圍手術(shù)期管理模式對(duì)老年患者髖部骨折手術(shù)的影響

劉德鳳 曾佑斌(通信作者)

421200 衡陽縣人民醫(yī)院，湖南衡陽

近年來，伴隨著圍手術(shù)期快速康復(fù)外科概念的興起，麻醉科已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閲中g(shù)期醫(yī)學(xué)科，同時(shí)也提倡多學(xué)科配合，使患者的圍術(shù)期應(yīng)激最小化，早日恢復(fù)臟器功能，可有效地降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1-2]。現(xiàn)階段，髖部骨折手術(shù)患者顯著增加，其中＞65 歲的患者比例高達(dá)87%[3]。髖部骨折后發(fā)生各種并發(fā)癥，第1年病死率4%左右[4]。麻醉醫(yī)師從關(guān)注術(shù)中到關(guān)注圍術(shù)期觀念的改變，能夠及時(shí)了解患者的需求、病情變化并及時(shí)干預(yù)。本研究通過麻醉醫(yī)師積極轉(zhuǎn)變觀念，參與老年人髖部骨折圍術(shù)期管理，進(jìn)行提前干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取衡陽縣人民醫(yī)院2020年1-12月骨科髖部骨折患者113例進(jìn)行研究，其中骨科一病區(qū)50例為對(duì)照組，骨科二病區(qū)63 例為觀察組。對(duì)照組男12 例，女38 例；平均年齡(77.26±7.14)歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)39 例，Ⅳ級(jí)6 例；骨折類型：股骨頸骨折29 例，轉(zhuǎn)子間骨折21 例。觀察組63 例，男24 例，女39 例，平均年齡(78.08±7.48)歲；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)53 例，Ⅳ級(jí)4 例；骨折類型：股骨頸骨折31 例，轉(zhuǎn)子間骨折32 例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65 歲；②擇期手術(shù)，無手術(shù)禁忌證；③對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②無法配合者；③放棄手術(shù)者。

方法：①觀察組：給予麻醉醫(yī)師參與圍術(shù)期管理模式，進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù)、麻醉醫(yī)師提前干預(yù)，以加速康復(fù)外科(ERAS)為核心和術(shù)后康復(fù)的綜合管理模式。術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化的總體評(píng)估，包括心腦血管功能、內(nèi)分泌功能和身體功能狀態(tài)等評(píng)估，積極進(jìn)行器官功能的優(yōu)化、容量管理、疼痛管理。積極治療包括但不限于貧血、電解質(zhì)紊亂、可糾正的心律失常和凝血功能障礙等。減少不必要的檢查，以減少等待手術(shù)的時(shí)間，結(jié)合ERAS 的核心理念，應(yīng)用較優(yōu)的麻醉方法、較強(qiáng)的手術(shù)技術(shù)等，來減少應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后的康復(fù)，包括繼續(xù)積極治療原發(fā)疾病，加強(qiáng)體能，加強(qiáng)營養(yǎng)等。②對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的模式進(jìn)行管理，以骨科醫(yī)師為主導(dǎo)，相關(guān)科室會(huì)診，完善一系列的檢查，糾正各種并發(fā)癥至接近正常狀態(tài)，然后進(jìn)行麻醉手術(shù)。

觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉方法；②統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、等待時(shí)間、住院天數(shù)；③統(tǒng)計(jì)兩組患者入住ICU 率；④統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、下肢靜脈血栓、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦卒中、心力衰竭。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0 軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者麻醉方法比較：兩組患者全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉方法比較[n(%)]

兩組患者手術(shù)時(shí)間、等待時(shí)間、住院天數(shù)比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組等待時(shí)間、住院天數(shù)長于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、等待時(shí)間、住院天數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、等待時(shí)間、住院天數(shù)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 等待時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d)對(duì)照組 50 93.04±36.32 5.66±2.73 19.90±4.44觀察組 63 83.32±25.26 4.44±2.68 17.18±5.29 t 1.675 2.384 2.911 P 0.111 0.019 0.004

兩組患者入住ICU 率比較：對(duì)照組入住ICU7 例，入住ICU率14.00%；觀察組入住ICU2例，入住ICU率3.17%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.457，P=0.035)。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

髖部骨折在老年患者發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅著老年患者的生命健康，圍手術(shù)期關(guān)系到術(shù)前到術(shù)后康復(fù)的全程，涉及多學(xué)科、多部門和患者及家屬等諸多人員等，如果圍術(shù)期管理不當(dāng)，患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率及圍術(shù)期病死率明顯增高，因而導(dǎo)致災(zāi)難性事件的發(fā)生[5-6]。對(duì)于髖部骨折的手術(shù)，一般建議48 h 內(nèi)早期手術(shù)，而對(duì)于合并可以糾正的系統(tǒng)性疾病患者，在術(shù)前進(jìn)行積極的優(yōu)化，應(yīng)當(dāng)在4 d 內(nèi)手術(shù)[7-8]。麻醉醫(yī)師早期參與圍手術(shù)期管理是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，以達(dá)到減少髖部手術(shù)的并發(fā)癥的目的，要求麻醉醫(yī)師提供個(gè)體化的篩查和病情評(píng)估、對(duì)心肺腦等疾病進(jìn)行提早干預(yù)，提供明確且有意義的指導(dǎo)意見，糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，快速優(yōu)化器官功能狀態(tài)，避免單純用“停手術(shù)”來逃避手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，有助于減少術(shù)前等待時(shí)間，做到優(yōu)質(zhì)精準(zhǔn)麻醉[9-11]。

在本研究中，ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)以上占90.27%，但兩組患者均無死亡病例，麻醉醫(yī)師全程參與圍手術(shù)期管理，患者手術(shù)等待時(shí)間、住院總時(shí)間和入住ICU 率明顯減少，在麻醉方法、手術(shù)時(shí)間方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下肢靜脈血栓、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦卒中和心力衰竭等并發(fā)癥差異不顯著。但也觀察到，在本院髖部骨折手術(shù)早期手術(shù)患者還是偏少，這可能與觀念改變需要時(shí)間，及重度貧血患者等待輸血的時(shí)間過長等非醫(yī)學(xué)因素有一定關(guān)系，這將導(dǎo)致總住院的時(shí)間延長。麻醉醫(yī)師全程參與圍手術(shù)期管理的患者，術(shù)前等待時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間明顯縮短，入住ICU 率減少，住院費(fèi)用明顯減少，證明了麻醉醫(yī)師全程參與圍手術(shù)期患者的管理，減輕了患者及家屬的負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度，這對(duì)提高醫(yī)院的品牌度有非常大的作用。

麻醉醫(yī)師參與圍手術(shù)期管理，能改善患者預(yù)后，通過早預(yù)案、早關(guān)注、早發(fā)現(xiàn)和早處理，優(yōu)化術(shù)前器官功能和麻醉方案，做到精準(zhǔn)麻醉，達(dá)到盡早、順利康復(fù)作用。圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期的核心ERAS 的實(shí)施和術(shù)后康復(fù)。ERAS 是圍手術(shù)期重要組成部分，但圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)理念更加提前，提前識(shí)別衰弱患者，并提早干預(yù)，達(dá)到實(shí)施ERAS 的要求。ERAS 具有以下優(yōu)點(diǎn)：①該管理模式體現(xiàn)了“患者為主體”的治療理念，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)更安全，使患者的醫(yī)療體驗(yàn)更好。②這也有益于外科醫(yī)師的發(fā)展，使外科醫(yī)師更加專注于技術(shù)學(xué)習(xí)、發(fā)展和進(jìn)步。③由于有麻醉醫(yī)師的保障，外科醫(yī)師也增加了挑戰(zhàn)高齡、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的信心。④對(duì)麻醉醫(yī)師有利，麻醉醫(yī)師能積極參與患者的早期治療，術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)管理措施能夠落實(shí)到位，減少了術(shù)中管理的壓力。術(shù)后能及時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)和早處理。⑤對(duì)醫(yī)患關(guān)系有利，由于手術(shù)技術(shù)和質(zhì)量的提高，及時(shí)處理了各種并發(fā)癥，能減少入住ICU率。

綜上所述，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極轉(zhuǎn)變觀念，重新審視麻醉學(xué)科的專業(yè)定位，向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科靠攏，通過改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量等方面，從幕后的無名英雄走向臺(tái)前，來提升麻醉醫(yī)師和麻醉學(xué)科的影響力。