頭針叢刺配合鏡像療法對(duì)老年急性腦梗死偏癱患者上肢肌張力及事件相關(guān)電位的干預(yù)作用

黎建明 陳偉榮 黨輝 李彩霞 吳晶梅

(儋州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571700)

偏癱為急性腦梗死最常見(jiàn)后遺癥之一，55%～75%的腦梗死偏癱患者存在不同程度上肢功能障礙〔1，2〕。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開(kāi)展，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、翻身、坐站、步行等系統(tǒng)性訓(xùn)練，可在一定程度上促進(jìn)患者功能恢復(fù)，但整體效果仍不盡理想〔3〕。中醫(yī)針灸廣泛應(yīng)用于腦梗死偏癱，其中頭針叢刺可于針刺作用下及本體刺激過(guò)程中促進(jìn)大腦功能修復(fù)，增加大腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，從而減輕偏癱肢體肌張力〔4，5〕。此外，鏡像療法為新興的康復(fù)治療方法，以往多用于截肢后患肢痛患者，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于腦卒中、手外傷等治療中，并取得一定效果〔6〕。目前，臨床上關(guān)于鏡像療法聯(lián)合針刺治療腦梗死偏癱已有一定應(yīng)用〔7〕。本研究首次聯(lián)合鏡像療法、頭針叢刺治療急性腦梗死偏癱，旨在探究其對(duì)患者上肢肌張力及事件相關(guān)電位的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月儋州市人民醫(yī)院94例老年急性腦梗死偏癱患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各47例。兩組年齡、主要照顧者、性別、偏癱側(cè)、體重及病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②單側(cè)肢體偏癱；③發(fā)病前無(wú)老年癡呆、顱腦創(chuàng)傷、肢體功能障礙等病史；④患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②傳染性疾病者；③惡性腫瘤者；④心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑤感染性疾病者；⑥嚴(yán)重皮膚病者；⑦腦出血者。

1.3方法 對(duì)照組：予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)部位為患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)及肩胛帶，以不引起患者疼痛為宜，循序漸進(jìn)方式逐漸增加活動(dòng)量；②翻身練習(xí)：指導(dǎo)患者用健側(cè)肢體進(jìn)行翻身，隨后協(xié)助患側(cè)翻身，囑咐患者想象患肢用力；③牽張練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)背伸練習(xí)；④坐站練習(xí)：協(xié)助患者平衡坐于床邊，隨后進(jìn)行坐站練習(xí)；⑤站立平衡、步行練習(xí)：首先協(xié)助患者進(jìn)行平衡站立，隨后讓患者獨(dú)自保持平衡站立，并協(xié)助患者進(jìn)行步行鍛煉。以上訓(xùn)練均應(yīng)在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)下進(jìn)行，5～7次/w，每次運(yùn)動(dòng)0.5～1.5 h。

研究組：于對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以頭針叢刺配合鏡像療法：①頭針叢刺：對(duì)患者頭部進(jìn)行于氏頭部腧穴七區(qū)劃分，取頂前區(qū)(前頂透囟會(huì)，其兩旁的通天透承光，正營(yíng)透目窗)、頂區(qū)〔百會(huì)透前頂，與左、右神聰，及再向外左、右各3.3 cm(1寸)向前透刺〕，取直徑0.4 mm毫針對(duì)上述穴區(qū)透刺，保持針體與皮膚呈15°，深度至帽狀腱膜下，進(jìn)針約40 mm，以200次/min進(jìn)行捻轉(zhuǎn)，每針捻轉(zhuǎn)1 min，隔30 min捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)2次后改為隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，進(jìn)針后開(kāi)始計(jì)時(shí)，6 h后出針，以上治療1次/d，持續(xù)治療6 d后休息1 d。②鏡像療法：保持室內(nèi)安靜、舒適，患者坐立，面前擺放一張小桌，桌子上放一面35 cm×35 cm鏡子，指導(dǎo)患者將患側(cè)上肢放于鏡子后面，健側(cè)上肢放置于鏡子前，健側(cè)上肢在康復(fù)治療師要求下完成各項(xiàng)動(dòng)作，并指導(dǎo)健側(cè)上肢進(jìn)行模仿，盡量保持一致，必要時(shí)由康復(fù)治療師進(jìn)行協(xié)助。訓(xùn)練部位包括指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，包括抓取、曲腕等動(dòng)作，訓(xùn)練過(guò)程中囑咐患者仔細(xì)觀看鏡子中健側(cè)上肢動(dòng)作，訓(xùn)練內(nèi)容由康復(fù)治療師進(jìn)行調(diào)整，由粗大動(dòng)作到復(fù)雜、精細(xì)動(dòng)作，1次/d，約30 min/次，持續(xù)訓(xùn)練6 d后休息1 d。兩組均持續(xù)治療6 w。

1.4觀察指標(biāo) ①治療后上肢肌張力采用改良Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估〔9〕：0級(jí)(計(jì)0分)：正常肌張力；Ⅰ級(jí)(計(jì)1分)：肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在上肢活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級(jí)(計(jì)2分)：肌張力輕度增加，在上肢活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在上肢活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ級(jí)(計(jì)3分)：肌張力較明顯地增加，通過(guò)上肢活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力明顯增加，但受累部分仍能輕易地被移動(dòng)；Ⅲ級(jí)(計(jì)4分)：肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)(計(jì)5分)：僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。②治療前、治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能〔10〕，包括運(yùn)動(dòng)功能、活動(dòng)范圍、上肢功能，分別采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)(FMA)法、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能、上肢功能，采用量角器測(cè)定患側(cè)手腕主動(dòng)活動(dòng)范圍(AROM)。③治療前、治療后事件相關(guān)電位，采用丹麥產(chǎn)Medtronic誘發(fā)電位/肌電圖儀進(jìn)行P300檢測(cè)，測(cè)定P300潛伏期及P300波幅。④治療前、治療后患側(cè)腦血流量，包括大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流量，采用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)。⑤治療前、治療后神經(jīng)功能、日常生活能力，分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔11〕、Barthel指數(shù)(BI)〔12〕評(píng)定，NIHSS分值0～42分，分值越低表示神經(jīng)功能越好；BI指數(shù)分值0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。⑥治療前、治療后1、3個(gè)月生活質(zhì)量，采用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)〔13〕評(píng)估，總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組上肢肌張力比較 治療后研究組上肢肌張力程度評(píng)分〔(0.81±0.25)分〕明顯低于對(duì)照組〔(1.27±0.31)分，t=7.919，P<0.001〕。

2.2兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前兩組FMA、AROM、FIM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA、AROM、FIM評(píng)分均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組上肢功能評(píng)分比較分,n=47)

2.3兩組事件相關(guān)電位比較 治療前兩組P300潛伏期及P300波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組P300潛伏期均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組，P300波幅均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組事件相關(guān)電位比較

2.4兩組患側(cè)腦血流量比較 治療前兩組患側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈血流速度均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患側(cè)腦血流量比較

2.5兩組NIHSS評(píng)分、BI比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組，BI指數(shù)均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6兩組生活質(zhì)量比較 治療前兩組SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組SF-36評(píng)分均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組NIHSS評(píng)分、BI比較分,n=47)

表6 兩組SF-36評(píng)分比較分,n=47)

3 討 論

急性腦梗死發(fā)生后，缺血病灶中心完全性缺血壞死腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性病變，生理功能受到嚴(yán)重影響，但梗死病灶周?chē)纬砂氚祹^(qū)短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)可逆性改變〔14，15〕。因此，早期開(kāi)展持續(xù)有效的康復(fù)治療及功能鍛煉，對(duì)改善腦梗死后偏癱患者預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)研究指出，良好的康復(fù)治療是促進(jìn)患者神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，早期康復(fù)訓(xùn)練可最大限度地促進(jìn)腦功能的恢復(fù)〔16〕。腦梗死偏癱的常規(guī)康復(fù)治療，可針對(duì)患者病情制定系統(tǒng)化、全面化訓(xùn)練處方，包括整體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、患肢局部功能鍛煉及精細(xì)化動(dòng)作練習(xí)。持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練可使感受器接受傳入性沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦皮層，刺激大腦皮層功能可塑性發(fā)展，啟用潛伏通路和突觸，從而形成對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸。在此基礎(chǔ)上，周?chē)窠?jīng)組織可通過(guò)軸突的側(cè)枝芽生，促使鄰近喪失神經(jīng)支配的組織再次獲得部分神經(jīng)支配，可在一定程度上改善患者神經(jīng)功能，同時(shí)能抑制肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)整體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)〔17〕。但單獨(dú)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練難以取得理想康復(fù)效果。中醫(yī)針刺在腦梗死治療方面具有悠久歷史，作為一種內(nèi)病外治的中醫(yī)特色療法，針刺具有調(diào)理機(jī)體氣血、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞等多層作用，亦得到臨床關(guān)注和重視〔18〕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，其病理主要為氣血犯腦，痰瘀互阻，氣機(jī)升降失調(diào)，需以益氣活血、祛瘀通絡(luò)、燥濕祛痰貫穿治療始終〔19〕。頭針叢刺穴位選取頭部百會(huì)、神聰、承光等，可調(diào)理氣機(jī)，疏通經(jīng)脈，達(dá)到補(bǔ)腎培源、益氣生血、活血通絡(luò)之功效，使腦髓得于充填。此外，鏡像療法越來(lái)越多的應(yīng)用于肢體功能康復(fù)治療中，作為一種鏡像視覺(jué)反饋療法，其操作要點(diǎn)在于讓患者觀看健側(cè)肢體的鏡像，想象患肢在運(yùn)動(dòng)功能正常情況下與健肢執(zhí)行同樣動(dòng)作〔20〕。研究指出，通過(guò)幻象提高患肢的存在意識(shí)，通過(guò)動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、模仿學(xué)習(xí)等諸多過(guò)程逐漸提高偏癱患肢運(yùn)動(dòng)功能〔21，22〕。

研究表明，肢體功能障礙主要是由于機(jī)體的神經(jīng)功能受到損傷，導(dǎo)致顱腦無(wú)法控制低級(jí)中樞調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而致使正常運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)及執(zhí)行能力被干擾〔23〕。相關(guān)動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)阿爾茨海默病大鼠頭部穴位進(jìn)行叢刺針?lè)?，能夠發(fā)揮上調(diào)乙酰膽堿、海馬膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶表達(dá)，下調(diào)乙酰膽堿酯酶表達(dá)的作用，從而促進(jìn)大鼠神經(jīng)功能修復(fù)〔24〕?，F(xiàn)代藥理、機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)，針刺頭穴部位能增加額、顳葉腦組織血流量及血流容積，不僅能抑制額顳葉及海馬錐體細(xì)胞變性壞死，且能刺激腦部毛細(xì)血管膠質(zhì)細(xì)胞、膠原纖維生長(zhǎng)，從而促進(jìn)可逆神經(jīng)元細(xì)胞復(fù)活，或刺激被抑制神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，增強(qiáng)腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性，改善腦組織代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)〔25，26〕。鏡像療法可將患肢肌肉進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)及使組織復(fù)位，同時(shí)能刺激腦側(cè)支循環(huán)的建立〔27〕。因此，鏡像療法與頭針叢刺的協(xié)同效應(yīng)能極大地發(fā)揮腦的“可塑性”，顯著增強(qiáng)治療效果。本研究結(jié)果還顯示，鏡像療法與頭針叢刺聯(lián)合治療能顯著改善患者神經(jīng)功能、日常生活能力及生活質(zhì)量，進(jìn)一步證實(shí)其具有較高有效性及可行性。

研究指出，事件相關(guān)電位與機(jī)體認(rèn)知活動(dòng)密切相關(guān)，且很少受主觀因素影響，被認(rèn)為是反映認(rèn)知功能的客觀電生理指標(biāo)〔28〕。P300是最具有價(jià)值的正相認(rèn)知電位，其潛伏期能反映大腦對(duì)外來(lái)信息認(rèn)知加工過(guò)程，波幅代表機(jī)體對(duì)信息的感知能力〔29，30〕。本研究結(jié)果充分表明頭針叢刺聯(lián)合鏡像療法在改善老年急性腦梗死偏癱患者事件相關(guān)電位及患側(cè)大腦動(dòng)脈血流量方面具有顯著效果，也是其主要治療機(jī)制之一，但其具體作用機(jī)制尚有待臨床深入探究。