。每眼連續(xù)測量3次取平均值。

1.2.3.9RMSh暗室環(huán)境下，使用iTrace視功能分析儀，瞳孔分析直徑取6mm，用Zernike多項式的均方根值(RMS)來表示，記錄總高階像差(RMSh)。

2結果

2.1兩組患者治療前一般資料本研究共收治青少年近視患者100例100眼，試驗組50例中有9例(丟失率為18%)退出試驗，退出原因為1例鏡片丟失未按時補配，1例學業(yè)重無法保證8h睡眠，1例因生病無法堅持配戴，6例不按時復查、失訪。對照組50例中有6例(丟失率為12%)退出試驗，退出原因為1例度數(shù)增加，不再適配，5例不按時復查、失訪。完成隨訪的兩組患者治療前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料

2.2兩組患者治療前后AL及SE變化情況兩組患者治療6mo及1a后AL變化及SE增加量比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者治療前后AL及SE變化情況

2.3兩組患者治療前后RPR變化情況治療1a后，兩組患者在N30°、N20°、T30°位點RPR的變化(治療1a-治療前)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后RPR變化情況

2.4兩組患者治療1a后視力比較兩組患者治療1a后HC BCVA、LC BCVA和NVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療1a后視力比較

2.5兩組患者治療1a后眼反應分析儀和NIKBUTav及RMSh比較兩組患者治療1a后眼反應分析儀和NIKBUTav及RMSh比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療1a后眼反應分析儀和NIKBUTav及RMSh比較

2.6兩組患者治療期間并發(fā)癥比較隨訪1a，試驗組出現(xiàn)G1級角結膜病變5眼(12.2%)，對照組7眼(15.9%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.241，P=0.623)。試驗組出現(xiàn)G2級角結膜病變6眼(14.6%)，對照組5眼(11.4%), 兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.201，P=0.654)。兩組患者均未中止戴鏡，無G3、G4級角結膜病變發(fā)生。試驗組患者早期主訴重影或眩光者7例(17.1%)，對照組5例(11.4%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.571，P=0.450)，且均隨治療時間的延長(2wk后)，癥狀逐漸消失。兩組患者均無視近模糊、視力波動癥狀。

3討論

目前，BOZD是定制角膜塑形鏡最重要的參數(shù)，減小BOZD能有效減小治療區(qū)，增加角膜中周部的陡化面積和程度[9，13]，而更寬的、更陡的中周環(huán)能誘導更高的周邊視網(wǎng)膜近視離焦，從而達到更好的近視控制效果[14-15]。目前這方面的研究很少，且多為1～2wk的短期試驗，本研究觀察減小BOZD角膜塑形鏡1a時間，并且觀察指標較為全面。本研究使用的WAM5500驗光儀是視野開放式的自動紅外線驗光儀，不會產(chǎn)生近感知調節(jié)引起的測量偏差，在中心和周邊30°范圍內屈光度測量具有較好的重復性和準確性[16]。本研究并未將垂直子午線及傾斜子午線RPR納入研究，因為查閱文獻[17]發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡引起后兩者的變化較小，且垂直、傾斜子午線的RPR與眼軸的改變相關性較小，水平徑線RPR在評估眼軸變化時最相關。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者1a后的Efron分級、主觀視覺質量比較差異均無統(tǒng)計學意義。這與Guo等[18]的研究結果一致。治療6mo后，5mm-BOZD組AL增加0.01mm，6mm-BOZD組增加0.08mm，前者眼軸延長較后者減少約0.07mm；治療1a后，5mm-BOZD組AL增加0.05mm，6mm-BOZD組AL增加0.15mm，前者眼軸延長較后者減少約0.1mm。治療1a的結果與Pauné等[19]報道的68%接近。低于Guo等[18]報道的76.47%，Guo納入的研究對象年齡較小為6～11歲，近視度數(shù)較低0.75～4.00D，樣本量較小58例。本研究兩組患者治療1a后的SE增加量差異有統(tǒng)計學意義，這與Guo等[18]的研究結果一致。與Gifford等[20]認為兩組無差異不同，后者觀察期僅為7d，并未進行隨機分組，采用自身前后對照，洗脫期為1wk，且未進行睫狀肌麻痹驗光。

本研究中兩組患者在N30°、N20°、T30°位點RPR的變化差異有統(tǒng)計學意義，5mm-BOZD組近視離焦更為顯著，這與Peguda等[21]的研究結果接近。與Gifford等[20]認為兩組RPR無差異不同，后者觀察期僅為7d，樣本量較小16例，研究對象平均年齡較大[23.4±1.5(21.9～26.9)歲]。本研究中兩組患者治療1a后的BCVA、NVA、CH、CRF、IOPcc、NIKBUTav及RMSh比較差異均無統(tǒng)計學意義。BCVA的結果與Carracedo等[22]的研究結果一致，其余指標尚未見有報道。

本研究的不足之處是樣本量尚不足夠，未根據(jù)屈光度、年齡詳細進行分組。另外，本次研究尚未停止治療3wk以上時間，未觀察到兩組患者角膜及屈光度恢復情況差異，后續(xù)的研究會予以觀察和完善。

綜上，減小BOZD角膜塑形鏡矯治青少年近視在觀察期1a內是安全并更為有效的，可能是由于周邊視網(wǎng)膜更呈近視離焦所致，還需要更大樣本、更長時間來驗證其遠期效果。