茴拉西坦配合血塞通對(duì)老年急性腦梗死患者腦血流及血清TLR4/NF-κB信號(hào)通路的影響

葉榮洲 吳海云 楊志燕 陳平磊

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 1急診科，福建 泉州 362000；2心內(nèi)科)

急性腦梗死(ACI)是以突發(fā)性腦供血中斷、局部腦組織缺血缺氧性壞死為主要特征的臨床常見卒中類型〔1〕，多發(fā)于老年人群，腦動(dòng)腦粥樣硬化、血栓所造成的動(dòng)脈閉塞、狹窄是其主要發(fā)病原因〔2〕。ACI具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、致殘、致死率高等特點(diǎn)，及時(shí)予以科學(xué)有效治療是維護(hù)患者神經(jīng)功能及生命安全的重要保障〔3〕。茴拉西坦屬腦細(xì)胞代謝藥，可優(yōu)化大腦反應(yīng)性及興奮性，改善神經(jīng)功能〔4〕；血塞通是具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效的中藥制劑，可有效擴(kuò)張腦血管，改善血液流變學(xué)狀態(tài)〔5〕；近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，Toll樣受體(TLR)4、核因子(NF)-κB均參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡過程，可在ACI病程進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，其表達(dá)水平可為病情及預(yù)后評(píng)價(jià)提供一定參考〔6〕。本研究探討茴拉西坦、血塞通聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年ACI患者腦血流及血清TLR4/NF-κB信號(hào)通路的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法選取2017年9月至2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院ACI患者123例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：于安靜狀態(tài)或活動(dòng)中起病，面部、肢體麻木、語言障礙等癥狀于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，存在腦動(dòng)脈粥樣硬化、血栓等危險(xiǎn)因素，存在神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及局灶性神經(jīng)功能缺損，頭顱CT等影像學(xué)檢查可見梗死區(qū)低密度病灶，局部腦血流呈現(xiàn)不對(duì)稱性腦灌注，局部腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或扭曲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均首次發(fā)??；發(fā)病時(shí)間<24 h；腦功能損害持續(xù)時(shí)間>1 h；無嚴(yán)重并發(fā)癥；入院前未接受相關(guān)治療，且近1個(gè)月內(nèi)未使用過改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等藥物；生命體征穩(wěn)定；臨床資料完整；可有效配合治療；患者家屬均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作；近3個(gè)月內(nèi)頭顱外傷、重大手術(shù)史；惡性腫瘤；心源性腦栓塞；存在出血傾向；重要器官功能障礙；凝血功能障礙；對(duì)本研究所用藥物存在使用禁忌證；全身感染性疾病；遺傳性糖脂代謝異常；精神類疾病。隨機(jī)分為聯(lián)合組、對(duì)照A組、對(duì)照B組各41例。3組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。見表1。

1.2方法 3組均予以常規(guī)基礎(chǔ)性治療，包括：(1)及時(shí)予以吸氧，對(duì)合并慢性疾病患者根據(jù)其病情情況予以降壓、降糖等治療；(2)顱內(nèi)壓升高患者靜脈滴注20%甘露醇(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043784)，積極防治并發(fā)癥；(3)治療第1天口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140236)300 mg，后改為200 mg/d，口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg/d。(4)將30 mg依達(dá)拉奉注射液(吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080592)加入100 ml 0.9%NaCl注射液中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，2次/d；對(duì)照A組：給予茴拉西坦(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000548，規(guī)格：50 mg)口服，200 mg/次，3次/d。對(duì)照B組：予以血塞通(多多藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20043256，規(guī)格：2 ml:100 mg)治療，將400 mg血塞通加入250 ml 0.9%NaCl注射液中靜脈滴注，1次/d。聯(lián)合組：予以茴拉西坦配合血塞通治療：茴拉西坦用法及用量同對(duì)照A組，血塞通用法及用量同對(duì)照B組。3組均治療2 w，治療期間予以營(yíng)養(yǎng)支持，保持飲食清淡，忌食辛辣、油膩食物。

表1 3組一般資料比較〔n(%),n=41〕

1.3療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前、治療2 w后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分變化情況評(píng)估療效?；救篘IHSS評(píng)分減少90%及以上；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～89%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無變化：NIHSS評(píng)分減少未達(dá)18%或增加18%及以下；惡化：NIHSS評(píng)分增加18%以上?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) (1)療效。(2)采用NIHSS評(píng)分評(píng)估3組治療前、治療2 w后神經(jīng)功能缺損程度，共計(jì)0～42分，評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損程度越高。(3)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)(MMSE)量表評(píng)分評(píng)估3組治療前、治療2 w后認(rèn)知功能，共計(jì)0～30分，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好。(4)采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估3組治療前、治療2 w后日常生活能力，共計(jì)0～100分，評(píng)分越高日常生活能力越好。(5)3組治療前、治療2 w后腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：采用腦血管血流動(dòng)力學(xué)分析儀(FD-1905型)檢測(cè)顱內(nèi)血流，測(cè)定并記錄平均血流量(Qmean)、平均血流速度(Vmean)、腦血管特征性阻抗(ZCV)、腦血管外周阻力(R)。(6)3組治療前、治療2 w后血清神經(jīng)損傷因子水平：采集晨起空腹肘部靜脈血8 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本奧林巴斯，AU2700)以放射免疫法測(cè)定血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)、S100B蛋白(S100B)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。(7)3組治療前、治療2 w后TLR4/NF-κB信號(hào)通路表達(dá)情況：測(cè)定神經(jīng)損傷因子水平的同時(shí)，以免疫組織化學(xué)技術(shù)測(cè)定血清TLR4、NF-κB水平。(8)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析，兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效 聯(lián)合組治療2 w后總有效率顯著高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表2。

2.2不良反應(yīng) 3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組療效、不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=41〕

2.3NIHSS、MMSE、BI評(píng)分 3組治療前NIHSS、MMSE、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療2 w后NIHSS評(píng)分較治療前顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，MMSE、BI評(píng)分較治療前顯著提高，且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組NIHSS、MMSE、BI評(píng)分分，n=41)

2.4腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平 3組治療前Qmean、Vmean、ZCV、R水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療2 w后Qmean、Vmean水平較治療前明顯提高，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，ZCV、R水平較治療前明顯降低，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表4。

2.5血清神經(jīng)損傷因子水平 3組治療前血清GFAP、S100B、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療2 w后血清GFAP、S100B、NSE水平較治療前明顯降低，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表4。

2.6血清TLR4/NF-κB信號(hào)通路表達(dá) 3組治療前血清TLR4、NF-κB P65蛋白表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療2 w后血清TLR4、NF-κB P65蛋白表達(dá)較治療前明顯降低，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清神經(jīng)損傷因子、TLR4/NF-κB信號(hào)通路表達(dá)水平比較

3 討 論

ACI由腦組織局灶性血液供應(yīng)障礙引起〔8〕，梗死區(qū)域神經(jīng)元細(xì)胞易發(fā)生缺血缺氧性壞死，影響線粒體功能，進(jìn)而造成腦細(xì)胞毒性產(chǎn)物堆積〔9〕，同時(shí)還可引起局部炎癥反應(yīng)，加重腦細(xì)胞損傷，影響神經(jīng)功能恢復(fù)〔10〕。臨床研究表明，ACI發(fā)病早期梗死病灶周圍存在缺血半暗帶，及時(shí)實(shí)施有效治療挽救該區(qū)域腦細(xì)胞是促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后的關(guān)鍵〔11〕。

臨床治療老年ACI方式較多，主要包括溶栓、抗血小板凝集、降纖、神經(jīng)保護(hù)、擴(kuò)張血管等，進(jìn)而恢復(fù)梗死區(qū)域血流狀態(tài)，促進(jìn)患者臨床癥狀改善及神經(jīng)功能提升〔12〕。茴拉西坦是臨床治療腦血管病所致神經(jīng)功能障礙的常用藥物，可增強(qiáng)神經(jīng)元突觸磷脂酶活性，促進(jìn)腦內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)形成與轉(zhuǎn)運(yùn)，增加蛋白質(zhì)、RNA合成，提高氨基酸、磷脂、葡萄糖等物質(zhì)利用度，使腦神經(jīng)元細(xì)胞反應(yīng)性、興奮性升高，在提升ACI患者神經(jīng)功能方面具有良好應(yīng)用效果〔13，14〕。血塞通亦是治療ACI的常用藥物，屬中藥注射液，具有活血化瘀的作用，與中醫(yī)理論中“瘀血阻絡(luò)”核心病機(jī)契合〔15〕，可增加腦血流，降低血液黏度，改善血液微循環(huán)〔16〕，同時(shí)還可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低腦組織消耗，阻斷鈣離子通道，促進(jìn)腦組織修復(fù)〔17〕。既往臨床在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別聯(lián)用兩種藥物的相關(guān)研究較多，王莉等〔18〕在腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)支持、血液循環(huán)改善、重組人組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓等基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用茴拉西坦對(duì)腦梗死患者實(shí)施治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療可有效抑制腦細(xì)胞損傷，降低局部炎癥反應(yīng)，改善患者神經(jīng)功能。此外，吳智剛等〔19〕研究結(jié)果顯示，在降纖、抗凝、腦苷肌肽靜脈滴注等基礎(chǔ)上聯(lián)用血塞通注射液治療可有效改善老年ACI患者血液微循環(huán)狀態(tài)，減輕炎癥損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果中，茴拉西坦、血塞通聯(lián)合應(yīng)用可在保證治療安全性的同時(shí)顯著提升臨床療效，促進(jìn)老年ACI患者神經(jīng)、認(rèn)知及日常生活能力提升，可見聯(lián)合用藥在改善患者預(yù)后方面具有積極作用。

腦血流改變是ACI主要病理基礎(chǔ)，可使梗死病灶區(qū)域神經(jīng)元發(fā)生缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)周圍血腫，形成神經(jīng)功能損傷〔20〕，同時(shí)還可影響神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌，增加神經(jīng)損傷因子表達(dá)，加重神經(jīng)功能障礙〔21〕。GFAP、S100B、NSE均屬神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)蛋白，是反映ACI患者神經(jīng)損傷程度及預(yù)后的有效指標(biāo)，正常生理狀態(tài)下，其主要分布于神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、腦膠質(zhì)細(xì)胞中，循環(huán)血中含量甚微，ACI發(fā)病后可損傷神經(jīng)組織，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜正常功能產(chǎn)生影響，使此類蛋白釋放入腦脊液、外周血等，使血清含量急劇升高〔22～24〕。因此，改善腦血流是緩解神經(jīng)組織損傷，降低血清神經(jīng)損傷因子水平的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用茴拉西坦、血塞通可有效改善腦血流狀態(tài)，降低血清GFAP、S100B、NSE等神經(jīng)損傷因子水平。其原因可能為，三七總皂苷是血塞通主要成分，可在舒張梗死區(qū)域腦血管的同時(shí)拮抗血小板聚集，抑制血小板形成，增加纖維蛋白溶解率，進(jìn)而恢復(fù)腦血流狀態(tài)，增加局部腦組織血液供應(yīng)量，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供有利基礎(chǔ)；而茴拉西坦屬γ-氨酪酸的衍生物，具有激活、保護(hù)、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞等作用〔25〕，兩藥作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同增效作用，改善腦血流狀態(tài)，保護(hù)腦神經(jīng)，降低血清神經(jīng)損傷因子水平，進(jìn)而有效促進(jìn)神經(jīng)功能提升。

TLR4是小膠質(zhì)細(xì)胞的免疫執(zhí)行過程的關(guān)鍵信號(hào)之一，可介導(dǎo)機(jī)體炎性損傷，ACI發(fā)病后局部血液循環(huán)狀態(tài)較差，易影響腦組織供氧，使血管內(nèi)皮通透性改變，促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，加重體內(nèi)炎癥反應(yīng)〔26〕；此外，ACI患者機(jī)體中存在NF-κB通路活化反應(yīng)，該通路屬大腦組織多種信號(hào)聚焦點(diǎn)，可調(diào)節(jié)多種物質(zhì)轉(zhuǎn)錄過程，NF-κB水平增加可使腦組織中部分細(xì)胞出現(xiàn)異常性變化，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮，減少局部血流灌注，加重腦組織缺血缺氧程度〔27〕。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可顯著下調(diào)血清TLR4、NF-κB P65蛋白表達(dá)。聯(lián)合用藥可有效調(diào)控TLR4/NF-κB信號(hào)通路，通過恢復(fù)血管內(nèi)皮功能、改善局部缺血狀態(tài)、減輕炎癥損傷等途徑對(duì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮良好保護(hù)作用，進(jìn)而有效改善患者預(yù)后。另外，臨床基礎(chǔ)研究證實(shí)，ACI患者腦組織局部缺血、再灌注損傷除影響神經(jīng)功能外，還可參與動(dòng)脈粥樣硬化過程，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔28，29〕，但本研究未進(jìn)行該方向探究，可增加后續(xù)隨訪以全面分析患者預(yù)后。