翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜或干細胞移植療效的Meta分析

宋奔昊，金倚如，蔣自培

0引言

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，以其特征性的蟲翅樣纖維血管組織增生、突破角膜緣并侵及角膜的結(jié)膜慢性炎癥性病變。目前具體病因仍不明，認為與紫外線照射、煙塵刺激有一定關系[1]，且存在一定的遺傳傾向[2]。翼狀胬肉發(fā)病率高，其全球流行率可達1%～30%以上[3-5]，2013年的一篇Meta文章中指出，全球平均發(fā)病率在10%左右[6]，而當前發(fā)病率最高值的報道出現(xiàn)在中國農(nóng)村，達33%[7]。手術(shù)切除是目前治療翼狀胬肉最有效的手段。手術(shù)方式包括單純翼狀胬肉切除術(shù)，或者術(shù)中聯(lián)合局部輔助射線或抗代謝藥物注射術(shù)，或者術(shù)中聯(lián)合組織移植覆蓋術(shù)。單純翼狀胬肉切除后由于術(shù)區(qū)鞏膜裸露，術(shù)后翼狀胬肉復發(fā)率可高達近90%[8]，并且容易出現(xiàn)鞏膜壞死、感染等術(shù)后并發(fā)癥，故此該術(shù)式在臨床上已不作為常規(guī)應用。術(shù)中聯(lián)合局部應用輔助射線如β射線或抗代謝藥物如絲裂霉素C可有效降低術(shù)后復發(fā)率[9-10]，但易出現(xiàn)鞏膜變薄甚至潰瘍、角結(jié)膜上皮愈合延遲等相關并發(fā)癥[8，11-12]。術(shù)區(qū)組織覆蓋物有自體球結(jié)膜(conjunctival autograft, CAG)、帶角膜緣干細胞的球結(jié)膜(limbal conjunctival autograft, LCAG)和異體羊膜可供選擇。異體羊膜由于具有抗新生血管、抗瘢痕化、抗炎癥反應等特性，在減少翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)方面發(fā)揮一定的作用[13]。但有多項研究指出，術(shù)中聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)后翼狀胬肉復發(fā)率仍明顯高于球結(jié)膜覆蓋[14-15]。目前臨床上以翼狀胬肉切除聯(lián)合CAG或LCAG應用最為廣泛，對該兩種術(shù)式安全性及有效性的研究不在少數(shù)，但研究結(jié)果并不完全一致?；诖?，我們就這一問題進行Meta分析，以進一步闡明CAG和LCAG的優(yōu)劣。

1資料和方法

1.1資料文獻檢索策略：由兩名研究者獨立進行系統(tǒng)性的文獻檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括美國國立圖書館醫(yī)學文獻檢索系統(tǒng)(PubMed)、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(EMBASE)、科克倫圖書館(The Cochrane Library)、美國臨床試驗注冊中心(The US trial registry)，從建庫至2021-09期間所有的文獻均納入檢索，文獻語種不限。數(shù)據(jù)庫檢索主題詞為“Pterygium”“Conjunctiva”“Limbus”。此外還通過追蹤相應的Meta分析和系統(tǒng)綜述類文章的參考文獻列表，將符合要求的文獻進行補充納入。對于檢索所得文獻，研究者根據(jù)納入及排除標準，通過瀏覽閱讀文獻的標題及摘要或全文進行判斷，若兩名研究者出現(xiàn)分歧，則由第三名研究者參與進行溝通討論以做出最終判斷。

納入標準：(1)研究類型為臨床試驗，包括前瞻性隨機或非隨機對照試驗和回顧性隊列研究；(2)研究對象為翼狀胬肉患者，包括原發(fā)性和復發(fā)性翼狀胬肉；(3)研究內(nèi)容為翼狀胬肉的手術(shù)治療效果；(4)研究對象分組以手術(shù)方式為依據(jù)，即CAG組和LCAG組；(5)研究目的明確，術(shù)后各組隨訪觀測指標可獲得。排除標準：(1)綜述或Meta類文獻；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)動物實驗或體外實驗；(4)數(shù)據(jù)無法提取且無法聯(lián)系文章作者。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)提取由兩名研究者分別獨立閱讀納入的文獻全文，確定所需要提取的數(shù)據(jù)類型后設計統(tǒng)一樣式的表格，并進行數(shù)據(jù)提取。數(shù)據(jù)類型如下：文獻作者、發(fā)表年份、國籍、研究類型、隨訪時間、研究分組、樣本量、平均年齡、性別比例、術(shù)后復發(fā)率、角膜上皮愈合時間、基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)、淚膜破裂時間(tear break-up time, BUT)等數(shù)據(jù)。對于丟失或者無法直接提取的數(shù)據(jù)，我們將通過聯(lián)系作者或使用GetData GraphDigitizer 2.24軟件從圖中獲取所需的信息。

1.2.2文獻質(zhì)量評價由兩名研究者獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價。對于隨機對照試驗，通過科克倫協(xié)作的風險偏倚評估方法進行評價，分別從隨機數(shù)列的生成和分配隱藏(選擇偏倚)、實施者和參與者的盲法(實施偏倚)、結(jié)局評價者的盲法(測量偏倚)、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性(失訪偏倚)、選擇性發(fā)表(發(fā)表偏倚)、其他偏倚六個方面進行評估，將每項研究的風險偏倚評價為低風險、不確定風險、高風險[16]。對于非隨機對照試驗或隊列研究，通過Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質(zhì)量評價量表進行評價，分別從研究對象選擇(4條款項共計4分)、組間可比性(1條款項共計2分)、結(jié)果測量(3條款項共計3分)三個方面進行量化評估，總計9分，分值越高，則文獻偏倚越低、質(zhì)量越高，一般認為分值高于7分則可認定高質(zhì)量研究[17]。

統(tǒng)計學分析：采用Review Manager 5.3進行統(tǒng)計學分析。采用I2檢驗對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，I2≤50%為研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應模型分析；I2>50%為研究間具有異質(zhì)性，則采用隨機效應模型合并效應量，并需要謹慎解釋統(tǒng)計結(jié)果，同時分析異質(zhì)性來源[18]。本研究根據(jù)不同研究設計類型、翼狀胬肉性質(zhì)、植片固定方法等方面進行亞組分析。敏感性分析方面，我們分別對提取的數(shù)據(jù)應用固定效應模型和隨機效應模型進行計算，同時也通過依次剔除1篇文獻的方法進行分析。計數(shù)資料以相對危險度(relative ratio,RR)、計量資料以標準化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)作為效應值指標。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。采用Stata 12.0軟件進行Begg秩相關法和Egger回歸法檢驗以評估發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入文獻特征共檢索獲得相關文獻1 150篇，剔除重復文獻后剩余812篇，根據(jù)納入及排除標準，最終納入文獻15篇[19-33]。檢索相關流程見圖1。納入15項研究共計總樣本量1 759例，合計共1 883眼接受手術(shù)治療，其中897眼實施LCAG術(shù)，986眼實施CAG術(shù)。15項研究中有9項為隨機對照試驗，6項為非隨機對照試驗和隊列研究。文獻具體特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻檢索流程圖。

2.2文獻質(zhì)量評價本文納入的研究中，隨機對照試驗的風險偏倚評估結(jié)果見圖2。僅有兩篇研究[20,30]在分配隱藏方面描述到位，但所有研究均未發(fā)現(xiàn)選擇性發(fā)表偏倚。對于非隨機的對照試驗和隊列研究，NOS評分結(jié)果見表2。所有納入研究的得分均不低于7分。

表2 納入研究的質(zhì)量評價 分

圖2 納入研究的質(zhì)量評價。

2.3Meta分析結(jié)果

紫陽道長從天問大師出陣就注意到了蕭飛羽身后和他曾有一面之緣的黑白雙煞。正在尋思何以縱橫天下，連黑旗會也忌憚的黑白雙煞是安和莊所屬時，沒想到蕭飛羽的目標竟然轉(zhuǎn)向了他。他凝視蕭飛羽如星辰一樣寧靜的雙眸惑然了，因為他在那里看到了心悸，可又說不清道不明的東西。他略為遲疑道：“沒有暗通款曲之說，貧道來此是因為貧道與天問大師是方外至交。”

2.3.1兩組患者復發(fā)率的Meta分析結(jié)果共計有13項研究[19-23,26-33]描述復發(fā)率。各項研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=66%，提示研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，應采用隨機效應模型進行統(tǒng)計學分析，最終合并效應量為RR=0.33，95%CI：0.15～0.71，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.004，圖3)，表明LCAG組復發(fā)率顯著低于CAG組。

圖3 兩組患者復發(fā)率的Meta分析結(jié)果。

2.3.2兩組患者角膜上皮愈合時間的Meta分析結(jié)果共計有3項研究[22,26-27]描述角膜上皮愈合時間。各項研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=89%，提示研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，應采用隨機效應模型進行統(tǒng)計學分析，最終合并效應量為SMD=-0.87，95%CI：-1.64～-0.11，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.02，圖4)，表明LCAG組角膜上皮愈合時間顯著短于CAG組。

圖4 兩組患者角膜上皮愈合時間的Meta分析結(jié)果。

2.3.3兩組患者SⅠt的Meta分析結(jié)果共計有2項研究[22,24]描述SⅠt。各項研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=0%，提示研究間存在統(tǒng)計學同質(zhì)性，應采用固定效應模型進行統(tǒng)計學分析，最終合并效應量為SMD=0.03，95%CI：-0.33～0.40，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.86，圖5)，表明LCAG組SⅠt變化值相近于CAG組。

圖5 兩組患者SⅠt的Meta分析結(jié)果。

2.3.4兩組患者BUT的Meta分析結(jié)果共計有3項研究[22,24-25]描述BUT。各項研究異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=40%，提示研究間存在統(tǒng)計學同質(zhì)性，應采用固定效應模型進行統(tǒng)計學分析，最終合并效應量為SMD=0.40，95%CI：0.09～0.70，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01，圖6)，表明LCAG組較CAG組BUT顯著延長。

圖6 兩組患者BUT的Meta分析結(jié)果。

2.4亞組分析本文所分析的結(jié)局指標中，除復發(fā)率外所涉及的研究數(shù)量均較少，故此僅對復發(fā)率進行亞組分析。

2.4.1按研究設計類型亞組分析隨機對照試驗組I2=76%，非隨機試驗組I2=55%，異質(zhì)性檢驗結(jié)果未見明顯降低，最終統(tǒng)計效應量值結(jié)果見圖7。

圖7 按研究設計類型的亞組分析。

2.4.2按翼狀胬肉性質(zhì)亞組分析原發(fā)性組I2=20%，復發(fā)性組I2=0%，原發(fā)性+復發(fā)性混合組I2=84%，其中原發(fā)性組和復發(fā)性組的異質(zhì)性檢驗結(jié)果明顯降低，最終統(tǒng)計效應量值結(jié)果見圖8。

圖8 按翼狀胬肉性質(zhì)的亞組分析。

2.4.3按植片固定方法亞組分析縫線固定組I2=68%，生物膠固定組I2無法計算，異質(zhì)性檢驗結(jié)果未見明顯降低，最終統(tǒng)計效應量值結(jié)果見圖9。

圖9 按植片固定方法的亞組分析。

2.5.1復發(fā)率首先對復發(fā)率采用固定效應模型進行分析，提示復發(fā)率：RR=0.39，95%CI：0.28～0.54，I2=66%，P<0.00001，結(jié)果與隨機效應模型分析結(jié)果相一致。隨后通過分別依次剔除1項研究，結(jié)果見表3，發(fā)現(xiàn)當剔除研究Anguria等[21]后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果降低至I2=47%，固定效應模型下合并效應量為RR=0.23，95%CI：0.15～0.37，差異仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)。

表3 復發(fā)率的敏感性分析

2.5.2角膜上皮愈合時間對角膜上皮愈合時間采用固定效應模型進行分析，提示角膜上皮愈合時間：SMD=-0.93，95%CI：-1.18～-0.67，I2=89%，P<0.00001，結(jié)果與隨機效應模型分析結(jié)果相一致。隨后通過分別依次剔除1項研究，結(jié)果見表4，發(fā)現(xiàn)當剔除研究白小龍等[22]后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果降低至I2=37%，固定效應模型下合并效應量為SMD=-1.26，95%CI：-1.57～-0.96，差異仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)。

表4 角膜上皮愈合時間的敏感性分析

2.6發(fā)表偏倚評價涉及復發(fā)率指標的13項研究評價結(jié)果中，Begg檢驗：Pr>|Z|值=0.945，Egger檢驗：P>|t|值=0.075，提示差異無統(tǒng)計學意義，未見明顯發(fā)表偏倚，見圖10、11。角膜上皮愈合時間的Begg檢驗：Pr>|Z|值=0.296，Egger檢驗：P>|t|值=0.292，差異無統(tǒng)計學意義，見圖12、13；SⅠt的Begg檢驗：Pr>|Z|值=1.00，Egger檢驗因研究數(shù)量過少而無法檢出，見圖14、15；BUT的Begg檢驗Pr>|Z|值=0.296，Egger檢驗P>|t|值=0.005，提示存在發(fā)表偏倚的可能，見圖16、17；然而以上三個指標所涉及的研究數(shù)量較少，對發(fā)表偏倚的結(jié)果評價尚需謹慎。

圖10 復發(fā)率的Begg發(fā)表偏倚評價。

圖11 復發(fā)率的Egger發(fā)表偏倚評價。

圖12 角膜上皮愈合時間的Begg發(fā)表偏倚評價。

圖13 角膜上皮愈合時間的Egger發(fā)表偏倚評價。

圖14 SⅠt的Begg發(fā)表偏倚評價。

圖15 SⅠt的Egger發(fā)表偏倚評價。

圖16 BUT的Begg發(fā)表偏倚評價。

3討論

單純翼狀胬肉切除后局部結(jié)膜缺損是臨床上較為棘手的問題，也是造成術(shù)后高復發(fā)率的主要原因。1985年Kenyon等[34]提出以自體球結(jié)膜移植覆蓋于翼狀胬肉切除后的鞏膜裸露區(qū)，能有效降低術(shù)后復發(fā)的風險，至今在臨床上得以廣泛應用。有研究認為球結(jié)膜下的Tenon組織會為纖維組織的增生提供生長支架，從而引起術(shù)后復發(fā)，故此所要移植的球結(jié)膜盡量要薄，避免帶上Tenon筋膜組織[35]。翼狀胬肉的發(fā)病機制尚不完全明確，國外學者提出角膜緣干細胞功能的部分缺失引起角膜緣的正常結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常，促使局部結(jié)膜增生肥厚、纖維膠原變性導致翼狀胬肉發(fā)生[36]，因此有研究建議在球結(jié)膜移植瓣中加入角膜緣干細胞，以恢復角膜緣的正常生理結(jié)構(gòu)和功能，這便是LCAG可治療翼狀胬肉的理論基礎[37-38]。

圖17 BUT的Egger發(fā)表偏倚評價。

本文共納入15項研究，其中13項研究中涉及術(shù)后復發(fā)率。通過統(tǒng)計學分析后，發(fā)現(xiàn)LCAG術(shù)后復發(fā)率顯著低于CAG，差異有統(tǒng)計學意義。翼狀胬肉復發(fā)是指角膜纖維血管組織重新增生侵入，與術(shù)后角膜的混濁與瘢痕有所區(qū)別。復發(fā)的主要原因是手術(shù)本身的創(chuàng)傷和術(shù)后的炎癥反應刺激，使得術(shù)中殘留的翼狀胬肉成纖維組織及血管組織被激活，伴隨著細胞外的基質(zhì)蛋白沉積，導致纖維血管組織形成。Pulte等[39]和Rao等[40]在早期的研究中發(fā)現(xiàn)LCAG應用于原發(fā)或復發(fā)性翼狀胬肉患者，其術(shù)后復發(fā)率分別為2.8%和3.8%，處于較低水平。Shimazaki等[38]在研究中發(fā)現(xiàn)LCAG治療進展期翼狀胬肉僅有7.4%患者出現(xiàn)了小于1mm的復發(fā)，未出現(xiàn)更大程度的復發(fā)，且這部分復發(fā)患者不需要進一步手術(shù)治療。而后的另一項研究發(fā)現(xiàn)LCAG術(shù)后復發(fā)率低于CAG(0vs8.3%)，但差異無統(tǒng)計學意義[19]。2012年的一篇Meta分析中指出，LCAG術(shù)后的復發(fā)率低于CAG(95%CI：0.04～0.23，合并效應量OR=0.10，P<0.01)，與本文的研究結(jié)果相一致[41]。Al Fayez[20]在前瞻性研究中證實，復發(fā)性翼狀胬肉患者經(jīng)LCAG治療(1%)后的再次復發(fā)率低于CAG治療組(10%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。目前有較多研究均表明LCAG術(shù)后復發(fā)率一般不高于5%，多波動于0～3.7%[42-44]。角膜緣干細胞因其具有組織細胞更新和再生的能力，不斷進行分裂分化，重建眼表正常的結(jié)構(gòu)和功能，有助于角膜緣屏障功能的恢復，阻止纖維結(jié)締組織增生和新生血管長入，從而達到抑制翼狀胬肉復發(fā)的目的。

此外，本文還就術(shù)后創(chuàng)面愈合情況進行分析。統(tǒng)計結(jié)果提示LCAG術(shù)后角膜上皮愈合時間短于CAG組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。范惠雅等[26]對上述兩種術(shù)式進行對比后發(fā)現(xiàn)，LCAG組術(shù)后角膜上皮愈合顯著快于CAG組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.857，P<0.05)，與本文結(jié)果相一致。汪銳等[45]在研究中也發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)論(P<0.05)。但白小龍等[22]在研究中指出單純翼狀胬肉切除術(shù)后角膜上皮愈合時間顯著長于LCAG組與CAG組，但后兩者對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.937)。對此，本文考慮移植的球結(jié)膜和角膜緣干細胞均可以達到覆蓋裸露區(qū)以促進傷口修復的目的，并且角膜緣干細胞可以進行不斷分裂增生補充術(shù)中刮除的角膜上皮細胞，加快其愈合。但因當前的研究中對該指標涉及甚少，將來需要更多高質(zhì)量研究對此結(jié)論做進一步論證。

近年來，翼狀胬肉相關的眼表微環(huán)境方面的研究逐漸引起重視。有學者認為翼狀胬肉的生長會對角膜微環(huán)境造成影響，破壞淚膜穩(wěn)定性，引起干眼癥狀[46-47]。而對于翼狀胬肉切除術(shù)后的眼表微環(huán)境狀況尚無定論，部分學者認為手術(shù)以后淚膜穩(wěn)定性進一步下降[48-49]，而部分學者則認為手術(shù)以后淚液功能得到一定程度的改善[50-51]。崔文會等[52]在研究中按照干眼診斷標準[53]，發(fā)現(xiàn)LCAG和CAG術(shù)后兩組干眼陽性率并無顯著差異。本文對SⅠt和BUT的變化值兩個指標進行效應量合并分析后發(fā)現(xiàn)，LCAG和CAG對眼表淚液分泌量的影響無顯著差異，但LCAG術(shù)后淚膜破裂時間延長較CAG更加顯著(P=0.01)，提示LCAG術(shù)后眼表微環(huán)境恢復更快。本文認為翼狀胬肉機械性切除過程中，結(jié)膜杯狀細胞不可避免發(fā)生損傷，影響?zhàn)さ鞍椎姆置?，從而對短期術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性造成一定的影響。而隨著創(chuàng)面愈合，恢復平整光滑，眼表功能逐漸恢復，尤其是LCAG提供了正常生長的結(jié)膜和角膜上皮細胞，加速眼表的重建，因此淚膜的功能更加穩(wěn)定。

本文納入的研究對復發(fā)率指標進行統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)各研究間異質(zhì)性偏高，因此根據(jù)研究設計類型、翼狀胬肉性質(zhì)、植片固定方法等不同因素進行亞組分析，結(jié)果顯示翼狀胬肉性質(zhì)可能是造成高異質(zhì)性的原因。在納入的13項涉及復發(fā)率的研究中，7項研究對象為原發(fā)性翼狀胬肉，3項為復發(fā)性翼狀胬肉，3項為原發(fā)性和復發(fā)性翼狀胬肉同時納入研究。基于此我們有理由推測研究對象中翼狀胬肉的性質(zhì)混雜造成了最終合并效應量的異質(zhì)性升高。此外，在敏感性分析中，當分別剔除研究Anguria等[21]和白小龍等[22]后，復發(fā)率和角膜上皮愈合時間等兩個指標的異質(zhì)性分別明顯降低，因此我們考慮該兩項研究中納入的對象本身所存在的差異是異質(zhì)性的可能來源。研究Anguria等[21]中所納入的研究對象年齡相對較輕且范圍廣泛，波動于22～65歲之間，而既往研究[54-56]曾指出年齡偏小的翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)的傾向性相對更高，因此我們推測Anguria研究中的低年齡人群是引起復發(fā)率指標分析中的高異質(zhì)性出現(xiàn)的原因之一。而研究白小龍等[22]所納入的研究對象為糖尿病患者，王繼紅[57]認為其因局部微血管病變，組織血流量減少，組織細胞再生能力相對減弱，影響術(shù)后角膜上皮愈合，因此我們推測白小龍研究中的糖尿病患者是引起角膜上皮愈合時間指標分析中的高異質(zhì)性出現(xiàn)的原因。

本研究的局限性主要如下：(1)本文的研究結(jié)論受到所納入研究的本身質(zhì)量所影響，其來源、展現(xiàn)的信息量和控制混雜因素等方面的客觀因素將產(chǎn)生一定的制約；(2)共納入15項研究，但除復發(fā)率外其余三個指標所涉及的研究數(shù)量相對不足，可能存在發(fā)表偏倚；(3)針對復發(fā)率的研究，未對復發(fā)的程度做更加深入的研究；(4)研究數(shù)據(jù)均來自已發(fā)表的文獻，尚未正式發(fā)表的相關數(shù)據(jù)資料未能納入研究。因此，期待將來更大樣本量的、控制各項混雜因素的、多中心的、前瞻性的研究進行全方位的論證和評價。

綜上，LCAG較CAG的術(shù)后復發(fā)率更低，角膜上皮愈合更快，淚膜穩(wěn)定性更好，具有一定的臨床優(yōu)勢。