波動性高血糖對老年重癥肺炎患者短期預(yù)后的影響

許瀟 嚴(yán)姝瑛 李洺 徐華娟 陳慧琳 劉煜昊 王啟星

(1上海建工醫(yī)院ICU，上海 200083；2同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

老年重癥肺炎是老年人最常見危重感染性疾病之一，起病隱匿、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差、病死率高〔1,2〕。對影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎會激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步使血糖升高，而高血糖會進(jìn)一步加重感染，導(dǎo)致病情惡化，與不良預(yù)后有關(guān)〔3〕。血糖對機(jī)體組織器官的損害主要通過慢性持續(xù)性高血糖與血糖波動兩種方式體現(xiàn)〔4〕，其中血糖波動性指非穩(wěn)態(tài)波動血糖在峰值和谷值之間波動的幅度，與膿毒癥、胰腺炎等危重癥患者的臨床預(yù)后關(guān)系密切〔5〕。然而有關(guān)波動性高血糖與老年重癥肺炎患者短期預(yù)后的關(guān)系少有報道。本研究分析波動性高血糖與老年重癥肺炎患者短期預(yù)后的關(guān)系，以期為評估老年重癥肺炎患者預(yù)后并及早采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，對提高患者生存率有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2020年3月上海建工醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的老年重癥肺炎患者122例作為研究對象，男62例，女60例，年齡62～85歲，平均年齡(74.15±5.77)歲。根據(jù)28 d預(yù)后情況將患者分為存活組87例和死亡組35例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》〔6〕中有關(guān)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有胸片浸潤表現(xiàn)；③有完整診斷資料，且病情診斷明確；④自愿參與且中途無退出研究者；⑤重癥監(jiān)護(hù)室住院時間≥48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往糖尿病者；②甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、服用甲狀腺素者；③胰腺疾病治療后影響胰島正常功能者；④長期或入院時使用糖皮質(zhì)激素藥物者。本研究經(jīng)上海建工醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并通過后實施，且所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、多器官功能障礙綜合征病情嚴(yán)重度及預(yù)后評估系統(tǒng)評分〔7〕、急性生理與慢性健康評定(APACHE)Ⅱ量表評分〔8〕、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間、機(jī)械通氣時間。其中在患者確診為老年重癥肺炎24 h內(nèi)，進(jìn)行MODS評分：賦予反映各臟器功能的指標(biāo)反映病情嚴(yán)重程度的等級分值，總分24分，分值范圍是0～4分，0分為功能正常，1～4分為功能異?；蛩ソ摺Ｒ约毙陨碓u分、年齡評分、慢性健康評分3項指標(biāo)的最差值為評分依據(jù)，計算各個患者APACHE Ⅱ評分總分值，以評價患者病情嚴(yán)重程度，最高分為71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.3血糖監(jiān)測及調(diào)控 所有患者入ICU后48 h內(nèi)采用指尖血糖儀(上藥嘉定醫(yī)藥有限公司，型號：魚躍550)測指尖血糖，每4 h測1次，共12次。血糖控制目標(biāo)為5.1～8.3 mmol/L。血糖波動情況評估指標(biāo)：入組時初始血糖(BGadm)、24 h平均血糖(BGmean)、血糖最大值、血糖最小值、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(BGsd)、高血糖發(fā)生率=高血糖發(fā)生次數(shù)/測血糖總次數(shù)(高血糖定義為血糖≥10.0 mmol/L)〔9〕、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLI)。GLI=〔∑(ΔBG2/Δh)〕/d，其中ΔBG指相鄰兩次血糖差值，Δh指相鄰兩次測血糖時間間隔(h)，d為測量血糖總天數(shù)〔10〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Pearson分析、COX回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組APACHEⅡ評分、MODS評分均顯著升高(均P<0.05)，呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間、機(jī)械通氣時間顯著降低(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組血糖相關(guān)檢測指標(biāo)比較 兩組BGadm、血糖最大值、血糖最小值、高血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組BGmean、BGsd、GLI水平均顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖相關(guān)檢測指標(biāo)比較

2.3血糖相關(guān)檢測指標(biāo)GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評分、MODS評分相關(guān)性 血糖相關(guān)檢測指標(biāo)GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評分、MODS評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

2.4影響老年重癥肺炎患者死亡的COX危險因素分析 單因素COX分析顯示，呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間少、機(jī)械通氣時間少、BGmean、BGsd、GLI水平高均是老年重癥肺炎患者死亡的危險因素(P<0.05)；多因素COX分析顯示，GLI水平高是老年重癥肺炎患者死亡的獨立危險因素(HR=2.558，P<0.05)。見表4。

表3 血糖相關(guān)檢測指標(biāo)GLI、BGmean、BGsd與APACHE Ⅱ評分、MODS評分相關(guān)性

表4 影響老年重癥肺炎患者死亡的COX危險因素分析

2.5GLI對老年重癥肺炎患者死亡的診斷價值 ROC結(jié)果顯示，GLI水平診斷老年重癥肺炎患者死亡的AUC為0.869(95%CI：0.751～0.861)，截斷值為8.93〔mmol/L2(h·d)〕，其靈敏度、特異度分別為80.3%、89.8%。

3 討 論

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累的病癥，隨著社會發(fā)展，人口老齡化趨勢加重，慢性疾病及免疫力低下患者逐漸增多，同時病原體變異、細(xì)菌耐藥形勢日益嚴(yán)峻，老年重癥肺炎發(fā)病率、病死率呈逐漸上升趨勢，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)〔11〕。研究表明，應(yīng)激反應(yīng)引起的高血糖與危重癥患者不良預(yù)后關(guān)系密切〔12～14〕。

APACHE Ⅱ評分是綜合評價危重癥疾病最常用的評分量表，能綜合評價患者急性生理、慢性健康狀況，APACHE Ⅱ評分越高，表明疾病嚴(yán)重程度越大，預(yù)后越差，可準(zhǔn)確、全面反映患者全身狀況〔15,16〕。MODS評分系統(tǒng)是由六大器官系統(tǒng)功能評估組成的評分體系，用于評估患者臟器損傷嚴(yán)重程度，分值越高，損傷越嚴(yán)重，也是目前廣泛運用于危重疾病患者死亡的預(yù)后預(yù)測評分方法〔17〕。本研究結(jié)果說明老年重癥肺炎死亡組比存活組病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差；呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間、機(jī)械通氣時間與老年重癥肺炎患者預(yù)后關(guān)系密切，臨床應(yīng)予以重視。

血糖波動性表示個體在一定時間內(nèi)血糖波動的程度，是指動態(tài)變化血糖在峰值、谷值之間波動的幅度，其不依賴于血糖水平而獨立存在。目前評估血糖波動性的指標(biāo)很多，但仍沒有統(tǒng)一的量化指標(biāo)〔18,19〕。臨床常采用BGadm、BGmean、BGsd、血糖最大值、血糖最小值、GLI水平變化來表示血糖波動程度。高隆等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，急性呼吸窘迫綜合征死亡組患者BGsd水平顯著高于存活組患者，且與患者28 d死亡時間呈正相關(guān)。本研究說明老年重癥肺炎死亡組血糖波動程度更大，提示血糖波動性對老年重癥肺炎預(yù)后有較大影響，老年重癥肺炎患者血糖波動與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，對老年重癥肺炎預(yù)后有較大影響，血糖波動程度大與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，其波動程度可增加患者死亡風(fēng)險。原因可能是波動性血糖，增加了患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凋亡增加，巨噬細(xì)胞等吞噬性、殺菌能力降低，造成呼吸道免疫缺陷，最終影響重癥肺炎患者預(yù)后〔21〕。GLI測定能夠同時兼顧血糖測定時間、時間間隔，并反映患者血糖變化幅度、速度，能較大程度反映血糖波動性〔22〕。

綜上，波動性高血糖對老年重癥肺炎患者短期預(yù)后有較大影響，GLI對患者28 d死亡有一定診斷價值，可為臨床評估患者短期預(yù)后并制定合理治療方案提供一定參考。